OBSERVATIONS

O8servaTION 1 (personnelle). — Pas de gonorrhée, kyste de l'ovaire à gauche ; kyste de la trompe à droite. Pas d'adhérences. Syndrome utérin, Pas de métrorrhagie. Laparotomie. Guérisoy.

M. Gr..., 32 ans, couturière, entre salle Denonvilliers, à St-Louis, le 5 septembre 1892. Père vivant, mère vivante, 5 frères et 4 sœurs en bonne santé, plus deux morts en bas âge. Anémique dans son enfance, jamais malade. Réglée à 10 ans ; actuellement encore bien réglée. Mariée à 24 ans ; mari bien portant. Un enfant venu à 8 mois et morten naissant (1888). Pas de fausse couche. Pas de pertes blanches, ni jaunes, ni rouges. Il y a deux ans, elle a souffert de cuissons pendant la miction, sans qu’il semble y avoir eu d’écoulements d'aucune sorte. Pas de dyspareunie.

Elle souffre dans l’abdomen depuis sa couche, c’est-à-dire depuis 4 ans, mais son état s’est aggravé beaucoup depuis deux ans. Soignée alors pour une métrite, séjour au lit 15 jours. Actuellement obligée de garder le lit de temps en temps, surtout au moment des règles. Ballonnement du ventre. Selles régulières, appétit médiocre. Ne tousse pas, mais se plaint de fatigue générale.

Examen. — Utérus normal. Culs-de-sac latéraux empâtés. À gauche, tumeur fluctuante du volume d’un œuf qui paraît reliée à l'utérus. A droite, petite tumeur libre plus petite.

Le 26 septembre 1892. Laparotomie par M. Michaux. Pas d'adhérences. Kyste de l'ovaire droit; kyste de la trompe gauche.

Sort guérie le 15 octobre.

Ogservarion 2 (personnelle). — Pas de gonorrhée, pas de pus, pas d'adhérences. Kyste du ligament large tordu sur son pédicule et simulant des accidents inflammatoires. Syndrome utérin. Pas de métrorrhagie, pas de fausse couche.

F. M.., 33 ans, couturière, entre à St-Louis le 15 août 1892, salle Cruveilhier. Père mort à 47 ans de pneumonie ; mère vivante. Un frère et une sœur morts très jeunes. Réglée à 15 ans, toujours bien réglée depuis. Mariée à 24 ans. Un fils de 7 ans bien portant. Pas d’autres grossesses. Jamais eu de pertes ni blanches, ni jaunes, ni rouges. Jamais de troubles de la miction.

Cette femme est venue consulter pour des douleurs abdominales localisées à droite. Son ventre a commencé à grossir vers janvier 1892; déjà l'an dernier il était devenu volumineux, mais avait paru rétrograder. Poussées douloureuses intermittentes.

A l'entrée, le ventre est très douloureux surtout à la pression. La palpation etla percussion délimitent une masse volumineuse médiane. L'utérus est au toucher très élevé, difficile à atteindre et à délimiter. Le cul-de-sac droit est plus douloureux que le gauche.

M. Michaux diagnostique un kyste du ligament large tordu sur son pédicule. ;

Laparotomie le 3 septembre. Chloroforme 25 minutes.

Le pédicule est en effet tordu, il s’insère sur le ligament large, et à son côté l'ovaire droit porte un second kyste du volume d’un œuf. Sort guérie le 21 septembre. 3

Règles irrégulières depuis. Soignée encore (décembre 1892) pour son utérus.

OBSERVATION 3. — Erreur de diagnostic faute d'examen pendant l'anesthésie. Gonorrhée utérine sans lésions inflammatoires des annexes ; petit kyste de l'ovaire pris pour une salpingite. Fausses couches et métrorrhagies, etc. :

Laure D...,25 ans. Suivie successivement dans le service de M. Landrieux à Lariboisière, et dans le service de M. Péan à St-Louis, d'octobre 1891 à janvier 1893.

Père vivant. Un frère vivant. Mère morte à 32 ans à la suite d'un accouchement, grossesse trigémellaire ; les trois enfants morts en naissant.

Antécédents personnels : fièvre typhoïde à 18 ans. Règles à 19 ans, toujours abondantes et avancées. — Non mariée. — Premiers rapports sexuels à 22 ans. Enceinte peu après, malade depuis lors. Pas d'enfant vivant. Trois fausses couches, à 22 ans (grossesse de 3 mois;, à 23 ans (février 1891, grossesse de 6 mois), à 25 ans (juin 1892, grossesse de 5 mois).

Métrorrhagies depuis la première fausse couche.

