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conjonctif sous forme de véritables membranes, nouvelles il est vrai, mais non pas fausses ; on conçoit aussi que deux parties ainsi dénudées adhèrent facilement entre elles si elles restent en contact quelque temps.

S1 d'une part il est vraisemblable qu'au niveau du Douglas le péritoine enflammé procède comme en tout autre point de sa surface, et laisse suinter une sérosité quelconque ; si d'autre part tandis qu'il n'est pas anatomiquement admissible que la sérosité d'une ascite quelconque vienne se collecter de préférence entre l'utérus et le rectum, il est au contraire certain que la sérosité née en ce point s'y collecte de préférence et en raison de sa faible abondance sépare eu bas les surfaces qu'elle ne sépare pas en haut.

Ne semble-t-il pas que ces notions expliquent suffisamment le siège des adhérences au niveau du bord supérieur de l'utérus plutôt que sur sa face postérieure et, l'épiploon et l'intestin intervenant ou non, la transformation du cul-de-sac rétro-utérin en cavité close.

Je n’ai émis cette hypothèse (4) qu'en raison des explications don- - nées par les auteurs, explications qui toutes sont hypothétiques. Je n'y attache bien entendu aucune importance, mais si cette théorie s'applique plausiblement aussi bien à une collection purulente ou sanguine qu'à une collection séreuse, pourvu que l'écoulement du sang, la formation de la sérosité ou du pus soit suffisamment lente, elle parait aussi pouvoir remplacer l’explicatien classique de l'issue des uns ou des autres dans une ou plusieurs cavités préformées. Il n’y a en effet qu'à étendre l'hypothèse et admettre à côté de la première cavité formée, la formation d’une seconde, d'une troisième, etc., sans que la nature de l’une implique similitude des autres, kyste purulent, kyste séreux, kyste sanguin pouvant se superposer dans un ordre quelconque anatomiquement, mais qui doit être réglé par la virulence ou la nature des microcoques intervenants.

On conçoit ainsi très bien qu'il n'y ait aucune limite anatomique entre les différentes pelvi-péritonites, appelées suivant leur siège et leur nature, périsalpingile, périovarite, périmétrite ou abcès pelvien, par les auteurs les plus récents.

Cette distinction, si elle a une raison d'être quand elle oppose le

(1) Cette théorie est uné traduction libre de celle de SINCLAIR : Gonorrhæal Infection in Women. London, 1888.

NID processus adhérences, néo-membranes, au processus abcès, méritet-elle d’être conservée en ce qui concerne le siège exact, mais essentiellement actuel, momentané des petites lésions. Je ne le crois pas, puisqu'il n’y a qu'à attendre pour voir la périovarite entraîner et la périsalpingite et la salpingite elle-même, etc.

On emploie aussi, et j'ai employé fréquemment le terme périmétrite, lésions péritonéales pelviennes, par opposition au terme paramétrite, lymphangites et lésions du tissu cellulaire para-utérin.L’usage consacrera-t-il ces termes, quand l'anatomie pathologique établit déjà que les deux processus n'ontpas de limite fixe ? Ainsi la forme ovarite des accidents dits puerpéraux (infection commune),entraine la formation d'une périovarite voie ou moyen d'une salpingite secondaire, tandis que le phlegmon du ligament large laisse intact (Delbet) le péritoine pelvien ; de même un abcès pelvien s'ouvrira aussi bien dans les organes creux voisins, dans le tissu cellulaire pelvien, que dans la grande cavité péritonéale.

Existe-t-il quelques différences entre lesretentissements péritonéaux des deux grands modes inflammatoires génitaux. Il semble que la bactériologie tende à nous donner des indications à cet égard : Widal (1) a trouvé le streptocoque pyogène dans des péritonites purulentes généralisées, tandis que Céppi (2) a trouvé (une seule fois à la vérité) le gonocoque dans une pelvi-péritonite.

Le gonocoque doit vivre difficilement sur l'endothélium péritonéal ; il procédera donc par une action lente (en dehors de l’éclatement brusque d’un pyosalpinx) éminemment propre à l'enkystement dela lésion, tandis que les coccipyogènes trouvent là un lieu de culture favorable et procéderont par une suppuration abondante qui envahira rapidement toute la cavité abdominale (on sait en effet combien est souvent précaire et passagère la protection de la séreuse dans les cas de péritonites localisées quelconques).

