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rescence scléro-kystique ; obstacle aux fonctions de la trompe, ces : adhérences produiront indirectement aux prochaines règles la rétention de l’ovule dans la trompe ou sa chute dans l’un des culs-de-sac péritonéaux avec des sorts divers selon les sujets : petites hématocèles, grandes collections sanguines s’il y a reflux du sang utérin.

Par leurs rétractions elles produiraient encore les déviations utérines, sans que le mécanisme en soit clairement établi d’ailleurs.

Ces adhérences, ces néo-membranes, pourront enfin, à la suite d’un tiraillement quelconque, d'une poussée congestive, causer des hémorrhagies légères, dites hématocèles ou même hématomes néo-membraneux (Bernutz), et l'acte hémorrhagique constituera une poussée aiguë douloureuse, mais non fébrile, qui durera trois ou quatre jours.

Dans les cas moyens la poussée aiguëe constituera la véritable pelvi-péritonite (Bouilly), l’abcès pelvien (Pozzi), qui s’enkystera et constituera une nouvelle cause de troubles pelviens; qui, enkysté, pourra voir se superposer à lui d’autres abcès enkystés constituant ainsi ces poches purulentes multiples souvent observées aux cours d'interventions chirurgicales. Dans ce cas la crise dure de 8-15 jours à un mois et plus, et se juge par le repos prolongé.

Telles sont les voies et moyens les plus fréquents de ces poussées aiguës quand elles ont pour cause le gonocoque, agent direct ou indirect des suppurations pelviennes. C’est là un résumé incomplet de la théorie d'infection par continuité de surface. Mais il existe une autre théorie, l'infection par les lymphatiques.

L'histoire de l'extension de l’inflammation d’origine utérine par cette voie ne se borne, ni à la fièvre puerpérale dont je parlais tout à l'heure, ni au phlegmon du ligament large. Il semble que l'ovaire puisse être ainsi lésé directement, ce qui expliquerait certains abcès de son parenchyme, dont l'origine superficielle a été contestée. N'ayant en aucune façon qualité pour prendre parti dans ce débat, je me bornerai à rappeler que cette suppuration du parenchyme peut être d'origine péritonéale : Les adhérences superficielles (1) ayant emprisonné des éléments septiques qui infecteront à l’occasion une vésicule de Graaf en voie d'évolution, produiront ainsi un abcès pro-

(1) Le gonocoque peut habiter les trompes sans altérer en apparence leur épithélium, ce qui permet d'expliquer l’existence de lésions péritonéales (néo-membranes) alors que la trompe paraît saine ou à repris son aspect normal.

OU

fond en apparence, mais en réalité séparé de la surface seulement par du tissu plus ou moins fibreux.

Devions-nous placer ici cette longue énumération ? nous l'avons cru parce que la multiplicité des formes, des moyens, des processus est en rapport avec la multiplicité des causes occasionnelles et des interprétations des poussées aiguës, en rapport surtout avec les différences énormes qu'on remarque dans le nombre total, la fréquence et l'importance de ses crises suivant les malades.

Telle femme, à dix années d'intervalle, en a eu deux; telle autre, dix ou vingt par an pendant plusieurs années: telle autre encore s’alite à chacune de ses époques menstruelles ; d’autres enfin portant un pyosalpinx ont pu, paraît-il, mener à bien une grossesse, et accoucher sans avoir éprouvé un moment de malaise.

En résumé, les poussées fébriles légères avec symptômes de péritonisme, ou de péritonite partielle, sont un effet des affections annexielles ; elles ne dénoncent pas directement l'existence de l'affection, mais bien d’une véritable complication qui est l'inflammation partielle, limitée, atténuée du péritoine, lésions inflammatoires cependant et pouvant suppurer.

Quand une poussée aiguë, même à la suite d’un accouchement (fièvre puerpérale légère) ou d’un avortement, semble être le début de l'affection, deux hypothèses devront être examinées : ou bien il s’agit d’une annexite jusque-là ignorée qui se révèle et pour laquelle l’accident actuel ne devra pas faire date (1).

Ou bien il s'agira d’un processus lymphangitique, et l’on assistera au développement d’un phlegmon de la gaine hypogastrique (Delbet), d’un phlegmon du ligament large, d'une ovarite, etc.

Malheureusement au lit de la malade rien dans les symptômes et la marche de ses crises n’a été relevé jusqu'ici qui permette de faire un diagnostic précoce, diagnostic qui peut être empêché d’ailleurs par l'impossibilité de rechercher les signes dus au toucher et au palper.

Outre la douleur quand la malade est éveillée, on doit essayer d’attendre une amélioration spontanée pour pratiquer l'exploration dans la crainte de provoquer une péritonite mortelle par rupture d’une

(1) DELBET. (Des suppurations pelviennes, p. 106), établit que sur 386 observations de salpingites, une seule fois on n’a pas trouvé de lésions péritonéales pour expliquer les poussées aiguës.

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cloison trop faible qui enkyste peut-être seule une collection purulente en activité. — Le chirurgien peut alors se trouver fort embarrassé. Le chloroforme, d’une utilité incontestable dans ces cas, ne fait pas que l'examen direct soit exempt de danger.

Mais là n’est pas la seule cause d’erreur : les poussées aiguës répétées et bénignes des salpingites peuvent être confondues avec les accidents fébriles irrégulièrement intermittents ou avec les poussées douloureuses de la métrite chronique (1) ; survenant à la fin des règles elles se confondent, jusqu’à ce que le repos permette le toucher, avec la paramétrite (Pozzi) (2) des déviations utérines, sans qu'il soit possible d'interpréter les faits pour peu qu'il existe des adhérences (3).

Rappellerai-je qu’un petit kyste de l'ovaire, un fibrome utérin, ete, peuvent présenter des accidents semblables avant de conclure qu’en dehors des renseignements fournis par les différents moyens d’exploration, il n'existe aucun signe rationnel permettant d'affirmer une lésion inflammatoire des annexes.

(1) Ces accidents (non la confusion) sont décrits par POZzI. Jraité de gynécologie, p. 189-190.

(2) Même réserve, p. 460-461.

(3) DELBET. (Traité de chirurgie, t. VIII, p. 511), dit qu’il n’a jamais vu ces adhérences à l’autopsie sans que les ânnexes fussent en même temps plus ou moins altérées.