Leucorrhée qui a débuté à 14 ans ; les sécrétions devinrent jaunâtres, puis verdâtres pendant la première grossesse. Cuisson pendant la miction pour la première fois à la même époque. Vaginisme.

Entre à Lariboisière en octobre 1891 pour ses métrorrhagies. Métrite hémorrhagique liée aux deux premières fausses couches, endométrite blennorrhagique, uréthrite blennorrhagique, vaginite. Au toucher, je trouvai en plus à gauche de l'utérus une masse du volume d'une mandarine, masse très douloureuse à la pression, assez facile à limiter cependant, pour laquelle je portai le diagnostic salpingite.

1er curettage le 15 octobre 1891. Suites immédiates très simples. Pas de fièvre. Le 24 octobre, sans douleur, sans élévation de température, issue par le vagin d'une assez grande quantité de pus. Je crus à l'évacuation

partielle de la collection salpingienne. Sorten assez bon état 28 jours après le curettage ; pas de nouvelle métrorrhagie, pas de douleur, mais éatarrhe purulent persistant.

En février 1892, elle entre à St-Louis, reçue sur ma demande par mon collègue de la salle des femmes. Elle dissimule un début de grossesse, se plaint de douleurs abdominales persistantes et de son catarrhe purulent, Dilatation et antisepsie locale. Sort un peu améliorée sur sa demande, Revient en juin, passée à la Maternité où elle fait une fausse couche (la 3e) de 5 mois et 1/2, avec procidence du cordon et délivrance artificielle. Pertes abondantes menaçant sa vie.

2e Curettage le 29 juin, interrompu par une hémorrhagie considérable ; je recherche en vain quelques débris placentaires pendant qu’on apportait de l’eau chaude ; irrigations inutiles ; tamponnement utéro-vaginal, injection hypodermique d’ergotine. La malade est dans un état tel que, redoutant les chances d'infection de la salle commune, je la fais porter au Chalet. Le 1e tamponnement est remplacé, le 5° jour, par un cylindre de gaze iodoformée, puis Le 10e jour par un gros drain. Immédiatement l'écoulement du pus recommence.

La malade n’avait eu pendant fout ce temps que des poussées fébriles insignifiantes, mais elle n'avait pas cessé de se plaindre d’une douleur fix dans la fosse iliaque gauche : la salpingite. Cette douleur était décrite par “elle en ces termes : « Une bête qui me ronge ».

Le 20 août la malade a repris un bon état général malgré la persistance de la douleur. Les examens successifs établissaient l’existence, au niveau du point sensible, d’une tumeur de volume variable, très douloureuse.

En présence de la persistance de ces symptômes M. Michaux décide une laparotomie pour salpingectomie unilatérale.

Chloroforme le 7 septembre 1892. Le toucher est répété ; la suppression de la douleur permet de reconnaître l'existence d’un petit kyste du ligament large parfaitement libre et mobile, qui est rapidement enlevé. Les trompes et l'ovaire droit paraissent absolument sains. Pas de pus, pas même de néo-membranes pelviennes appréciables.

Guérison rapide. Mais la métrite persiste, et malgré les soins antiseptiques les plus persistants,un peu de catarrhe utérin à peine purulent (janvier 1893).

Dans l'intervalle nous pûmes décider cette femme, manifestement alcoolique, à ne boire que du lait. Elle a été ainsi guérie de troubles gastriques intercurrents.

RérLexrons. — Cette observation m'a paru mériter à plus d’un titre la publication. Les relations de la puerpéralité, fausse couche, avec lés métrorrhag'ies, ne sauraient être établies plus clairement : une première fausse couche est suivie de métrorrhagies, qui persis-

tent après la seconde, et ne cèdent qu'au curettage ; retour des accidents après une 3° fausse couche. Il en est de même de l’évolution indépendante du néoplasme ovarien et de la gonorrhée. L'erreur de diagnostic qui persistera jusqu'à l'emploi du chloroforme est une véritable leçon de choses : l'endométrite, l'uréthrite blennorrhagique, l'issue intermittente de pus, les variations de volume de la tumeur et, plus que tout, ces crises douloureuses irrégulières qui en étaient arrivées à rendre tout travail impossible, devaient provoquer l'erreur tant qu'un examen complet, possible seulement pendant l’anesthésie,

n'intervenait pas.

OgseRvATION 4. — Ayste de l'ovaire et syndrome utérin, gonorrhée et pas de salpingite, grossesses multiples, pas de fausse couche, pas de métror-

rhagie.