La forme bénigne, sourde de la pelvi-péritonite semble étre extrémement fréquente : Winckel a trouvé des adhérences pelviennes dans 33 0/0 des autopsies de cadavres quelconques ; Kemarski dit 42 0/0, Aran 55 0/0 et West 70 0/0 (3). Différences sans doute de temps, de lieux et peut-être de milieu.

(1) Thèse de Paris, 1889, p. 31 (Cité par DELBET, p. 137).

(2) Zcvue de la Suisse Romande, t. VIIL, p. 291, 1887. : (3) Tous cités par DELBET.

tt

C’est en effet pour le pronostic de la pelvi-péritonite, complication constante des autres annexites, que se présente surtout cette question si bien étudiée par M. Terrillon de l'avenir des malades, que nous devons aborder.

Avenir des malades.

L'infection commune isolée procède souvent au delà de la métrite par des phénomènes locaux unilatéraux : si la malade ne succombe pas rapidement aux accidents généraux ou tardivement à la fièvre hectique, elle peut guérir complètement et conserver sa fécondité, accoucher même sans accidents nouveaux, pourvu qu’elle ait vidé ses collections purulentes, et ne conserve pas de ses accidents dits puerpéraux un abcès de l'ovaire ou un abcès intra-pariétal de la trompe; mais ces localisations sont rares.

Guérie au contraire d’une poussée aiguë de pelvi-péritonite ou de salpingite, par le repos, par des soins de propreté locaux, la femme victime du processus blennorrhagique reste exposée à des accidents nouveaux de deux origines : réinfection dans les circonstances qui favorisent la pullulation des gonocoques, soit à chaque fois qu'interviendra une des nombreuses causes de congestion de l'appareil génital qui ont été énumérées plus haut; troubles dans l’accomplissement de tous les actes destinés à assurer la reproduction de l'espèce.

Nous avons vu avec M.Doléris qu’un traitement suffisamment énergique et prolongé de la muqueuse utérine pouvait probablement débarrasser la malade de la gonococcose rebelle et la mettre sans doute à l'abri des accideuts dus à la réinfection ; mais ce traitement ne peut rien contre la pelvi-péritonite à aucun degré, et pour peu qu il n'ait été installé qu'après quelques poussées aiguës, il laissera derrière:lui une femme privée de sa puissance génitrice (ce que n'avait pas prévu Malthus) et de ses fonctions sexuelles.

Le coït sera douloureux, dyspareunie de Barnes. Si quelque déviation utérine ne s'oppose pas à la pénétration des spermatozoïdes, si la muqueuse guérie les conduit jusqu’à une trompe restée perméable, si même l'ovaire libre encore en quelque point de sa surface leur présente un ovule, la clinique nous apprend que trop souvent celui-ci après fécondation sera retenu en quelque lieu anormal, la trompe bri-

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dée ou déviée par quelque adhérence, et ce sera la grossesse ectopique, l'hémato-salpinx ou l’hématocèle pelvienne ;

Si l'ovaire estemprisonné dans les néo-membranes, ce serailest vrai la stérilité, mais ce sera aussi la sclérose sous l’action de la congestion menstruelle persistante, et avec la dégénérescence scléro-kystique les douleurs ovariennes intolérables, la série des accidents nerveux et réflexes.

La trompe oblitérée assure aussi la stérilité, mais elle reste malade; le pus ou la sérosité qui s'y accumulent constituent un danger constant. Le drainage en est impossible et l’ablation s'impose.

Ce n’est done pas sans raison que Nôggerath fait de la blennorrhag'ie de la femme une affection incurable, et que Veit (1) considère la périmétrite comme une affection chronique qui débute insidieusement et qui, après une longue évolution interrompue parfois par des poussées aiguës, finit par conduire les malades à un véritable état de cachexie. C’est à tort d’ailleurs qu'il appelle cette cachexie la cachexie blennorrhagique ; elle prend en effet deux formes qui appartiennent à nombre d’autres états morbides : la cachexie des affections douloureuses et la cachexie des lésions suppuratives.

