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importants : c'est la marche des signes physiques. Les renseignements recueillis au cours d’explorations successives particulièrement en variant les dates par rapport, soit à la erise menstruelle, soit aux poussées aiguës lorsqu'elles existent, méritent en effet d'attirer l'attention, Il est par exemple telle ovarie qui au moment du flux cataménial, est compliquée d'une congestion de l'ovaire de nature à faire croire à l'existence d’une lésion volumineuse, alors que dans l'intervalle des règles on aura beaucoup de peine à retrouver l'ovaire

revenu à son volume normal.

De queues résultats de l'exploration au point À vue du diagnostic.

C’est très expressément que je n’intitule pas ce chapitre diagnostic des annexites, quoique cesoit en réalité son objet. Mais je crois qu'il. ne m'appartient pas de présenter sou$ un titre général les quelques considérations qui suivent ; elles ne représentent en effet que des cas particuliers, et en petit nombre. |

Encore n'ai-je dû tenter une systématisation qu’en vue de me permettre d'aborder plus tard sans réticences “ Eu appliqué au choix du mode d'intervention. +

J'essayerai d'établir l'ordre dans lequel on © doit rechercher : 1° existence de la lésion annexielle ; % l’unilatéralité ou la bilatéralité ; 3° la mobilité ; 4° la nature, la virulence des liquides enkystés.

E re je grouperai quelques renseignements qui conduisent à tel ou tel diagnostic.

1° Le grand fauteur des erreurs de diagnostic, quand il s'agit de rechercher l'existence d'une annexite, c’est l'élément douleur.

Rien n’est plus variable, en effet, que le rapport qui existe entre la lésion cause et l'effet douleur. Si la douleur est fonction de la lésion c’est ici, plus que partout, qu'il faut chercher d’autres facteurs déterminants de cette fonction.

Ilest, nous l’avons déjà dit, des anniexites suppurées sans retentissements douloureux, et il est des grandes névralgies pelviennes sans lésions. Ce diagnostic négatif de l'ovarie, ovaralgie, névralgie pelvienne, devient, paraît-il, chaque jour plus pressant. On le comprend d’ailleurs pour peu qu'on tienne compte d’une part de l'impuissance

SCALE Es TE

curative de la castration dans l'hystérie et dans les grandes névralgies pelviennes sans lésions, et d’autre part du danger nouveau signalé à la Société médicale des hôpitaux : le délire opératoire actif, prurigo secandi, se complique, 6 suggestion, du délire opératoire passif, la manie d’être opérée !

… Le diagnostic repose-t-il ici, en réalité, sur la recherche des stigmates hystériques comme semble l'indiquer M. Pozzi ? évidemment non! Ne paraît-il pas tout simplement devoir être confié à une exploration attentive pratiquée sous le chlorofome : — Examen négas tif, certainement négatif, pas d'intervention. — Il y aura peut-être lieu parfois de pratiquer une laparotomie exploratrice ? Si l’on peut être appelé à simuler une intervention, c’est là de la thérapeutique médicale, utile sans doute, mais tout à fait en dehors de la chirurgie (1). %

Outre la douleur, le clinicien devra oublier momentanément, lors de l'exploration, tous les antécédents, à moins qu'il ne lui ait été donné de suivre au cours d'examens répétés le développement lent ou rapide d'une tumeur. aire

Il n’est pas rare d'observer les phénomènes subjectifs précédents avec l'appui d’antécédents très clairs confirmé par une localisation exacte de la douleur à l'exploration, dans des cas où des signes physiques manquent complètement.

Sans parler du“syndrome utérin, commun à toutes les affections

de l'appareil génital de la femme, il ne faudra pas se laisser entraîner parles manifestations aiguës, fébriles même, de la métrite douloureuse, accidents qui simulent jusqu'à un certain point la marche d’une annexite proprement dite. À un autre point de vue une endo- .métrite blennorrhagique peut venir compliquer une ovarie préexistante, un prolapsus de l'ovaire, une névralgie pelvienne. . C'est donc sur les seuls signes fournis par l'exploration qu'est assis le diagnostic de l'existence d’une lésion des annexes. Exactement, c'est la tuméfaction perçue entre la main abdominale et les doigts vaginaux qui constitue l'indication clinique. (

Enfin il y a doute sur plusieurs de ces points, ou bien quelque cir-

(1) Cette négatioh de l'importance de l'hystérie vient de ce fait, qu’elle peut parfaitement coïncider avec des lésions réelles.

