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La métrite des vierges, la vulvite des petites filles sont-elles d’origine blennorrhagique. La chose a été admise pendant quelques années, puis contestée de nouveau récemment, en raison de la difficulté de distinguer morphologiquement le gonococcus gonorrheæ, d’autres diplocoques inoffensifs. Cependant je ne vois pas très bien comment on peut contester le résultat de l'expérience de de Amicis, inoculant dans un urèthre sain du pus recueilli sur la vulve d’une petite fille vierge, et obtenant une uréthrite à diplocoques. Pourquoi M. Forque (1) conclut-il de ce fait à l'existence de l’uréthrite non blennorrhagique ? S'il n’y avait que cette preuve ne devrait-on pas au contraire conclure qu’il n’y a pas d’uréthrite non blennorrhagique ?

Cette question de la nature de l'écoulement vulvo-vaginal contagieux (2) des petites filles, dont la bactériolog'ie devait fournir la solution, est loin d'êtretranchée. Moins que jamais, peut-on dire, il ne sera permis de conclure dans un rapport médico-légal à la réalité du viol ; le fait même de la coïncidence d'une gonorrhée chez l'accusé, et d'une ‘ vulvite gonorrhéique chez la soi-disant victime, est désormais aussi suspect que la sincérité de ses déclarations. Combien d'objets en effet peuvent servir d'agents de transport au microbe de Neisser, surtout dans les familles pauvres dont plusieurs membres partagent le même lit, ou seulement l’occupent tour à tour au moindre prétexte, sans qu'on ait pu changer le linge. Les éponges, les linges de toilette communs, l’eau d’un bain (?), les doigts enfin, ne peuvent-ils servir à cette contagion indirecte ? Quant aux sources, ne sait-on pas combien elles sont fréquentes, comme le fait observer Delbet? Veut-on faire seulement le compte des cas d'ophtalmie des nouveau-nés? Cela ne donnerait d’ailleurs que tout au plus la moitié des foyers réels d'infection, puisque il faut supposer pour chaque utérus infecté, un urèthre infecteur.

ÉVOLUTION DE LA BLENNORRHAGIE CHEZ LA FEMME. — J'ai éliminé, et pour cause, la blennorrhagie aiguë provenant de l’inoculation d’une blennorrhagie aiguë. Mais dans l'étude du processus chronique, il me faudra employer le terme période d’acuité, ce qui pourrait prêter à

confusion. Qu'on veuille donc bien entendre qu'il s'agira d'une acuilé

(1) Traité de chirurgie, t. VII, p. 873-874.

(2) OLLIVIER. Études d'hygiène, 3° vol.

relative, ce qui n'a pas de rapport avec l'infection aiguë dont il est question plus haut.

Que se passe-t-il au moment de l’inoculation? C'est assez difficile à déterminer, Si l'on interroge les filles publiques, il est le plus souvent impossible de trouver quoi que ce soit, ou s’il y a quelque chose, c'est une fausse couche qui masque le début réel. Si l’on interroge une jeune femme victime d'une gonorrhée maritale, comme le début de l'infection coïncide avec d'autres débuts, il est impossible de démêler ce qui appartient à ceci de ce qui appartient à cela. Quand enfin c'est une vierge qui a été contaminée, la date réelle de l'apport des germes sera encore plus douteuse, si ce n’est possible.

Il est cependant un certain nombre de phénomènes rationnels qu'on pourra rechercher avec fruit, par exemple :

La sensation de chaleur ou de cuisson pendant la miction, la leucorrhée, les pertes jaunes ou verdâtres tachant et empesant le linge, qui feront date en ce sens qu'elles appartiennent au début.

Ces écoulements faciles à reconnaître de visu, sont plus difliciles à caractériser dans les commémoratifs : Les qualités, couleur, odeur, épaisseur, ont pu passer inaperçues pour des femmes malpropres, ou être dissimulées par des lavages répétés chez les autres.