Price (2) remarque au contraire de Veit que les femmes atteintes de salpingites sont généralement en bonne santé, douées d’embonpoint et d'apparence robuste ; elle ont eu souvent une grossesse, mais une seule. Tous les chirurgiens connaissent aujourd’hui la raison de cette contradiction qui n’est qu'apparente : les femmes cachectiques de Veit sont pauvres et forcées au travail, ou bien sans y être forcées sont assez courageuses, plus exactement assez dures comme elles disent, pour braver leurs souffrances ; les malades grasses de Price appartiennent à la classe aisée, rarement à celle des paresseuses, et ont pu profiter (s'il est permis d'employer ce mot) de la nécessité du repos continuel pour s’entretenir dans une bonne santé apparente, dans un embonpoint que souvent elles ne connaissaient pas avant le début de la maladie.

Le repos toutefois ne convient pas à toutes, et c'est souvent cette immobilisation imposée par la souffrance à la moindre fatigue, au

(A) Vert, Ueber Perimetritis. In Samml. Klinisch. Vürtrag von R. v. [Volkmann, n° 274, 1886,

(2) PRICE. Ann. J. of Obst., 1887, p. 186.

moindre mouvement qui pousse la patiente à désirer une intervention active.

Dans d’autres cas, le repos ne suffit pas à assurer le calme; cela s’observe souvent quand les poussées douloureuses coïncident (avant, pendant ou après) avec les périodes menstruelles. Cette pseudodysménorrhée, qui peut d'ailleurs être compliquée de dysménorrhée vraie, exige le bistouri ou la seringue de Pravaz. Qui hésitera désormais ?

Les données bactériologiques et cliniques reproduites plus haut semblent établir que s’il est encore d’autres causes de suppurations pelviennes, l'infection gonocoecique est à la base de la plupart, mais sous un mode particulier moins bruyant et plus dangereux: plus dangereux en ce sens que les lésions sont doubles ; les altérations des deux trompes sont inégales, il est vrai, mais telles trop souvent que la moins malade aujourd'hui sera la plus malade demain; telles même (nous pouvons bien étendre à l’oviducte ce qui est vrai de par la bactériologie, comme de par la clinique pour le museau de tanche) qu'une trompe considérée comme saine, trouvée saine au moment d'une première intervention, en nécessitera bientôt une seconde. C'est le dire de Tait au nom de la clinique, et s’il a dû s'arrêter, abandonner la castration double systématique en présence de quelques faits de grossesse après l’hémicastration pour des lésions suppurées, n'est-ce pas tout simplement parce qu’il n’a pas su ou pu distinguer l'oophoro-salpingite (1) de l'infection commune presque toujours unilatérale, de la tubo-ovarite blennorrhagique ?

On peut même aller plus loin et se demander si l'examen bactériologique de la muqueuse de ces trompes saines, victimes innocentes du « prurigo-secandi », n'eût pas montré la présence du gonocoque qui disparaît si rapidement dès que l’épithélium est atteint, dès surtout que les exsudats s'accumulent et s'enkystent. Ce n'est pas là une simple vue de Lésprit, puisque c’est dans la trompe la moins malade que Steemann et Orthmann ont trouvé le microbe.

Et maintenant donnons un gros argument, Dans la pratique hospitalière, dans la grande majorité des cas, les patientes ne peuvent consacrer à leur guérison les mois, les années nécessaires; elles n'ont

(1) Je prie qu’on veuille bien noter que ces deux termes peuvent être ou ne pas être synonymes. Synonymie quant à la lésion, différence très nette quant à la marche.

Égriee

ni le temps, ni les médicaments, ni les appareils nécessaires à la cure de leur endométrite.

Et cette guérison les laissera ou stériles ou exposées à la fausse couche comme à la grossesse tubaire pour peu qu’elles n'aient pas été soignées dès le début de l'infection blennorrhagique.

Que feront-elles donc de leur utérus? Pourquoi le leur laisser, sinon pour qu’elles aient encore des poussées d’endométrite, des pertes blanches, des souffrances et l'impossibilité de travailler régu= lièrement.

S'il est vrai que l'utérus soit physiologiquement fonction de l'ovaire, pourquoi conserver, après la double castration abdominale, cet organe inutile ? Mais pourquoi le conserver surtout quand il est malade certainement, quand nous savons pertinemment qu'après des mois et des années de guérison apparente sa muqueuse porte encore l'agent du mal, comme l’a démontré Nüggerath? En un mot, on doit supprimer l'utérus inutile, parce qu’il est certainement malade toutes les fois que l’annexite est blennorrhagique.

C’est là une justification de l’hystérectomie et ce n’est pas la seule.

C’est là aussi la raison d’être de ce modeste travail, et de la part qui y est donnée au diagnostic de la blennorrhagie.