ÉRRTLE

constance particulière ne permet pas les recherches nécessaires, mais il est probable qu’il n’y a pas de pus et que la lésion est unilatérale.

Le diagnostic comporte une ressource suprême, la laparotomie exploratrice, qui devient immédiatement curative dans bien des cas.

Si donc il nous est permis de résumer ainsi ce que nous pensons des moyens de résoudre les difficultés du diagnostic des lésions annexielles, nous les classerons dans l’ordre ci-dessous.

2° La lésion est-elle unilatérale ou bilatérale?

Je rappelle donc que, d’après ce qui précède,le chirurgien doit savoir:

S'il y a blennorrhagie antécédente :

S'il y a eu des accidents puerpéraux avec ou sans blennorrhagie ;

S'il y a des probabilités de tuberculose ; ;

S'il y a eu récemment quelque maladie infectieuse grave.

Toutes indications qui n'ont, à la vérité, qu'une valeur relative, mais qu'on peut résumer ainsi, réservant absolument la tuberculose pour laquelle tout est à connaître ou presque tout :

a) Maladie infectieuse récente, fièvre puerpérale en dehors de la blennorrhagie, l’annexite est probablement unilatérale.

b) Blennorrhagie : les. lésions sont probablement bilatérales, l’une des trompes pouvant être en état d'infection latente (obs. n°10 et 11).

La probabilité n’est pas la même dans le premier et dans le second cas. La bilatéralité réelle des salpingo-pelvi-péritonites blennorrhagiques est, rappelons-le, considérée par la majorité des chirurgiens comme suflisamment certaine pour justifier la double castration, pour peu surtout qu’il y ait du pus d’un côté. Nous y reviendrons plus loin

Mais l'exploration seule fera connaître la bilatéralité des lésions dans bien des cas.

3° Les tumeurs sont-elles mobiles ? Ce qui dans la pratique se réduit réellement à cette question : y a-t-il des adhérences qui immobilisent une des lésions ?

Des poussées fréquentes de douleurs pelviennes, à l’occasion de causes connues ou inconnues feront soupçonner l'existence de néomembranes péritoniques.

. C’est toutefois à l'exploration encore, à l'exploration sous le chloro

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forme qu’on aura recours pour s'assurer de la réalité de l'immobilisation.

Nous ne répétons pas ici ce qui a été déjà dit de l’immobilité

apparente, mais nous devons insister sur le danger qu'il y à à

persévérer dans les efforts pour déplacer les lésions, en raison du déchirement possible d'un kyste purulent. Ce danger, considérable quand il s’agit de lésions récentes, est moins pressant quand la tumeur est ancienne : il est probable alors que les agents septiques ont perdu la plus grande partie de leur virulence, ainsi qu'on a pu le vérifier dans nombre de cas.

A Cette question de la virulence peut être tranchée facilement dans quelques cas: quand il y a eu récemment quelques poussées fébriles bien nettes, la lésion causale peut être considérée comme en pleine activité ; quand au contraire la marche lente des accidents, un tableau symptomatique régulièrement progressif reçoivent de l'exploration la confirmation de l'aspect caractéristique d’un petit kyste de l'ovaire, d'un fibrome sous-péritonéal, même kystique, on pourra prévoir qu'il n'y a pas là d'agents septiques.

Mais l'on hésite; il y a là une tumeur molle contenant un liquide c’est certain, mais quel liquide: kyste hydatique, kyste de l'ovaire, sérosité péritonéale, hydrosalpinx, sang, pus ?

