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Mais je donne à cette notion la signification exactement limitée que voici : renseignement de nature à modifier le mode d'intervention, et à faire, d'emblée, renoncer à une laparotomie exploratrice, opération plus grave actuellement, plus grave consécutivement que la ponction telle que nous la décrivons.

Je reviens aux renseigements fournis par la vue. Je les place ici avant les autres, mais c'est un ordre absolument théorique, dans la réalité clinique l'exploration visuelle n’est complétée qu'au moment où l'on va placer le spéculum.

La région périvulvaire présente parfois des lésions de grattage, des excoriations, des éruptions diverses, une teinte plus ou moins rouge, indices du prurigo vulvaire qui est lui-même fonction d'un écoulement vaginal constant et de soins de propreté insuffisants.

La vulve présente une muqueuse plus ou moins irritée, rouge, excoriée dans les mêmes circonstances.

La teinte violacée de la grossesse pourra être un renseignement précieux. À

Le méat urinaire peut présenter une teinte rouge, et un suintement muqueux où muco-purulent exagéré par une pression antéro-postérieure sur le trajet de l’urèthre caractéristique de la blennorrhagie uréthrale. |

La pression sur le trajet de l'urèthre peut être douloureuse dans la même affection.

Au niveau des glandes de Bartholin on recherchera la macule gonorrhéique de Sænger à défaut de la cicatrice (rare) ou de l’existence d’un abcès actuel de l’une ou l’autre de ce ces glandes.

Les condylomes ne sauraient être décrits ici. Rappelons qu'ils peuventacquérir une importance telle qu’ils nécessitent par eux-mêmes une intervention.

Rappelons encore qu'un clinicien prudent aura rapidement exploré

les ganglions inguinaux, et ne laissera pas inaperçue une ulcération

vulvaire toujours suspecte.

Enfin en entr'ouvrant la vulve on notera l'existence d'une cystocèle ou d'une rectocèle vaginale, parfois d’un prolapsus utérin.

Le spéculum montrera l’état de la muqueuse du vagin et établira l'origine vaginale ou utérine des sécrétions morbides, quelquefois l'existence d’une fistule purulente.

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Les pertes, dites a tort blanches, varient du tout au tout dans leur aspect : mucus transparent normal un peu abondant, mucus louche où franchement purulent, plus ou moins jaune verdäâtre ou sanguinolent qu'on voit sourdre du col spontanément ou par la pression des valves du spéculum.

La muqueuse du col violette pendant la grossesse, est d’un rouge vif quand elle est le siège d’un processus gonorrhéique un peu aigu.

Les ulcérations du col appartiennent à l'infection commune à

toutes les plaies, à la malpropreté ; tandis que Sænger fait avec raison

de l'absence d'ulcération cervicale, quand il existe un écoulement utérin abondant, un signe précieux d’endométrite blennorrhagique. Mais il faut bien se rappeler qu'une endométrite blennorrhagique ne met nullement à l'abri des autres infections de l'utérus. M. Pozzi insiste à plusieurs reprises sur ces infections mixtes.

L'état de l'orifice lui-même pourra révéler un accouchement dissimulé ; les déchirures nombreuses ne sauraient d’ailleurs mieux retenir les agents infectieux que les replis et anfractuosités de la muqueuse normale, et n'ont en conséquence qu’une importance très relative.

La blennorrhagie ancienne est-elle la cause habituelle des granulations si fréquentes de la muqueuse cervicale ? Cela n'est pas démontré, et d’ailleurs ne saurait avoir aucune importance, cette muqueuse pouvant paraître absolument saine alors qu'elle est le siège d'une gonorrhée indiscutable, démontrable par l'examen bactériologique.

Le col peut présenter la trace d'une blessure récente due à une tentative d’avortement. |

Le spéculum placé, il faut en profiter pour pratiquer l'hystérométrie toutes les fois qu'on n'aura pas à craindre un début de grossesse.