D., femme M..., 36 ans, entrée le 18 août 1892, à St-Louis, salle Denonvilliers. Soignée antérieurement à la consultation.

Père mort, mère morte à 51 ans de tumeur abdominale. Deux frères, six sœurs vivants ; un frère et une sœur morts. Enfance bonne. Réglée à 17 ans, irrégulièrement au début. Mariée à 18 ans, mari bien portant. Cinq grossesses : à 18 ans, 21 ans, 24 ans, 380 ans et 32 ans ; couches normales, suites bonnes.

La malade vient nous trouver parce qu'elle souffre beaucoup.

Pour tout antécédent pathologique, cette femme a eu, il y a 5 mois (avril 1892) un retard de ses règles de un mois environ ; puis à la suite d'un début de péritonite (?) les règles sont revenues (fausse couche probable). En juin une métrorrhagie.

Commémoratifs de la blennorrhagie niés ; mais la malade qui affirme n'avoir jamais eu de pertes jaunâtres est atteinte actuellement d’un catarrhe nettement’purulent de l'utérus, ainsi que le démontre l'examen au spéculum. Les macules de Sænger existent également. Col volumineux et rouge, ulcéré.

Utérus volumineux, latéro-déviation droite ; par le cul-de-sac gauche on sent une tumeur à surface lisse, arrondie, libre de toute adhérence, peu douloureuse au toucher.

Ponction exploratrice : liquide clair, citrin, albumineux.

Traitement antiseptique local de la métrite, qui pourrait être la véritable cause des douleurs.

Amélioration de l'état local physique, mais les douleurs persistent. Quitte l'hôpital fin octobre.

Revue en décembre, elle souffre toujours et se plaint qu’on lui ait refusé l'intervention radicale.

e OBsERVATION 5. — Æyste du ligament large, douleurs vives sans lésions à inflammatoires, deux métrorrhagies prolongées.

L. CL, femme G..., 27 ans, entrée à St-Louis le 9 décembre 1892. Père vivant, mère morte. Un frère, deux sœurs vivants.

Réglée à 12 ans, régulièrement dès le début, encore régulièrement maintenant. Mariée à 20 ans, mari bien portant. Une seule grossesse, à terme, enfant encore vivant. ,

La malade n'aurait pas eu de fausses couches, mais elle a eu il y a 3 ans, une perte qui a duré 3 mois 1/2, et il y a deux ans, une autre qui a duré 2 mois.

Aucun commémoratif, aucun stigmate blennorrhagique. Elle éprouve, quand elle urine, une sensation de tiraillement dans la fosse iliaque, sensation évidemment extra-vésicale.

Les douleurs dont elle se plaint ont commencé il y a un an environ, et augmentent toujours depuis, elles lui rendent la vie impossible.

Le toucher permet de reconnaître un petit kyste du ligament large gauche, que M. Michaux, chargé du service à cette époque, veut bien me faire enlever en sa présence.

Laparotomie le 28 septembre. La malade sort guérie le 23 octobre 1892.

Revenue en bon état en décembre 1892.

OBSERvATION 6. — Métrite fongueuse récidivante. Kyste parovarien et ovaire scléro-kystique.

L. M... Vre P. (?), âgée de 32 ans, cuisinière, entrée le 1er juin 1892. Père vivant, 80 ans environ, bien portant. Mère vivante, 70 ans, bien portante; 3 frères vivants bien portants; 6 sœurs vivantes bien portantes. trois morts : 1 poitrinaire à 34 ans, 1 suites de couches à 25 ans, 1?

Dans l’enfance, jamais malade. Réglée à 13 ans, bien, toujours. Mariée à 25 ans, veuve à 26 ans. Un enfant de 6 ans 1/2 vivant, bien portant.

Accouchement normal. Elle s’est levée le 8° jour, est tombée malade, est restée trois mois au lit, souffrant du ventre, mais elle ne peut préciser. N'a jamais fait de fausse couche. (Elle doit avoir eu un enfant depuis son premier, mais elle s’est contredite et a nié...)

N'a jamais eu de métrorrhagies.

Depuis 3 ans (époque probable de sa 2e grossesse, qui pour moi n’est pas douteuse), elle a de la leucorrhée. Jamais de pertes jaunes. Pas de douleurs u:inaires.

Depuis sa couche (la {re ou la 2e) elle dit avoir toujours souffert du ventre, surtout depuis 3 ans, ajoute-t-elle, ses douleurs sont surtout pronôncées dans les fosses iliaques. Enfin elle a dû, en raison de ses souffrances abdominales et lombaires, cesser de travailler en avril 1892,

Examen. — Vagin sain. Utérus volumineux, 9 centim. à l'hystéromètre.