Il existe d’ailleurs des leucorrhées de tant de sortes que la confusion est facile.

Il faudra toutefois se méfier de la leucorrhée de la grossesse, qui.

peut n'avoir été que le symptôme d’un réveil de la virulence (Bumm).

L'existence d'une bartholinite, prouvera simplement que l'infection existait à cette époque, mais ne fera pas date. La glande de Bartholin est souvent prise secondairement.

Il en est de même de la vulvite, et du prurigo vulvaire et intercrural qui sont des manifestations d’un état de chose en cours, ou d'une exacerbation.

Une fois constituée, la blennorrhagie de la femme se réduit en somme à une endométrite légère, souvent localisée au col.

Que devient spontanément cette affection? Finit-elle par guérir complètement comme le veut M. Doléris (1), ou bien le goncocoque paralysé, endormi, reste-t-il 1à éternellement attendant l'intervention d'une cause occasionnelle pour reprendre toute son activité, et pour

(1) Société de biologie, décembre 1888.

infecter de nouvelles régions ? Les faits de guérison définitive publiés par M. Doléris, faits dans lesquels la guérison est due à une intervention énergique, dilatation et curettage, prouvent seulement la puissance réelle de cette intervention. On ne peut done pas dire que la

blennorrhagie de la femme est une affection incurable avec Nôggerath; il n'y a d’ailleurs a priori aucune raison à cette incurabilité puisque M. Guyon, par les instillations de nitrate d'argent, a débarrassé les modernes-spécialistes du cauchemar de Ricord — « guérir une gonorrhée rebelle ».

Mais combien de faits viennent établir la singulière persistance du contage, dans les cas de guérison apparente (voir plus haut Sreix- SCHNEIDER, P. 53).

Je vais énumérer les circonstances connues, de par la clinique, dans

lesquelles on voit le principe virulent reprendre toute son activité.

Mais je dois dire ici, tout en les présentant à l'exemple des auteurs, comme causes colonel de la salpingite, que ce n’est pas toujours cette affection qu'elles produisent. Fort heureusement dans la majorité des cas, leur action se limitera à une poussée aiguë de mé- -trite; dans d’autres cas au contrairé, elle s’étendra au-delà de la sal- pingite, comme nous le verrons en étudiant l’étiologie de la pelvipéritonite, comme nous l'avons vu au sujet de l'hématocèle.

CAUSES OGCASIONNELLES DB LA SALPINGITE. — Pour n’y plus revenir disons immédiatement que la salpingite peut s’observer à tous les âges, mais que c’est à proprement parler une affection de la vie génitale de la femme, de 20 à 35 ans, avec une prédominance notable entre 20 et 25 ans, selon M. Bouilly. Ce sera tout quand ôn aura ajouté qu’on l’observe chez les vierges, chez les enfants, comme après la ménopause.

Il est une cause occasionnelle rare de salpingite que je veux citer tout d'abord : quelques (1) interventions chirurgicales ont été suivies de l'apparition de phénomènes graves, salpingite, péri-salpingite, pelvi-péritonite et péritonite généralisée. De ces faits les uns se rapportent à de véritables inoculations par un instrument malpropre qui a lésé l'intégrité de la muqueuse: &’est l'histoire de la proscrip-

(1) Comme on voit plus loin, DELBET cite 6 cas publiés, et ajoute : « Combien n’ont pas été publiés ».