L'hystéromètre renseignera sur la perméabilité du col (sténose cause de dysménorrhée), sur la dilatation de la cavité (métrite ancienne, faible accroissement de 8 à 9 c. 1/2 ; grandes dimensions, fibromyômes), sur la direction de l'utérus qu'on pourra parfois ne différencier que par ce procédé d’une tumeur à lui accolée. On ne doit pas oublier toutefois que dans les mains des praticiens les plus soigneux l'hystérométrie peut devenir l'occasion d’une autre infection en portant dans une cavité utérine mal drainée, les germes morbides recueillis dans un col enflammé.

== 'FONES

Avant d'aborder le toucher, il faut rappeler que l'examen doit autant que possible être précédé de l'administration d'un grand lavement et, si cela ne suffit pas pour amener une évacuation intestinale sérieuse, de l'administration d’un purgatif léger.

Le toucher vaginal isolé ne fournit que peu de renseignements : il fera connaître cependant un abaissement de l'utérus, les différentes sensations de résistance du col, le degré de mobilité de l'utérus, l'état de souplesse des culs-de-sac du vagin, l'étroitesse du vagin.

Je ne retiendrai que ces trois derniers signes : les doigts explorateurs perçoivent très nettement l'immobilité totale ou partielle de l'utérus ; signe des plus importants mais qui doit toujours être vérifié sous le chloroforme : tel utérus complètement immobile qui semble défier l'hystérectomiste acquiert pendant l’anesthésie une mobilité tout à fait imprévue. On ne doit pas, cependant, en n'examinant la malade qu'endormie, se priver de cet autre renseignement, la douleur provoquée soit par le simple contact, soit par les mouvements imprimés à l'organe.

Cette douleur est généralement localisée lors de l’exploration des culs-de-sac, mais on la provoque aussi par les mouvements de l’utérus en masse (signe de Gosselin) soit du côté où l'on appuie le corps, soit du côté dont on l’éloigne : autrement dit, douleur à la pression, douleur au tiraillement. |

Je reviendrai tout à l'heure sur cette douleur provoquée.

Ce sont les doigts vaginaux qui dans les grandes suppurations pelviennes un peu anciennes perçoivent la sensation de vagin de carton.

L'étroitesse du vagin a été donnée à tort comme un obstacle à l'hystérectomie. J'ai eu le bonheur de voir mon maître, M. le D' Péan, enlever par la voie vaginale un utérus énorme, chez une vierge, sans le secours d'aucun débridement vaginal. Il dut seulement ce jour-là pousser jusqu’au bout la méthode du morcellement, et nous montrer ainsi tout ce qu’on peut obtenir de l'emploi systématique de ce merveilleux procédé chirurgical. C’est à ce titre seulement que cette observation figure à la fin de notre travail.

A plus forte raison, grâce à l’anesthésie, un vagin étroit n'est-il que relativement un obstacle à l'exploration vaginale, obstacle moins important que la résistance de la paroi à la dépression.

Le toucher rectal supplée mal, même chez les vierges, le toucher

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vaginal. Il fournit pourtant deux renseignements précieux : la présence de matières durcies qu'on a pu prendre pour des tumeurs pérl-

utérines, et l'existence d'une cause mécanique de la constipation, et

de la compression du rectum.

Le palper abdominal, la percussion, délimiteront une tumeur volumineuse s'ils sont employés seuls. Ils montreront: le ballonnement dû au tympanisme ; la rigidité cle la paroï qui ne serait qu'une posture de défense des muscles abdominaux et serait comparable à l'immobilisation d’une articulation malade par la contracture des muscles voisins; le plastron abdominal attribué par M. Terrillon à des adhérences péritonéales.

Le palper abdominal dira surtout si l'exploration définitive sera facile ou difficile.