Col gros, légèrement ectropion. Prolapsus rectal et vésical pas très prononcé, Abaissement à 4 centim. environ de la vulve. :

Les culs-de-sac sont empâtés. À droite, masse du volume d'une petite mandarine, arrondie, moyennement douloureuse à la pression.

État général médiocre. Digestions mauvaises, anorexie. Périodes de constipation et périodes de diarrhée. Alcoolisme probable professionnel.

. Entrée salle Denonvilliers, le 1e" juin 1892. Soignée d'abord par des cau-

térisations intra-utérines, des pansements intra-utérins et vaginaux, sans résultat.

Le 20 juillet, curettage. Bon résultat immédiat. Elle se lève Le 4 août. Bientôt elle est reprise des mêmes douleurs. L'utérus n’a que très peu diminué de volume, 8 1/2.

20 août. Hystérectomie vaginale (Camescasse). Durée 30°.

Le 21. Coliques hépatiques, suivies d’ictère.

L’hystérectomie a montré que les fongosités utérines s’étaient déjà reproduites. L’utérus contenait des fongosités brunâtres assez molles.

Les ovaires venus facilement étaient, à droite sain, à gauche sclérokystique. De plus, la trompe gauche portait un kyste séreux du volume d'une grosse noix.

Sortie guérie le 20 septembre.

Revue le 7 novembre, elle revient de la campagne en bon état, son estomac aussi va mieux (elle a consenti à boire du lait en mangeant). Elle a dansé et monté à cheval pendant son séjour à la campagne.

Ogservarion 7 (personnelle). — Gonorrhée, péri-salpingite et péri-ovarite bilatérale ; kyste sanguin de l'ovaire droit scléro-kystique, kyste séreux de l'ovaire gauche ; métrorrhagies, fausse couche. Ponction exploratrice, hystérectomie. Cholérine épidémique pendant la convalescence. Guérisonr.

La nommée B..., Armandine, âgée de 25 ans, ménagère, entre à St-Louis, salle Denonvilliers, le 15 août 1892 (elle était soignée depuis plusieurs mois à la consultation). Père vivant asthmatique, mère morte à 23 ans de maladie non déterminée. Ni frère ni sœur. Anémique pendant toute son enfance. Réglée à 17 ans, règles difficiles, douloureuses, revenant toutes les 3 semaines. Mariée à 18 ans. Une fausse couche de trois semaines à 19 ans. Un enfant à 20 ans, l'enfant est actuellement bien portant. A la suite de sa fausse couche, métrorrhagie qui a duré 1 mois. Depuis, les règles sont très irrégulières, et la grossesse n’a rien changé à cet état: Leucorrhée abondante depuis longtemps (?). Catarrhe muco-purulent jaune puis verdâtre depuis six mois. À cette époque elle éprouvait une douleur cuisante, vive pendant la miction.

Cette douleur à disparu depuis pour faire place à un peu d’incontinence des urines. Pas de dyspareunie, En même temps que la leucorrhée faisait place au catarrhe purulent, la malade a commencé à souffrir de douleurs

aiguës dans le ventre avec irradiations lombaires. Depuis un mois elle aurait de la fièvre et perdrait l'appétit. État général satisfaisant cependant.

Examen local. — Utérus volumineux, immobilisé en rétroflexion: il paraît absolument adhérent et il en sera tout autrement pendant l’anesthésie. Hystérométrie, 7 centim. 1/2 ; muqueuse du col rouge, saigne facilement ; orifice dilaté ; écoulement muco-purulent. Les culs-de-sac vaginaux sont empâtés ; à gauche on sent une masse arrondie du volume d’une mandarine ; à droite une masse irrégulière du volume d’une noix.

Premier diagnostic : métrite gonorrhéique avec double salpingite, pelvipéritonite exsudative. Soins : injections au sublimé, lavages intra-utérins; puis crayons au sublimé et tampons à la glycérine iodée. L'état de la muqueuse utérine s'améliore, mais il n’y a aucun soulagement des douleurs.

Le diagnostic ne paraissant pas parfait, je pratique une double ponction exploratrice : à gauche liquide séreux, albumineux, à droite du sang noir ancien.

En raison de la bilatéralité des lésions et des adhérences certaines, M. Michaux, remplaçant M. Péan, pratique cependant l’hystérectomie. Le diagnostic indiqué par la ponction est vérifié: kyste sanguin entre la trompe et l'ovaire (scléro-kystique) à droite ; à gauche, petit kyste de lovaire. Les annexes adhéraient aux parois.

