PAST

kyste ovarien c’est qu'il est accompagné d’une lésion inflammatoire de la nature de laquelle dépendra le mode d'intervention.

Je citerai les combinaisons : Kyste de l'ovaire et pyosalpinx, et salpingite et tubo-ovarite (obs. 7, 12), et pelvi-péritonite, etc.

Dans ces cas, il s’agit de coïncidences. En effet, seules dès le début les tumeurs malignes de l’ovaire semblent provoquer la formation d’exsudats péritonéaux, qui ne jouent alors qu’un rôle accessoire, autant au point de vue de la symptomatologie que des indications thérapeutiques.

Les tumeurs malignes de l'ovaire ont été étudiées dans la thèse de Verquez (1888), et ne se rattachent que très peu à notre sujet; les indications opératoires ont été précisées récemment par M. le professeur Duret au congrès de Bruxelles (1892), qui établit un tableau symptomatique très net et définitivement caractéristique (Bulletin méd., 1892, n° 78).

Les kystes hydatiques de cette région peuvent simuler toutes les collections enkystées non inflammatoires de même siège. Leur étiologie n’a rien de particulier à la région ; le diagnostic ne sera fait le plus souvent qu’en présence du liquide caractéristique.

On peut dire d'eux qu’il faut simplement savoir qu'ils peuvent exister là comme ailleurs, et d’ailleurs coexister avec d’autres lésions quelconques.

2° Fisromes. — Les fibromes de l'utérus en général, et dès leurs débuts se compliquent de lésions secondaires (1) importantes à retenir; ce sont : les lésions de la muqueuse utérine, endo-métrite fongueuse (Campe) (2), hyperplasique (Wyder) (3); les lésions inflammatoires des trompes (Uter) (4); les lésions -des ovaires (Bulins) (5). -

Affections de la vie génitale de la femme, exclusivement, les fibromes se développent généralement lentement, et présentent deux

(1) UTER dit même, que la métrite fongueuse est la cause de la production des fibromes.

(2) Zeitschr. f. Geb. und Gyn., 1884, p. 851.

(3) Arc. f. Gyn., 1887, p. 38.

(4) Centr. f. Gyn., 1891, p. 689.

(5) Verhandl. des Gyn. Kongresses zu Bonn, 1891. Cités par DELBET, Zraité de chir.,t, VIII, p. 425.

no

symptômes importants : les métrorrhagies et le développement de l'utérus (grossesse fibreuse de Guyon). Mais ces deux signes manquent souvent dans la variété dite fibromes sous-péritonéaux, celle qui précisément, présente le diagnostic le plus difficile par sa situation, par les douleurs, les troubles des fonctions des organes voisins qu'elle détermine, les manifestations inflammatoires (pyo-salpinx, hémo-salpinx (Pozzi), exsudats péritonéaux avec toutes leurs conséquences) qui lui appartiendraient de préférence aux autres variétés. Ce diagnostic est d'autant plus difficile que la métrite qui accompagne les petites tumeurs, est souvent plus intense que celle qui est provoquée par les grosses (Cornil) (1).

Mais ce sont là des cas exceptionnels pour lesquels il y aura lieu de vérifier désormais et les dates et l'origine réelle des complications suppuratives ou simplement inflammatoires. Il n’est nullement établi que ce ne soit pas quelque infection surajoutée qui ait produit ces accidents, qui sont facilités peut-être par le fibrome préexistant. À moins que le fibrome ne soit parfois une lésion secondaire à l'infection.

3° TusercuLose DES ANNEXES. — C'est la forme la plus fréquente de la tuberculose génitale de la femme. Elle est fréquemment secondaire à une autre localisation de la maladie ; et l’on a pu discuter, sans d’ailleurs pouvoir conclure, sur le mode pathogénique; infection métastatique, infection primitive ou secondaire; autrement dit le bacille est-il venu par la voie sanguine, ou bien la malade a-t-elle infecté son canal génital au contact de ses doigts, de ses linges préalablement souillés.