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Dior :

tion de l'hystéromètre avant l'ère pastorienne. D'autres faits sont encore des inoculations, mais des réinoculations sur la muqueuse üutérine dénudée d'agents septiques qui existaient antérieurement dans les voies génitales de la malade. Une autre série enfin semble trouver sou explication dans la production d'une poussée congestive du côté des organes génitaux ; cette poussée congestive post-chirurgicale ne diffère en rien dans ses effets des autres congestions qui, comme on le verra tout à Fheure, provoque simplement la reviviscence des germes pathogènes. Je relèverai seulement les points suivants :

1° 1 n’est nullernent établi que la trompe était saine RU l'intervention dans la plupart des cas ;

2° [ls’agit, en effet, bien plutôt de pelvi-péritonites, où même de péritonites généralisées, que de salpingites :

3°. [1 peut être question ici aussi bien de l'infection à mode puerpéral que de l'infection gonococeique ; le mode puerpéral-était le plus fréquent à l'époque où le chirurgien apportait facilement dans l'uté-

rus le contage commun à toutes les plaies ; il sera désormais le moins

fréquent, le chirurgien moderne s'il peut se laisser tromper par l'apparence saine d'un organe en réalité infecté, ne peut plus apporter un virus extérieur. Un pessaire laissé en place trop longtemps sans soins de propreté peut favoriser toutes les infections génitales, mais

ilne peut évidemment les créer.

Monprofit (1) fait jouer un rôle dans la genèse des salpingites aux malformations de l'utérus de nature à s'opposer à ce qu'il appelle fort justement le drainage naturel de l'utérus. L'explication semble pouvoir s'étendre sans contestations aux fibro-myômes qui obstruentla cavité; mais 1l faut remarquer que la question ne saurait être tranchée aussi facilement quant à l'action des déviations utérines acquises. Comme le fait, avec raison, observer M. Delbet, ilest difficile de partager ce qui appartient à la déviation cause de la salpingite, de ce qui appartient aux exsudats péri-salpingiens, aux adhérences, cause de la déviation. J'ajouterai cependant qu'il y a sans doute lieu de compter: avec les poussées congestives qui accompagnent la dysménorrhée due à ces affections. EX

CONGESTIONS ACTIVES OÙ PAssivEs. — Îl à été signalé plus haut

(1) MonprortT, Thèse de Paris, 1888, p. 43.

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deux causes exceptionnelles de poussées congestives du côté de l’ad-

pareil génital. Mais ce n’est pas seulement quand elle se produit par poussées que la congestion des organes pelviens est suivie d’un rappel

d'activité des agents infectieux. M. Pozzi (1) après Bumm met en

cause toutes les maladies générales ou locales, qui se compliquent de troubles cireulatoires généraux (maladies du cœur, des poumons. du rein) où localisés à l'abdomen (maladies du foie, de l'intestin, du péritoine, compressions vasculaires, el).

La fatigue, et la misère, qui rend ses victimes plus aptes à la fatigue, même quand elles n’agissent pas localement, semblent être une cause occasionnelle fréquente de congestions pelviennes. Il est trois exercices spéciaux qu'on a ineriminé non sans raison : étendre avec le pied la cire sur les parquets, faire usage des machines à coudre

mues avec le pied, monter à cheval. L'effet physiologique est bien ici

une congestion pelvienne active, et non une sorte de masturbation; l'excitation sexuelle est pourtant réelle, mais elle n’est qu'un effet de la congestion. Normalement cette congestion peut aller jusqu'à provoquer une véritable leucorrhée, non virulente tant que l'utérus n’a pas été infecté.

Les voyages en chemin de fer produisent-ils à eux seuls le même effet? Si l'on veut bien mettre de côté leur action aggravante sur l'élément douleur, la réponse sera douteuse. On a cependant incriminé . longuement le voyage de noce; mais ici les conditions actives sont variées ; sans compter les cas où il marque l'heure de l'infection, il faut ajouter à l'effet possible de la trépidation, celui des excès génitaux normaux en pareil cas. L'abus des plaisirs sexuels paraït en effet non seulement tenir une large part dans la genèse de l'infection

. blennorrhagique, mais encore paraît influer singulièrement sur sa marche.

Mais si l’on peut dire de cet abus qu'il peut ajouter une salpingite

à une métrite, il vient plus souvent compliquer d’une pelvi-péritonite

une salpingite préexistante.