Six jours après l'opération cette malade fut prise, en même temps que d’autres dans l'hôpital, d'accidents cholériformes graves ; elle sort néanmoins guérie le 11 septembre.

OBsERvATION 8 (personnelle). — Gonorrhée et syphilis. Persistance des stigmates de la gonorrhée après 10 ans. Gonorrhée maritale et stérilité de la femme d'emblée (syphilis aussi). Pas de métrorrhagie.

Sch. A..., âgée de 28 ans, soignée à la consultation. Père, mère vivants. Une sœur de 25 ans. Pas d’autres. Enfance bonne. Réglée à 15 ans, bien réglée depuis. Mariée à 19 ans ; mari gonorrhéique et syphilitique, d’ailleurs bien portant. Pas de métrorrhagie, pas degrossesse. Catarrhe purulent, pertes jaunes empesant le linge depuis son mariage. Cuisson en urinant au début. Dyspareunie et douleur dans la fosse iliaque depuis la mème époque à peu près. À subi le traitement ioduré.

Vient à la consultation pour ses douleurs. Elat général satisfaisant, malgré une dyspepsie soignée attentivement par le vin de quinquina.

Examen. — Macules gonorrhéiques de Sænger ; col petit, dur, complètement dévié à gauche. Utérus peu mobile ; les tentatives de déplacements sont peu douloureuses ; volume normal; corps dévié à droite. Le cul-de-sac latéral gauche est occupé par un empâtement diffus, mal limité, dont la palpation provoque un mouvement de défense caractéristique. Au spéculum la muqueuse vaginale paraît saine. Col de nullipare très petit, pointu, non ulcéré, dont l’orifice laisse suinter des mucosités purulentes.

Diagnostic : Endométrite blennorrhagique ; latéro-déviation ; salpingite

gauche.

Traitement : Cette malade a été mise entre les mains d’un électricien et n'a pas été revue.

OgsEnvarion 9. — Gonorrhée; salpingite double ; ponction amenant du pus. Grossesses niées, état du col. Endométrite améliorée par traitement conservateur.

R. V.., 22 ans ; traitée à la consultation. Père vivant, bien portant ; mère vivante, souffre dans l'abdomen; deux frères bien portants; une sœur morte en bas âge.

Réglée à 15 ans, irrégulièrement et douloureusement. Mariée à 19 ans. Mari He portant (pas de renseignements spéciaux). Elle nie toute grossesse. Depuis son mariage, die a des pertes jaunes, des douleurs très intenses pendant et après la miction : uréthrite et cystite. Dyspareunie. Douleurs surtout à droite pendant le coït, mais habituellement elle souffre

dans les deux fosses iliaques.

Elle à eu il y a deux mois, une perte abondante de sang après un retard des règles.

Examen. — Macule gonorrhéique de Sænger. Muqueuses rouges ; saignant facilement; orifice du col dilaté qui fait croire à une ou plusieurs fausses couches. Hystérométrie : 7 centim. 1/2. Écoulement muco-purulent.

Au toucher l’utérus paraît un peu volumineux. Les culs-de-sac latéraux sont empâtés ; à droite trompe sinueuse, ovaire volumineux ; à gauche un cordon du volume de deux doigts.

Le 26 juin, ponction exploratrice qui fournit quelques gouttes d’un pus épais, crémeux, sans odeur appréciable.

Dracnosric comme plus haut. TRaiTEmENT : Injections au sublimé deux fois par jour ; puis crayons à l'icthyol. Tampons à la glycérine iodée.

Amélioration rapide du vagin et remplacement de la secrétion purulente, par une sécrétion transparente. Les lésions annexielles sont peu modifiées ; la malade ne revient pas.

OuservarTion 10. — Gonorrhée ; lésion suppurée ; unilatérale en apparence, bilatéralité latente, puis réelle. Métrite parenchymateuse. Ponction inoffensive amenant du pus. Pas de métrorrhagie. Traitement conservateur.

L. M..., 33 ans, journalière, traitée à la consultation. Père et mère vivants. Un frère vivant; un mort en bas âge ; une sœur morte à 22 ans de bronchite (?). Réglée à 15 ans,règles régulières Mariée à 19 ans; mari bien portant, mort à 31 ans de la rage. Quatre grossesses ; accouehements normaux; suites bonnes ; à 21, 22, 25 et 33 ans. Pas de fausses couches ; pas de métrorrhagie.