Elle peut être primitive, dans des proportions qui varient suivant les auteurs de 3 0/0 (Schramm) (2) à 17 0/0 (Frerichs) (3), (Mosler) (4) en chiffres ronds. Ce fait a été contesté, mais M. Cornil a démontré

‘qu'on pouvait produire la tuberculose de l’utérus en introduisant des

détritus tuberculeux dans le vagin (5); ce qui établit que le sperme

- d’un individu atteint lui-même de tuberculose génitale peut infecter

une femme saine. Il n’est pas encore établi au contraire que le sperme

Cité par DELBET. Zr'aité de chirurg., p. 425. SCHRAMM. Zur Kenntniss der Eïleitertuberculose. Arc. jf. Gyn., 1882, p. 416.

ap ne

d’un homme atteint d'une autre tuberculose (pulmonaire par exemple) soit infectieux; et cette question ne saurait que très difficilement être éclairée, même par le fait le plus probant d’un phtisique (pour suivre l'exemple choisi) sans lésions génitales, contaminant l'utérus de sa femme, en raison de l'intervention possible et non vérifiable d’un agent de transport intermédiaire, linge de toilette, doigt,-etc.

La tuberculose génitale présente ceci de particulier qu’elle n'est pas ordinairement caractérisée par l'analyse microbiologique, c’est encore l’histologie qui fait foi pour la détermination de la nature des lésions (1). Cette disparition du microbe, qui fut l'agent primitif et principal de l'infection, est un caractère commun aux salpingites tuberculeuses et aux salpingites g'onorrhéiques. Ce n’est pas le seul rapprochement auquel prête la bactériologie de ces lésions : il semble en eflet établi d'autre part que le gonocoque et le bacille de Koch trouvent dans une grossesse intercurrente une circonstance favorable à leur développement, à leur prolifération active, et que leur présence simultanée soit également propice à l’un et à l’autre.

La lésion de la salpingite tuberculeuse la plus fréquente est le pyosalpinx. L'ovaire ne semble être atteint qu'après la trompe, ainsi que le péritoine pelvien. En dehors des lésions tuberculeuses proprement dites on peut trouver autour des annexites tuberculeuses toutes les lésions inflammatoires secondaires des autres annexites.

Le diagnostic exact ne peut être fait qu'après l’ablation, en dehors des cas rares de lésions tuberculeuses visibles de la vulve et du vagin. L'état général de la femme, la marche des grosses lésions tuberculeuses qu’elle porte d’ailleurs, régleront bien souvent seuls la conduite du chirurgien. Dans les cas rares où une salpingite tuberculeuse primitive serait soupçonnée, par exemple, après confrontation des deux sujets, cette probabilité pourrait être l'indication d’une intervention plus rapide et plus complète.

B. — Hématocèle. Grossesse ectopique.

La grossesse ectopique, en général, la forme tubaire en particulier, est un accident lié le plus souvent à quelque lésion antérieure de l'ovaire, de la trompe, du ligament large, du péritoine pelvien, qui

(1) Pozzr. Loc. cit., p. 835.

trouble mécaniquement l’évolution de l’ovule fécondé. Ce fait peut ne pas être constant, mais il est souvent facile à déduire de la lecture des observations détaillées. Je n'ai pas pu en établir la fréquence même en compulsant les observations rapportées par les auteurs les plus récents, et notamment les soixante-neuf observations réunies par mon collègue W. Binaud (thèse de Paris, 1892) ; trop souvent, on ne trouve aucun renseignement sur ce point, et je n'ai rapporté ici les observations 14, 17, 18, 19, qu'à titre d'exemples.

Il faut remarquer toutefois que les lésions de l'ovaire et de la trompe doivent être telles qu’elles permettent, dans l'ovaire l'achèvement de l’évolution des follicules de Graaf, dans la trompe la circulation des spermatozoaires. Les lésions du péritoine pelvien peuvent être des plus variables : brides, adhérences, abcès, hématocèle antérieure, peutêtre même cicatrices consécutives à l’ablation des annexes de l’autre côté. Un petit fibrome de l'utérus, un kyste de l'ovaire, peuvent être causes prochaines de la grossesse extra-utérine en modifiant les rapports des organes, en comprimant l’oviducte, etc.