Les perversions sexuelles n'agissent qu'en raison de l’abus qui les accompagne. CF

S'il est intéressant de rechercher la part qui revient à ces conges-

tions pathologiques, anormales, dans l’évolution de la blennorrhagie

(1) Pozzt. p. 900.

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de la femme, combien il faut songer aux congestions régulières dont

son appareil génital est le siège.

Le molimen cataménial a été l’occasion des aggravations succes-

|, sives dans la majorité des cas. Les modes de cette action sont des

plus variés :

Je citerai tout d’abord la ménopause. Si l’on tient compte d’une part de ce que la ménopause devrait être un phénomène physiologique, et d'autre part des responsabilités pathologiques qu'ont fait endosser à cette crise vitale les médecins de tous les lieux et de tous les temps, on ne peut éviter de se demander combien doivent être fréquentes les perturbations génitales.

Cependant en ce qui concerne le fait spécial de la création de la salpingite, ou de la pelvi-péritonite, je dois remarquer que la ménopause est rarement incriminée. Souvent, elle marque la véritable guérison spontanée des affections péri-utérines.

Les documents sont plus nombreux qui permettent de mettre en avant la congestion qui accompagne l'apparition des premières menstrues.

Les règles normales sont sans doute l’occasion de la multiplication active des germes pathogènes qui peuvent occuper les muqueuses cervicales et utérines; cependant, tant qu’elles restent normales, la clinique ne permet guère de les incriminer, tant que les trompes et le péritoine pelvien sont sains. Il en est tout autrement dès qu'il y a de la dysménorrhée quelle qu’en soit la cause : métrite, vices de conformation et déviations de l'utérus, fibro-myôme, cancer, etc. Il est bien entendu qu’il s’agit ici de la dysménorrhée proprement dite, caractérisée physiquement par la difficulté de l'écoulement du sang et fonctionnellement par les coliques utérines, et non des crises douloureuses péri ou para-métritiques dans lesquelles il est difficile de faire la part des lésions douloureuses établies et des lésions nouvelles.

Un excès de fatigue, le coït répété et l’action prolongée du froid pendant l’époque menstruelle sont souvent accusés, et avec raison, chaque fois que la vérification est permise, d'être les occasions de l'extension de la blennorrhagie de l'utérus aux pure des trompes au péritoine pelvien.

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La fausse couche liée à une maladie antérieure de l'utérus mérite

qu'on s'y arrête plus longuement. S'il semble qu'elle puisse être la cause prochaine d'accidents inflammatoires seulement dans les deux cas d'infection préalable de la région, et d'infection secondaire par des soins maladroits consécutifs (exploration, injection, etc.), l'interprétation des circonstances a une importance considérable.

Jecroisqu'unegrande partie des fausses-couches classées comme cause «des annexiles sont en réalité l'effet de blennorrhagies antérieures.La fausse-couche restera probablement la circonstance aggravante, l'occasion des accidents aigus et de l'extension de la lésion ; mais si son rôle actif semble parfaitement démontré en ce qui est de la pelvi-péritonite secondaire à une tubo-ovarite, de la salpingite consécutive à l'endométrite, ce n'est qu'avec cette restriction « l'utérus était déjà infecté, la blennorrhagie préexistait ».

Les enquêtes sur la responsabilité du suintementuréthral des maris dont j ai parlé plus haut ont porté sur des cas de ce genre.

Sans doute le nombre des faits est petit, sans doute j'ai instinctivement choisi les cas ou quelque autre probabilité existait enfaveur de la gonorrhée maritale, mais je ne peux m'empêcher de dire que lors de fausses couches données par les malades comme cause de leur salpingite , toujours, quand la vérification était possible, la goutte militaire du mari établissait à la fois l'existence de l'endométrite gonorrhéique de la femme et son antériorité aux soi-disant accidents puerpéraux (voir plus loin l'examen des statistiques).

L'accouchement est-il ou non une des causes de la salpingite ? Non ! Si l'on entend cause d’une infection commune localisée à l'oviducte ! Mais il est probable qu'on observe pendant la période puerpérale (1) en dehors de l'infection commune, deux ordres d'accidents spéciaux.