Etat actuel. — La malade ne souffre que depuis sa dernière couche (extra-conjugale), mais elle a,dit-elle,des pertes jaunes depuis qu'elle a été réglée; ces pertes sont devenues plus abondantes depuis son mariage. Pas de troubles urinaires; pas de vaginisme; pas de dyspareunie. Douleurs constantes dans les deux côtés du ventre. État général bon, sauf nervosisme. Anorexie et constipation ; usage des toniques.

1°" Examen. — Spéculum : col volumineux, élargi: ectropion des lèvres; écoulement de mucosités jaunâtres.

Au toucher le cul-de-sac est empâté, rempli par une masse du volume d'une mandarine, située très près de l'utérus dont le corps est attiré de ce côté, et abaissé dans son ensemble. On ne sent rien à gauche.

1*e ponction qui ramène du sang pur. Rein mobile perceptible dans le flanc droit. F

Traitement: Injections antiseptiques ; cautérisations du col à la teinture d'iode.

2e Examen (douze jours après). — La malade déclare ne plus souffrir depuis neuf jours. Mêmes résultats du toucher, sauf une souplesse plus grande de toute la région; ce qui permet de sentir à gauche un cordon large, mou et mobile, qui est la trompe augmentée de volume et sinueuse. Traitement à la Consultation seulement : injections intra-utérines et pansements iodés. :

3e Examen.— La malade ne souffre pas ; la tumeur droite a maintenant la forme d'un cordon, à gauche on ne sent plus rien.

Deuxième ponction à droite : la seringue rapporte facilement quelques gouttes de pus. On continue le traitement une semaine, et la malade ne revient plus.

Rércexions. — Cette observation est un remarquable exemple de la bilatéralité latente.

Les lésions gauches échappent d’abord à l'exploration, puis deviennent perceptibles, et enfin semblent disparaître sous l'influence du traitement. Il est regrettable que cette malade ait été perdue de vuc. j ÿ

A un autre point. de vue on doit remarquer ici l'innocuité absolue de deux ponctions exploratrices au cours de lésions suppurées.

OBseRvATION 11. — Gonorrhée ; lésion unilatérale en apparence : petit kyste de l'ovaire ; plus tard, récidive du kyste à l’occasion de laquelle on constate une double salpingite avec des adhérences. Deux grossesses ;

métrorrhagies.

G. E..., 33 ans, soignée à la consultation de St-Louis, en juin 1892, revenue en janvier 1893. Père mort noyé; mère morte par péritonite et in-

flammation intestinale à la suite de l’ablation d’une tumeur abdominale. Trois frères vivants (un atteint de gastrite); une sœur vivante. Pas d’autres.

Enfance bonne ; réglée à 13 ans ; régulièrement. Mariée à 19 ans; mari bien portant. Une couche à 28 ans, enfant encore vivant; une autre à 29 ans, enfant mort de méningite. Pas de fausse couche. Métrorrhagies abondantes, il y a plus de deux ans ; elles ont été jugées par un curettage.

Etat actuel. — Début il y a deux ans par des pertes verdâtres, avec cuisson en urinant, puis dyspareunie intense et douleurs dans le bas-ventre qui l’empêchent maintenant de travaillér. Syndrome utérin ; malaises, faiblesses, anorexie, digestions difficiles, gastralgie, constipation. La malade peut se reposer et présente un état général assez bon.

1er Examen, 2 juin. — Utérus volumineux, position normale ; à gauche rien, ovaire non trouvé; à droite l’ovaire et la trompe forment une masse confuse perceptible par le palper, cette masse paraît immobilisée.

Macules gonorrhéiques de Sænger ; muqueuse du col rouge, saigne facilement; col petit, étroit, dur, traitement antiseptique local. Amélioration.

2e Examen le 13. — La masse qui occupe le cul-de-sac droit, est beaucoup mieux délimitée. Rien à gauche quoique la malade continue à souffrir des deux côtés.

Ponction avec la seringue de Roux; liquide clair, citrin, albumineux.

Le traitement local de l’endométrite amène dès le commencement de juillet, une sédation telle des symptômes fonctionnels que la malade retourne à son travail. ,

5 janvier 1893. La malade revient à la consultation ; ses douleurs sont revenues d’abord par intermittences, puis récemment elle a eu deux poussées aiguës pour lesquelles elle a dû garder le lit.

8e Examen.— Le kyste du côté droit persiste, il n’a pas changé de volume ; l’empâtement des culs-de-sac est revenu ; on perçoit du côté gauche ka trompe, allongée, sinueuse, peu mobile et très douloureuse. La patiente réclame une intervention radicale.