L'hématocèle pelvienne est dans une proportion considérable mais encore indéterminée (1), le fait de la déchirure du kyste fœtal au cours de la grossesse ectopique. Ce serait là une raison suffisante de joindre l’étude de ces deux entités morbides en un seul chapitre dans le présent résumé, s’il n’était une autre raison : c’est que comme la grossesse ectopique, l’hématocèle suppose le plus souvent une lésion antérieure du péritoine pelvien (2). C'est donc à tort, qu’au point de vue opératoire, on se base sur l’unilatéralité de l’hématocèle. Il semblerait plus exact de prendre en considération la lésion initiale, simple ou double suivant son origine, ou suivant les cas.

Sur ce point il faudrait multiplier les citations outre mesure, mais je ne le peux pas faire. Je me bornerai donc à emprunter à mon collègue Binaud, les deux passages suivants (3) :

« Un premier fait des plus intéressants à noter, c’est la grande fréquence de l’unilatéralité (?) des lésions. Dans beaucoup d’observations, les annexes qui ne sont pas le siège du kyste fœtal ont l’apparence saine, ou du moins, les lésions qu'elles présentent sont beau-

(1) WILLIAM BINAUD. Loc. cit.

(2) DELBET. Suppur. pelv.

(3) La thèse de M. BINAUD, Hématocèles pelviennes, date de quelques mois, et représente par conséquent l’état de la question.

nn

coup moins avancées ; dans certains cas le ligament large du côté sain contraste par son peu de vascularité avec celui du côté opposé. » Si les faits sont bien ‘ceux que résument ici Binaud, la conclusion

générale ne semble pas être l'unilatéralité des lésions. Quelques lignes.

plus loin le même auteur dit ceci :

« Ilest intéressant de signaler ici la possibilité d’une grossesse tubaire récidivante. A la séance du 10 mai 1878 de la Société obstétrique et gynécologique de Berlin, Veit a présenté une trompe gravide provenant d’une malade à qui il avait fait une ablation d'annexes pour la même cause, et à ce propos, il fit remarquer que sur 12 cas de grossesse extra-utérine tubaire il avait observé trois fois la récidive du côté opposé. »

L'état de vascularité du ligament large ne peut avoir d'autre portée que celle-ci : au cours d’une grossesse tubaire, les vaisseaux maternels afférents au placenta subissent un développement énorme, comme les vaisseaux afférents au placenta d'une grossesse normale. Le contraste entre l’état des deux côtés devrait même faire hésiter dans l'appréciation de l’état du côté qui paraît sain, au moment de l'examen de visu. Le terme de comparaison est faussé, et doit être tenu comme suspect; les lésions dues au développement du fœtus et de ses annexes sont, on le comprend facilement, tellement prépondérantes qu’elles masquent tout. Comment interpréter d’ailleurs ces récidives de grossesses tubaires : la cicatrice de la première intervention qui, par des tiraillements, changerait les rapports des annexes laissées en place, doit être une cause exceptionnelle, puisqu'il n’y a pas proportion entre les grossesses tubaires après intervention pour première grossesse tubaire, et les grossesses tubaires, après ablation unilatérale des annexes pour une cause quelconque.

N'est-ce pas plutôt à l'explication suivante qu'il faut avoir recours. Généralement les lésions des annexes qui préparent une grossesse tubaire sont bilatérales, et s’il paraît en être autrement c’est que la condition même de ces grossesses est la persistance de la perméabilité de l'oviducte ; c'est-à-dire qu'il ne peut être question que de lésions légères, des lésions graves entraînant l'infécondité, la stérilité, caractère habituel des salpingites (1).

(1) I1 faut entendre ici stérilité après la constitution des lésions, Une femme peut avoir eu, avant la constitution de son annexite, plusieurs enfants et ne doit pas moins être considérée comme devenue stérile. *

QE

Cette prise en considération des lésions antérieures est encore imposée quand on passe de la grossesse tubaire à l'hématocèle.

Les expériences de Vulpian et Laborde reprises par Poncet (1) ont établi en effet que le sang épanché dans le péritoine sain était rapidement résorbé, et le fait a été vérifié au cours de nombreuses laparotomies.

J’ajouterai qu'il semble résulter de la lecture des observations précitées que les hématocèles proprement dites sont souvent enkystées par des pseudo-membranes préexistantes, qui évitent dans quelques cas que l’hématocèle ne devienne une hémorrhagie interne.