1° Pelvi-péritonites (jusqu'à la péritonite généralisée) consécutives

à une annexite antérieure quelconque ; ces accidents suivent de près

la délivrance, et ont mérité le nom de pseudo-fièvres puerpérales. Ils sont liés aux mécaniques phénomènes de la parturition.

2° Généralisation de l'endométrite et apparition de la salpingite blennorrhagique ; autre forme defièvre pseudo-puerpérale, mais forme

(1) Je crois devoir insister sur cette distinction désormais nécessaire : puerpéral

indiquant seulement la date, et non la nature de l'infection.

tardive parce que le gonocoque ne proliférant activement que sur les < épithéliums, les accidents seront postérieurs à la restauration de la

muqueuse déciduale. Outre la vérification par les histologistes de ce fait que le gonocoque n'habite que les épithéliums, la précocité des mêmes accidents blennorrhagiques après une fausse couche qui laisse intacte la Tieure partie de la muqueuse utérine, constitue une véri- ‘table preuve à l'appui de cette notion.

Comment procède par contre l'infection commune ? Dans la généralitédes cas par süite de l'absence de soins antiseptiques le plus souvent. quelquefois par suite de soins maladroits, la plaie utérine est infectée comme peut l'être une plaie quelconque ; plus facilement en raison de sa forme, de ses anfractuosités, de la présence du sang et des caillots. Cette plaie infectée suppurera (métrite), et, comme une plaie quelconque deviendra l origine d'une lymphangite (para-

métrite), d'une pyohémie, d'une septicémie." Mais .quelle qu'en soit

la marche, cette infection s’accompagne- toujours de phénomènes ee généraux relentissants : un ou plusieurs g grands frissons, température ‘ élevée, etc. Et les accidents sont d'autant plus intenses qu'ils sont plus précoces, que la plaie est plus vive.

Je doi ‘cependant. faire deux réserves : la déchirure d’un-abcès de

Fe isolé sera suivie des mêmes accidents de péritonite que la dé-

chirure d'un pyo-salpinx; la métrite de l'infection puerpérale commune peut dans quelques cas déverser du pus par les trompes béantes dans le péritoine. Mais ces faits sont rares.

J'ai résumé dans le tableau ci-contre les relations de l'état puerpéral avec les salpingites, j'entends bien entendu puerpéral dans le sens restreint que j'ai indiqué plus haut, c est une date et rien de . plus. Je dis donc infection commune par opposition à infection gonococcique. Je ne sais pas si avec ce sens restreint il existe des faits -controlés par la bactériologie d'infection mixte, c'est-à-dire à la fois commune et gonococcique. L'infection mixte mériterait toujours l'épithète de puerpérale, mais avec un sens différent de celui qui lui est donné dans les traités, et notamment je ne peux pas dire: infection. mixte ou puerpéro-blennorrhagique, ce serait associer deux mots quine vont pas ensemble, l'un indiquant la date, l'autre la nature. scie rappelle ici que tout ce travail est un essai, et que le tableau sui-

vant, lui aussi. est un essai.

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Les observations citées sont empruntées pour la plupart à M. Delbet. Les éléments du tableau au même auteur et à M. Terrillon.

Je devrais présenter ici une statistique. Je me bornerai à rappeler que, d'après M. Delbet, sur 100 femmes atteintes de salpingite, il yen a eu 30 stériles contre 60 fécondes au moment de l'observation (dont 30 ont eu une ou plusieurs grossesses menées à terme, et 30 une seule terminée ou non par une fausse couche). Je donnerai plus loin les raisons qui m'ont paru justifier et cette non prise en considération, etun essai de plan pour les observations futures permettant des statistiques valables.

