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avec excoriations,la muqueuse pâlit et s'affaisse ; les ulcérations apparaissent souvent multiples, minimes et irrégulières. En cas de corps étranger, ce dernier s'aperçoit immédiatement et fait faire le diagnostic.

Dans certaines observations, la fosse nasale du côté malade est obstruée par un exsudat de nécrose, adhérent, d'aspect pseudomembraneux. On songe beaucoup plus vite à une rhinite pseudomembraneuse, diphtérique ou non, qu'à une lésion primaire. Là encore les applications de cocaïne rendront un réel service.S'il ne s'agit pas de chancre, les fausses membranes deviennent plus manifestes, occupant la plus grande partie des fosses nasales ; la muqueuse sous-jacente est ulcérée mais sans induration ni saillie. D'autre part il est rare que la rhinite pseudomembraneuse soit unilatérale ; on trouve des fausses membranes dans les deux cavités nasales et la plupart du temps sur le rhinopharynx et le pharynx. Dans les cas difficiles, la culture positive de la fausse membrane viendra trancher Île diagnostic en faveur dela diphtérie.

Chez notre deuxième malade, l'aspect clinique de l'affection était celui d’une sinusite fronto-ethmoïdale aiguë avec réaction de toute la muqueuse nasale. Le malade souffrait surtout autour de l’œil ; la cocaïne ne faisait rétracter que le cornet inférieur, sur lequel on voyait des traînées de pus liquide ; la muqueuse du méat moyen était tuméfiée et recouverte d'un liseré de pus ; enfin le sinus frontal du même côté était obscur à l'éclairage par transparence. On comprend combien le diagnostic peut

is être difficile dans de pareilles conditions pour ne pas dire impossible, avant l'apparition des accidents secondaires. Il est vrai qu'il s'agissait dans ce cas d'un chancre du cornet moyen et que la sinusite aiguë existait en même temps comme complication.

Dans les cas où le chancre est très antérieur sur° le septum nasal, et par suite en évidence, on est obligé d'éliminer les affections localisées de la cloison. Nous ne parlerions pas de l’épaississement simple de la cloison si plusieurs auteurs n'y avaient songé pendant longtemps. Il semble que l'application de cocaine-adrénaline aurait du immédiatement lever tous les doutes.

Avec le lupus végétant le diagnostic paraît également assez facile. Le lupus n'apparaît pas rapidement comme le chancre et les symptômes de réaction locale sont beaucoup moins accusés que pour ce dernier. La masse [upique est molle, à surface granuleuse avec une exulcération diffuse qni fait ressortir encore l'aspect tomenteux de la lésion. S'il existe une ulcération, elle est très irrégulière; elle ne repose pas sur une base indurée, rouge et tendue mais sur une tuméfaction plus molle ayant les caractères que nous venons de décrire. Souvent d’ailleurs l’autre côté de la cloison est atteint et présente l'aspect vermoulu du lupus non végétant. Enfin la tuberculose'lupique ne s'accompagne pas de ganglions.

Un chancre volumineux, un peu lobulé autour de l'ulcération peut en imposer pour un sarcome des fosses nasales, d'autant plus que dans

; — 46 — les deux cas, il existe des adénopathies volumineuses et très dures. Un clinicien très avisé comme Lermoyez a pu hésiter pendant longtemps et poser même une indication opératoire d'urgence avant l'apparition des accidents secondaires. Toutefois, le sarcome n’a pas une surface lisse, n'est pas aussi rouge et tendu. S'il est ulcéré, l’ulcération n'est ordinairement pas à son sommet, ne possède pas de bords francs et sa surface elle-même est bourgeonnante. Il saigne beaucoup plus facilement que le chancre, soit spontanément, soit quand on le touche au stylet même dans une portion non ulcérée. C’est avec les accidents syphilitiques tertiaires qu'on hésitera le plus souvent: même aspect de tuméfaction infiltrée et pleine, même ulcération surajoutée à bords relevés et durs. Le diagnostic visuel est impossible. Lorsque le squelette osseux est touché, quand on distingue un point nécrosé ou qu'on reconnaît au stylet une surfacé dénudée d’ostéite, 1e chancre” peut-être “éliminé 1Siln y anpas d'atteinte osseuse, les adénopathies peuvent seules trancher le différent ; les gommes ne s'accompagnent pas en effet d'adénite. Mais comme les infiltrations gommeuses sont très fréquentes et le chancre de la pituitaire assez rare, on ne peut s’empécher de penser beaucoup plus aux affections tertiaires qu'à une lésion primitive. Même si l'on est en présence de tous les symptômes caractéristiques du chancre, on devrait hésiter toujours à en porter le diagnostic ferme avant l'apparition des accidents secondaires.