Ce diagnostic mérite d’être fait. Ou, plus exactement, il importe de savoir s’il s’agit d’un liquide septique ou d’un liquide aseptique? Je n'ai trouvé nulle part cette question ainsi posée, n'est-elle pas cependant celle qui répond le mieux aux hésitations actuelles? La réponse ne peut d'ailleurs être fournie que par une manœuvre exploratrice que les auteurs réprouvent à l’envi. Je ne me croyais réellement pas si coupable en faisant pour la région pelvienne ce que j'avais appris à faire, et des maîtres les plus autorisés, pour la plèvre, le cerveau, le péricarde, voire même la vésicule biliaire, la rate, la fosse iliaque, la vessie et le foie, toutes régions dangereuses, propres à l’inoculation du pus. Le péritoine pelvien est il donc réellement plus susceptible que le grand péritoine? Non, il me semble évident dans l'espèce que la juste réprobation de la ponction évacuatrice a frappé injustement la ponction exploratrice.

‘D'ailleurs à cette question, le liquide est-il virulent, que répond la ponction ? Immédiatement non, si elle amène les liquides caractéris-

Le age

tiques de kystes hydatiques, ovarien, parovarien, etc. : Probablement oui, si elle amène du pus; mais ici il faudra agir, même si une tentative de culture venait à dire non, comme si le pus était virulent, parce que nous savons combien est fréquente dans la région des annexes la superposition des enkystements inflammatoires de natures différentes ; une seule exception, la collection unique paraît bien limitée, elle est libre et n’a été depuis longtemps en à d'aucune manifestation aiguë.

La ponction a donné du sang ou de la sérosité. Il faut dans l’un et l'autre cas se méfier des apparences, et recourir comme pour le pus à des cultures, toutes les fois qu'il n’y a pas bilatéralité PRIERE des lésions.

Laparotomie, élytrotomie et ponction vaginale comme moyen de diagnostic.

Quelle que soit l'apparence de la discussion qui va suivre, je n'ai pu à aucun instant songer à contester la haute valeur curatrice de la laparotomie. Moins que tout autre, un interne de M. Péan aurait le droit de le faire. :

L'aphorisme désormais célèbre de Gaillard Thomas: « Quand il « exisie un doute sur le diagnostic d’un néoplasme abdominal « donnant lieu à des troubles sérieux, ou sur un état morbide « indéterminé de la cavité abdominale menaçant l'existence, « donnez au malade la chance d'une incision exploratrice » (4) est au fond la réplique du temps à la note : « Celui qui ouvrira ce ventre sera un assassin » (2) que mettaient au-dessous du diagnostic kyste de l'ovaire, des grands chirurgiens comme Velpeau, Robert; Huguier, Richet.

Ces contradictions sont d'ailleurs plus apparentes que réelles. L'œuvre chirurgicale de Velpeau garde sa valeur, et, pour si vive qu’en. fut la forme, le « pronostic » rapporté ci-dessus signifiait simplement quil était très dangereux d'ouvrir un ventre dans les conditions de lieu et d'outillage d’alors,tandis que l'affiche de Gaillard Thomas

:(1) GAILLARD. THOMAS. Med. News relie décembre 1886, cité par Pozzr:

Gynée., 2e édition, p. 659.

(2) PÉAN. Leçon d'adieu. Bull. méd., 1892, p. 1553.

2 oqie

exprime que la même intervention est très peu dangereuse aujourd’hui,

Si peu, que le crime serait de ne pas ouvrir, selon L. Tait :

€ L'expérience m'a enseigné que c’était un crime chirurgical de « laisser une malade descendre dans la tombe sans opération quand € celle- -ci présente une chance de soulagement » (1).

M. Pozzi (2) rapporte et commente un autre aphorisme, de Louis celui-là, qui montre, semble-t-il, le vrai chemin :

« Nombre de maladies qui font le désespoir de la médecine « guérissent très facilement par les secours de la chirurgie. » « Ces paroles n'ont jamais trouvé (ajoute M. Pozzi) une démonstration « plus éclatante que pour les affections des trompes. IL y a quelques « années à peine, les femmes qui en étaient atteintes confiées à la « médecine expectante, étaient condamnées les unes à un état perpé- « tuel d’infirmité, les autres à une mort lente et douloureuse. Actuel- « lement la chirurgie les quéril presque sûrement. »

L’éloge de l'opération de Hégar (reprise et répandue par L. Tait) considérée au point de vue du diagnostic des affections abdominales obscures n’est’ plus à faire. La légitimité de cette intervention est établie pour tous les cas où la mort peut être considérée comme la terminaison certaine de l'affection, sans même que l'issue funeste soit