J'ai placé au chapitre diagnostic les éléments qui me semblent permettre de reconnaître cliniquement l'existence antérieure de la blennorrhagie, dont la fréquence est extrême pour quiconque essaye de la rechercher. — Pour conclure je crois pouvoir dire qu’elle m'a paru être à la salpingite, ce que l'infection commune de la période puerpérale est aux différentes formes de la paramétrite. — La grossesse et l'accouchement ultérieurs réveilleront le mal endormi, déchireront un abcès enkysté quelle qu'en soit l’origine ; mais il est bien évident qu'à l'heure actuelle tandis que nous sommes armés pour combattre l’infection commune, nous sommes beaucoup moins puissants contre l'infection blennorrhagique, ainsi que le démontrent les ophtalmies des nouveau-nés qui survivent à la disparition de la vieille fièvre puer-

pérale.

TusercuLose. — Il est d’autres causes déterminantes des salpingites, cependant. L'une des plus intéressantes est la tuberculose :

En collationnant les renseignements fournis par les auteurs pour la bactériologie des salpingites, nous avons vu la remarquable similitude de marche du bacille de Koch, et du diplocoque de Neisser. La clinique avait noté ce fait depuis longtemps chez l'homme : de l’assertion de Ricord (1) « quand il y a des tubercules quelque part dans « l'appareil génito-urinaire de l'homme, il y en a généralement dans « l'épididyme », on peut rapprocher ce que disent à l'unanimité les maîtres de la gynécologie actuelle, « la tuberculose de la trompe accompagne presque toujours et semble précéder souvent les autres tuberculoses génitales de la femme ». Quand nous aurons rapproché

(1) Dans laquelle j’intercale le mot « généralement ». C. a

DENGE EE

de la pelvi-péritonite tuberculeuse de la femme, la vaginalite tuberculeuse de l’homme, nous pourrons sans trop de hardiesse comparer la marche de la blennorrhagie dans l'un et l’autre sexe, à la marche du tubercule.

Enfin si la vaginalite développée autour de l’épididymite blennorrhagique laisse peut-être des traces moins graves, des adhérences moins complètes que la pelvi-péritonite péri-salpingienne (et encore est-ce douteux puisque nous ne connaissons que les cas graves), il est permis de conclure avec M. Richet (1) que probablement dans nombre de cas la blennorrhagie est la raison de la localisation génitourinaire de la tuberculose chez un sujet en puissance de bacille. Je n’ai d’ailleurs trouvé aucun fait bien net en faveur de ce dire.

Dans le précédent parallèle entre les sexes il y a un défaut, l’épididymite B. ne suppure pas, tandis que la salpingite B. suppure souvent. C'est là le véritable argument en faveur des infections mixtes, et il paraît devoir être pris en grande considération.

SyrxiLis. — Le rôle de la syphilis dans la genèse des salpingites est entièrement à déterminer, et je la rapprocherai volontiers de l’action des maladies générales : il semble que les unes et les autres déterminent d'abord un processus ovarien.

AFFECTIONS CHRONIQUES DE L'UTÉRUS. — Quand une affection chronique de l'utérus coexiste avec une salpingite, on devra, je crois, rechercher tout d’abord s’il n’y a pas d'autre cause d'infection, infection commune traumatique ou puerpérale, infection blennorrhagique, etc. (observ. 7, 11, 12).

Les observations 3 et 4 établissent par exemple qu'un kyste de l'ovaire peut coexister avec une endométrite blennorrhagique sans que les trompes soient lésées ; d’autres faits, que la salpingite qui accom- -pagne un petit fibrome est vraisemblablement le fait de la blennorrhagie; le fibrome a-t-il facilité l'extension, cela est possible mais non démontré. Du cancer je ne sais rien, n’ayant connaissance d'aucun fait où l'existence d’une autre cause d'infection soit nettement niée ou affirmée.

(1) Cité par Forgues (Traité de chirurgie, t. VII, p. 895). Quand il Per de Jaction causale de la blennorrhagie sur la tuberculose urinaire de l'homme,