SAN

« il vaudra mieux abandonner l'opération pour suivre la voie vaginale « qui offre un drainage plus parfait. .…. (1) ».

M. Pozzi lui-même qui considère la ponction exploratrice comme plus dangereuse que la laparotomie, cite néanmoins ce fait que la ponction a permis le diagnostic exact de certaines collections séreuses du cul-de-sac de Douglas.

À la question de Macquard-Moulin, la ponction est-elle possible ? je ne saurais répondre qu’en exposant le manuel opératoire qui m'a permis de mener à bien celles que j'ai entreprises.

Or, pour ne parler que de ce qui est admis ou presque par la majorité des chirurgiens, nous croyons qu'on peut appliquer ces notions au choix du mode d'intervention. Par exemple dans notre observation 3, l'étude des antécédents aussi bien que des symptômes actuels devait conduire au diagnostic de métrite avant le chloroforme, au diagnostic de salpingite consécutive (2) sous le chloroforme ; tandis que la ponction eût établi qu'il y avait simplement coïncidence d’une métrite gonorrhéique et d’un petit kyste de l'ovaire. D'où la double indication curettage et laparotomie : curettage sans danger. (Observation Pichevin.)

La virulence du pus, dûment établie, ne conduirait-elle pas au contraire à l'hystérectomie vaginale, drainage parfait, de préférence à la laparotomie.

Manuel opératoire de la ponction exploratrice par la voie vaginale. — Les instruments qu'il faut avoir sont :

1° Une aiguille en platine iridié de 3 à 5 centimètres, très fine (il s’agit d’une exploration). Cette aiguille doit être facilement aseptisée, et l’aiguille de M. Debove est la seule que le flambage ne rend pas cassante :

2 Une seringue de Roux, ou une seringue analogue qu'on puisse aseptiser par l’ébullition ;

3° Un spéculum aseptisé.

On pratique l'antisepsie rigoureuse de la région comme s'il s'agissait d’une opération : savonnage du vagin, injection au sublimé. L'opérateur qui a, au préalable, déterminé le siège de la tumeur par rapport

(1) Zoe. cit., p. 104.

(2) Cette question de l'exploration pendant l'anesthésie est de la plus haute

importance. {Voir plus loin.)

Sr UOTE

au col de l'utérus, procède, avant d'intervenir, au nettoyage de ses mains suivant les règles ordinaires.

Il n’est pas indispensable de pratiquer l’anesthésie, mais on peut profiter du sommeil chloroformique, qu’il ait eu pour but de permettre une exploration manuelle complète, ou qu'il soit le temps préparatoire d’une intervention définitive (1).

Deux cas se présentent : la tumeur est immobilisée (s'assurer, si on ponctionne pendant l’anesthésie, que l’immobilité n’a pas disparu sous le chloroforme) ; ou bien elle est mobile.

a) La tumeur est immobile.

On place le spéculum qui évite, facilement d’ailleurs, le col dévié de l'utérus, et embrasse naturellement de lui-même, la tumeur dans le cul-de-sac qu’elle occupe et qu'il dilate.

Le spéculum fixé, on plonge l'aiguille, montée sur la seringue au repos où l'on veut, en s’éloignant toutefois un peu du bord de l'utérus pour éviter les artères de la région confluentes le long du bord.

L’aiguille enfoncée de 3 cent. environ, on retire le piston à fond de façon à faire le vide, et si le liquide ne surgit pas d'emblée dans la seringue, on ramène tout l'appareil (seringue et aiguille) lentement, très lentement à soi. Le plus souvent on voit surgir tout à coup un flot de liquide dans le corps de pompe pendant ce lent retrait de l'appareil.

b) Quel que soit le moment où le liquide a apparu, quandil cesse de pénétrer, ou bien quand la seringue est pleine, on retire lentement l'appareil, comme dans le second cas d’ailleurs.

La tumeur est mobile. Un aide se place de façon à pouvoir déprimer d’une façon régulière et constante l'hypogastre et la fosse iliaque indiquée. L'opérateur introduit dans le vagin deux doigts au moins de la main qui correspond au côté à ponctionner (tumeur à droite, main droite ; tumeur à gauche, main gauche). De la main libre il s'assure en déprimant la paroi abdominale par la palpation combinée ainsi au toucher, de l'existence et du siège de la tumeur, et fait remplacer séance tenante sa main libre, abdominale, par les mains de l’aide, de telle sorte que la dépression de la päroi soit continue, et

(1) Dans ce cas il serait trop tard pour rechercher la virulence du pus. Ce qui constitue une indication de plus d’anesthésier la patiente dans Le seul but d'avoir un diagnostic plus parfait.