- prochaine. Légitime encore est l'acte chirurgical quand la médecine ‘renonçant à guérir ne cherche plus qu'à calmer. Ce que dit (3) M: Bouilly pour le cas particulier des affections annexielles, peut . s'étendre à tout l'abdomen, comme d’ailleurs à tout:le corps humain ; je le traduirai ainsi : « la crainte de la morphine est la raison d'être de la chirurgie appliquée à la cure des affections douloureuses rebelles ». Cette vérité est d'un ordre absolument général ; mais si elle justifie les tentatives, elle ne peut légitimer une conduite régulière,: — constante; et l’on devra dans chaque cas particulier peser l’ensemble des circonstances, $e remémorer les résultats obtenus antérieurement, d’une part, ét se os d'autre part, si l'on ne peut pas faire “autrement. -: ÿ : ‘ C'est Drdoisértiont le cas de la bautoats exploratrice, dan on : peut se trouver entraîné à une hystérectomie: :Si l'exploration néces-

. (1) Cité par Pozzr, loc. it.

. (2) Loc. cit, p. 662.

(3) BouiILLY. Loc. cit.; AT3.

site l'emploi du bistouri ne faudra-t-il pas de deux maux choisir le moindre ; par exemple en me plaçant au point de vue de M. Pozzi, l'hystérectomie quand la laparotomie est impuissante, l'hystérectomie ultima ratio, n'est-il pas tout indiqué de renoncer d'emblée à l'incision abdominale, probablement insuffisante, pour choisir la voie vaginale, qui permet de laisser ce qui ne peut être enlevé sans danger. (Voir observation de Pichevin, observation personnelle.)

En un mot, est-il nécessaire d’avoir constaté que la laparotomie est impuissante, et ne doit-on pas se contenter de l'indication qu'elle pourrait être impuissante ? La réponse vient des faits eux-mêmes : une cicatrice, même de laparotomie exploratrice, est un inconvénient toujours, un danger souvent par l’éventration possible ; et si Lawson Tait déclare qu'il a toujours pu achever ses laparotomies et guérir les fistules consécutives, M. Pozzi se demande franchement comment cela peut être possible.

De ces considérations cependant, il ne faudrait en aucune façon conclure ni contre la laparotomie exploratrice en général, ni contre son application aux diagnostics pré-opératoires des annexites.

On ne peut pas s’en passer à l’heure actuelle.

D'ailleurs le raisonnement se renverse facilement, et l’on peut en voir l'application dans maintes observations, où la voie abdominale fut adoptée par suite de la probabilité de son choix comme tracé définitif. [l faut bien répéter que M. Péan, qui jadis introduisit en France la laparotomie, non sans difficulté d'ailleurs, n’a pas cessé de pratiquer l'opération de Hégar-Tait chaque fois qu'il en trouve l'indication.

Pour conclure, je copie ce passage de l’article de M. Segond déjà cité (page 581)...

PARA et j'accepte très bien qu'il faille donner la préférence à la « laparotomie chaque fois qu'un diagnostic est douteux. Mais... je « n'accepte pas qu'en se basant sur les difficultés fréquentes du « diagnostic on puisse penser comme le font, je crois, quelques « chirurgiens, qu'il soit rationnel ou sage, de ne procéder à l'hysté- « rectomie vaginale qu'après en avoir vérifié les indications par ure « laparotomie préliminaire. »

Mais ici se pose une question, n'est-il pas quelqu'autre moyen de diagnostic opératoire que la laparotomie? Je n'hésite pas à répondre

positivement : ce moyen existe, et il renseigne précisément dans un cas douteux des plus intéressants ; la ponction exploratrice, en effet, nous dira s'il y a ou non un liquide virulent dans une collection pelvienne donnée, ainsi que nous le verrons plus loin.

Mais avant d'en aborder l'examen il faut voir ce qui est de l’élytrotomie exploratrice.

ÉLyrroromis. — A titre de premier temps de l’hystérectomie dans le cas d’un diagnostic douteux, l’élytrotomie ou ouverture du culde-sac de Douglas vaut-elle une laparotomie exploratrice ?