RérLexions. — Cette observation est un exemple de la bilatéralité latente, ou mieux de la bilatéralité en puissance des lésions gonorrhéiques. À un autre point de vue on peut dire que le choix du mode d'intervention, ne sera que très peu influencé par l'existence dukyste. Enfin l'innocuité de la ponction est remarquable, alors qu'à côté, autour de la lésion non virulente, le kyste, existaient des lésions infectieuses. '

Ogservarion 12 (personnelle), — Æystes multiples des deux ovaires; adhérences anciennes et étendues ; gonorrhée ; poussées de pelvi-péritonite ; syphilis.

D. A..., 28 ans, soignée à la consultation en juin 1892; entrée à l'hôpital

le 24 septembre. Père mort d’une maladie de cœur. Mère vivante. Quatre frères vivants, deux sœurs vivantes ; une sœur morte. Réglée à 12 ans. Encore bien réglée actuellement. Non mariée, A 16 ans une fille, actuelle ment vivante. Pas de fausse couche, pas de métrorrhagie.

Leucorrhée postérieure à la grossesse. Elle auraiteu à 18 ans, à la suite de fatigues, une poussée de pelvi-péritonite ; alitée six semaines. Deuxième atteinte semblable à 22 ans: troisième enfin l’année dernière (27 ans).

Dans l'intervalle elle a été soignée à St-Louis, pour la syphilis. Elle avait alors des pertes jaunâtres et quelques douleurs à la miction. Pas de dyspareunie.

Anémie, pas d’anorexie.

État actuel. — Souffre continuellemont depuis 6 mois dansle bas-ventre et les reins. Les douleurs sont assez intenses pour l'empêcher de travailler (couturière).

1er examen sans chloroforme : col rouge, non ulcéré, sécrétion louche, Utérus volumineux en antéflexion. Dans le cul-de-sac droit, masse assez ferme, à contour lisse, un peu irrégulier, du volume d’un œuf. Dans le culde-sac gauche, masse arrondie, allongée qui tient à l’utérus.

Ponction : liquide transparent, citrin, albumineux.

Antisepsie de la muqueuse utérine jusqu’en juillet.

Entre à l'hôpital le 24 septembre. Laparotomie le 29: Trois poches kystiques adhérentes à droite, une à gauche également adhérente.

Sort guérie le 22 octobre.

Vient cependant de temps en temps faire soigner son catarrhe utérin qui persiste.

OBSERVATION 13. — Infection mixte, gonorrhéique et commune ; vaste suppuration pelvienne bilatérale, phlegmon du ligament large et salpingite. Fausse couche et métrorrhagies.

L. D., femme G..., 34 ans, entrée le 2 août, salle Denonvilliers. Père mort; mère morte d’une péritonite. Ni frère, ni sœur. Quelques bronchites pendant l'enfance. Réglée à 15 ans. Mariée à 25 ans ; mari assez bien portant.

Une fausse couche de 6 mois 1/2 avec hydropisie de l’amnios à 26 ans.

Un accouchement normal à 28 ans ; enfant vivant. |

Métrorrhagie abondante au début de la première grossesse. Dyspareunie avant la deuxième grossesse ; à la même époque sensation de cuisson en urinant et catarrhe purulent.

Trois ans après la deuxième grossesse, vives douleurs abdominales comparées aux douleurs de l'accouchement. Ces douleurs n'ont duré que quinze jours ; rien pendant deux ans.

En octobre 1891, réapparition des douleurs qui auraient été soignées comme des coliques hépatiques. Les douleurs occupaient le flanc droit;

irradiations crurales et hépatiques ; pas d’irradiations dorso-scapulaires. Crise durant pendant plusieurs heures, débutant sans raison à un moment quelconque, accompagnée p parfois de vomissements ; jamais d'ictère.

État actuel. — Les douleurs se reproduisent de plus en plus fréquemment ; moins vives mais presque continuelles, localisées surtout dans le

bas-ventre.

Examen local. — 22 juin 1892. Vagin sain. Col mou, volumineux, leucorrhée peu abondante, pas de pus. Utérus volumineux paraissant remonter à 2 travers de doigt au-dessus du pubis. Examen très douloureux. Culs-de-sac empâtés ; lésions diffuses impossibles à délimiter ; masse plus volumineuse à gauche qu’à droite.

Les deux tumeurs sont molles.

Ponctions dans les deux tumeurs. Pus non fétide, jaune clair, bien lié des deux côtés.

Malgré la virulence des lésions la malade peut rentrer chez elle à pied sans le moindre inconvénient. Elle avait en effet refusé d’entrer immédiatement dans le service. : !

Entre le 2 août. Tentatives inutiles de traitement antiseptique loeal. L'état général reste bon, mais le volume des lésions locales augmente.