C'est en effet la combinaison du palper et du toucher qui est le grand moyen d'exploration du l'utérus et des annexes : On fera, dit M. Pozzi (1), cette exploration en se conformant aux excellents préceptes de Schlutze (2). Pour l'examen du côté droit on introduit l'index et le médius de la main droite dans le vagin, la main gauche étant placée sur l'abdomen; pour l'ovaire gauche c’est l'inverse. La malade est couchée sur le dos, ses genoux sont relevés et ses cuisses placées dans la rotation en dehors. Les muscles psoas sont ainsi tendus. On doit suivre comme point de repère le bord interne de ces muscles jusqu’au détroit supérieur, et diriger alors l'exploration un peu plus en dedans, vers les cornes de l’utérus. On y rencontre une petite tumeur ovoïde, normalement de la grosseur d'une amande, qu'on saisitentre les deux mains. Une lésion des annexes ne peut guère échapper à une exploration bien conduite suivant ces règles, durant l’anesthésie.

Cependant, hors les cas aigus où la souffrance rend toute exploration impossible, et même dangereuse, cette exploration devra avoir été faite en dehors de l’anesthésie, rappelons-le.

Le contact d’un ovaire ou d’une trompe malade, d'une pelvi-péritonite, provoque en effet une douleur vive, précise, accusée par un cri et un mouvement de défense caractéristiques. Cette douleur aiguë, intense ne ressemble pas à la sensibilité de l'ovaire. La malade

(1) Gynécologie, p. 635.

(2) B. $. SCHULTZE. Z. Kegntniss v. d. Lage d, Eingew., etc. 47c4. f. Gynecol., 1876, Bd. IX, p. 262. |

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- défend son ovarite activement, par. un mouvement qui pour être ins-

-tinctif n'en est pas moins précis, et ne ressemble en rien aux mouvements plus ou moins désordonnés, provoqués dans l’ovarie, Mais

cette douleur peut manquer complètement, ainsi que l'établissent de

- nombreuses observations, ef cela même dans le cas de pyo-salpinx avérés. Je citerai entre autres les observations de M. Delbet.

Avec chloroforme, seulement quand la paroi abdominale fait obstacle, sans chloroforme dans les cas favorables, le clinicien arrive à se rendre compte assez exactement. de la nature, de la forme, des dimensions et des connexions des organes pelviens et des productions morbides circonvoisines.

On reconnaîtra successivement l'utérus normal, augmenté de volume, dévié, fléchi, élevé ou abaissé, mobile ou immobile.

On ne sentira pas une trompe normale ou peu malade, tandis qu’on trouvera presque toujours l'ovaire que l'explorateur devra s’habituer

à rechercher et reconnaître. Normal ou presque, qu’il occupe sa place ou qu'il soit prolabé dans un cul-de-sac péritonéal, il n'échappe x que lorsque de grosses lésions le masquent.

Quand il est déplacé un effort de réduction sans résultat Fra prévoir des adhérences.

S'il existe une tumeur, on en cherchera les limites, le contour, le point d'insertion, la mobilité. Mais il faut se méfier des préventions

dues à la connaissance des antécédents ; positifs ils tendront à faire prendre par exemple un petit kyste du ligament large, pour une salpingite (obs. 3), etc. ; oubliés ou dissimulés, ils causeront l'erreur inverse.

L'élasticité dela tumeur est souvent La forme réelle dela fluctuation. On conçoit facilement que, même pendant l’anesthésie, il soit difficile de produire le flot des collections liquides. Cependant c’est très souvent

à coup sûr que les maitres de la clinique interprètent les sensations

perçues lors de l'exploration et annoncent qu'il s'agit d’une collection liquide. L’œdème péri-inflammatoire des poussées aiguës peut cepen-

dant, jusqu'à un certain point, masquer une collection enkystée, et c'est un des nombreux exemples qui justifient les explorations répétées.

Jl est en effet un point très intéressant incomplètement étudié jusqu’à ce jour et qui fournira plus tard des éléments diagnostiques