Oui et non, selon qu'on précisera ce qu'on entend par diagnostic douteux et par laparotomie exploratrice.

Me réservant d'y revenir plus tard, je vais momentanément donner un exemple :

Quand le diagnostic est douteux parce que les lésions sont trop petites, ou bien parce qu'on hésite entre un petit kyste de l'ovaire et une annexite inflammatoire, non adhérente et unilatérale, l'élytrotomie ne vaut pas la laparotomie exploratrice.

Mais comme celle-ci doit être faite à travers une boutonnière de 5 cent., ce qui oblige le chirurgien à s’en remettre à ses doigts, et leprive du secours de ses yeux, tout l'avantage serait d'approcher un

peu plus des organes malades par la voie vaginale.

= La laparotomie ne devra donc être préférée, en réalité, que parce qu’elle sera très probablement la voie opératoire définitive ;: sauf aux

partisans de l’élytrotomie à faire leurs preuves.

Il en serait tout autrement s’il s'agissait de lésions probablement suppurées, et certainement doubles. Mais là est le fond de la rivalité, et j y reviendrai plus loin.

Poxcrion ASPIRATRICE ET PONCTION EXPLORATRICE PAR LE VAGIN. — Un autre mode d'intervention est considéré, lui aussi, comme une -simple manœuvre exploratrice par différents auteurs. C’est la ponction aspiratrice par le vagin. Inconstante au point de vue thérapeutique, mérite-t-elle tout le mal qu'on en a dit au point de vue-de l'exploration.

J'ai eu l’occasion de m'en servir à ce titre; pour les intéressants diagnostics qu’elle a permis de faire, je lui dois une mention Comme je n'ai pas su trouver dans mes recherches son manuel opératoire, je me permettrai d'indiquer ici par le détail celui que j'ai suivi.

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Cette exploration qui, au contraire de la laparotomie exploratrice, ne laisse pas de cicatrice, ne m'a paru avoir aucun inconvénient même quand l'aiguille est entrée dans une poche purulente.

On trouvera le détail de ces quelques ponctions dans les observa-

tions, où l'on peut voir que les renseignements fournis par cette

manœuvre sont, au point de vue du diagnostic, aussi précieux que possibles. M. Terrillon d'ailleurs, d'accord en cela avec M. le professeur Le Dentu, avec Nitôt, avec M. Tenneson (thèse de Hervat, 1867), accorde à la ponction exploralrice une innocuité certaine à la condition de prendre des précautions suffisantes.

Parmi les notions qu'on peut retirer de l'examen du liquide, je citerai les suivantes :

Liquide amniotique plus ou moins clair et transparent, contient de l’albumine, mais pas de paralbumine. Modifié par le cérumen, le méconium, l'issue de sang, etc.

Liquide des kystes hydatiques, clair comme de l’eau de roche, pas d’albumine, le microscope découvre des crochets caractéristiques.

Chlorure de sodium 1/2 0/0 environ.

Liquide des kystes de l'ovaire, visqueux, coloration variable, contient de l’albumine et de la paralbumine.

Liquide des kystes du parovarium, clair, non visqueux, assez dense dans les petits kystes, peu ou pas d’albumine, pas de paralbumine. Chlorure de sodium 5 0/0 environ.

Liquide d'hydro-salpinx, liquide citrin, sang sirupeux, noir des

hématomes un peu anciens, ou représentés seulement par du sérum

dans les hématomes récents. Parfois des caillots restant seuls, la ponction ne donne rien.

Pus non septique à différencier par les cultures du suivant.

Pus septique.

Comme le reconnaît d’ailleurs M. Macquard-Moulin :

« En présence d’une collection suppurée il serait utile, avant d'en- «treprendre la laparotomie, dans tous les cas où cela est possible «et sans inconvénient, de se procurer le liquide purulent par une « ponction et d’en faire l'examen bactériologique., Si le pus est très « virulent, l'opérateur, pendant la décortication, redoublera de pré- « caution, pour éviter la rupture des abcès enkystés, et si les adhé- « rences sont trop intimes pour permettre l'extraction sans rupture,