L'observation n° 17, empruntée à W. Binaud, est un bel exemple de ce fait. Il y a d'abord hématocèle puis hémorrhagie, quand l’hématocèle est rompue par le développement de la grossesse ectopique.

Quand il n’y a pas enkystement, ce n’est que par suite de la communauté de mécanisme qu'on peut donner au mot hématocèle cette signification trop compréhensive adoptée par Baunes, hématocèle cataclysmique pour hémorrhagie péritonéale.

Il est vrai que le même processus inflammatoire qui pourra dans d’autres circonstance amener la suppuration de la collection sanguine, peut produire (inflammation atténuée) l’enkystement du sang épanché, dans une poche limitée en haut par les anses intestinales et l'épiploon agglutinés et même par la paroi abdominale. La poche qui peut contenir alors plusieurs litres de sang ne mérite le nom d’hématocèle que de seconde main; mais tous les degrés existent de l’hématocèle pelvienne proprement dite, à l'hémorrhagie foudroyante qui fait croire à un empoisonnement et provoque ces recherches médicolégales auxquelles nous devons de précieuses connaissances en la matière.

Cette notion de l’enkystement mériterait donc au point de vue de la pathogénie une double étude, enkystement préexistant, enkystement secondaire ; étude qui, tout autant que la seule notion enkystement en général, peut avoir des conséquences importantes au point de vue dn choix de l'intervention. À priori je crois qu'on ne peut conclure avec W. Binaud (2) que « c’est la mort précipitée de la femme qui

(1) Thèse d’agrégation, 1878.

(2) Loc. cit., p.12. — Pages 16-19, etc., mon collègue revient avec beaucoup de soins

sur cette question primordiale de l’enkystement, sans faire ressortir ce qu'il pense de l’état autérieur des annexes, quoiqu'il en dise un mot pages 24 et 26.

est cause de l’absence d'enkystement » sans faire cette réserve qu'il ést question d'un enkystement secondaire. Car, sauf à faire la part de l'importance des vaisseaux lésés, et de la partie du placenta décollée lors de la déchirure, on pourrait dire souvent que c’est l'absence seule d'enkystement qui a permis l'hémorrhagie mortelle.

Il existe une variété intéressante d'hématocèle dite extra-périlonéale qu'on pourrait peut-être appeler hématome du ligament large. Onen voit un exemple dans l’obs. 16 où Paccident est dû à la rupture de la trompe (grossesse tubaire) dans le méso-salpinx. La cavité ainsi formée n’a pas pu résister longtemps, et une seconde déchirure dans le Douglas a donné lieu à une hématocèle proprement dite. Des travaux de Huguier, Poncet, Tripier, il résulte que cethématome peut avoir pour origine la rupture d’une veine du plexus utéro-ovarien dans le cas de varicocèle, et qu’alors l'accident siège de préférence du côté gauche.

L'hypothèse de Bernutz, hématome intra-néoligamenteux, dans Les cas de pachy-pelvi-péritonite hémorrhagique (Virchow) est avec la notion du reflux (Bernutz, À. Guérin) ou de l'écoulement rétrograde (1) du sang cataménial, tout ce qui subsiste des nombreuses théories émises pour expliquer la formation des hématocèles. Telle est au moins, au dire de W. Binaud l'opinion professée par M. le professeur Duplay.

Il est un point de cette pathogénie habituelle des hématocèles qui doit nous arrêter encore, point pour lequel nous empruntons à M. Delbet (2) l'exposé qui va suivre.

L'auteur parle, il est vrai, du mode de rupture de la trompe en ce qui est des hydro, hémato et pyo-salpinx ; mais par une extension, que je crois avec Binaud (3) très justifiée, ses réflexions s'appliquent très exactement à la trompe gravide :

« (A propos de la rupture expérimentale). »

Cette rupture se produit assez aisément lorsqu'on injecte un liquide chaud, gélatine ou suif, qui altère la paroi ; tandis qu’il faut un effort considérable "rs. ET

. . . . . . . . . . . + . ete rt VE 'e)

(1) Une récente communication de M. TURGIS, à la Société de chirurgie semble établir la réalité de l’hémorrhagie de la muqueuse tubaire au moment des règles. Bull, méd., 1893, n° 18.

(2) DELBET. Suppur. pelv., p. 72 et suiv.

(3) Thèse, p. 38.