1er septembre. M. Michaux pratique l’hystérectomie vaginale par le procédé de Müller-Routier. Utérus volumineux, extraction difficile. Poche purulente à droite, mal délimitée, au milieu de laquelle on trouve la trompe droite congestionnée et hypertrophiée. a

Poche purulente à gauche paraissant avoir dédoublé le ligament large ; la trompe gauche, pleine de pus. dilatée est oblitérée.

Décortication des poches sans menace d’hémorrhagie, mages adhérences nombreuses.

Quatre pinces à demeure. Suite Sr pas de température; sort Dons sans fistules le 18 septembre.

Revue le 5 novembre : état excellent, plaie cicatrisée, leucorrhée

légère.

RérLexions. — Il est regrettable que les circonstances ne nous aient pas permis de pratiquer un examen bactériologique. Ce cas devait être, en effet, un exemple d'infection mixte. Au point de vue de l’innocuité des ponctions exploratrices on ne peut désirer mieux ; non plus qu'au point de vue du résultat thérapeutique de l'hystérec-

tomie, de sa puissance curatrice.

OBSERvATION 14 (perropnele — Phlegmon dn ligament retardé (6 ans après l'accouchemeht). Foret modérée au voisinage, Infection commune.

C. B..., 28 ans, entre à l'hôpital St-Louis le 15 septembre 1892, Père

vivant, mère morte de la poitrine à 32 ans. Trois frères et trois sœurs vivants ; une sœur morte en bas âge.

Réglée à 17 ans, irrégulièrement; dysménorrhée depuis ses premières règles. Non mariée.

Une grossesse à terme à 22 ans; enfant vivant. Pas de fausse couche, jamais de métrorrhagie.

Suites de couches mauvaises, ayant laissé une sensibilité de la région exagérée par les rapports sexuels.

Il y a 18 mois, en soulevant un fardeau, elle éprouve subitement une vive douleur abdominale ; et peu après commença un écoulement purulent. La douleur a persisté depuis cette époque ; elle n’est pas exactement localisée, mais cependant beaucoup plus marquée du côté gauche du ventre.

Le 19 août 1892 (il y a six semaines au moment de l'entrée), les règles sont venues en retard de huit jours {ce qui lui est arrivé souvent antérieurement).

Le 10 septembre, sans cause connue (?), dit-elle, elle a été prise tout à coup de vives douleurs au niveau de la fosse iliaque gauche. Depuis, frissons, température élevée, langue sèche, facies grippé ; en somme, état infectieux aigu. Vives douleurs abdominales réveillées au moindre mouvement.

L’examen, pénible, permit de reconnaître un utérus aplati contre le pubis, par une tumeur qui le déborde en arrière et surtout à gauche.

Cette masse volumineuse dépasse le pubis en haut et ne s'arrête qu'à trois travers de doigt de l'ombilic. L'état des annexes droites ne peut être établi; repos, injections antiseptiques, larges cataplasmes : amélioration

- douteuse, la température est toujours à 3% ou 390,5.

Le 20 septembre, il semble au toucher que la collection dépasse le bord droit de l'utérus, mais il n’en est rien, ainsi qu'on peut s’en assurer pendant l’anesthésie avant que M. Michaux pratique l'hystérectomie.

Opération, le 26 septembre. — Extraction de l'utérus assez facile ; l'ouverture des culs-de-sac ne donne pas issue au pus. Au contraire, quand on essaye d'attirer les annexes du côté gauche, il s'écoule brusquement une grande quantité de pus sanieux et fétide (2 litres environ). La collection était entièrement contenue dans le ligament large dédoublé dans toute son étendue, y compris le méso-salpinx, de telle sorte que la trompe, notablement épaissie, n’est intéressée que parce qu’elle constitue une partie de la paroi de l’abcès. Elle baigne dans le pus, mais n’en contient pas. Décortication pénible, mais qui peut être menée à bien.

A droite, les annexes adhèrent un peu, mais sont amenées assez facile: ment. La trompe, certainement congestionnée, est peu volumineuse.

Suites excellentes : la température descend à la normale dès le 4° jour. La malade sort guérie le 16 octobre.

Revue en janvier 1893 en très bon état.

OgservarioN 15 (personnelle), — Métrorrhagies anciennes par fausses couches. Métrorrhagies actuelles par carcinome.

M. V..., âgée de 45 ans, domestique cuisinière. Entrée le 22 juillet 1892, salle Denonvilliers puis Cruveilhier.

Père mort à 60 ans de ? Mère morte à 63 ans d’une affection abdominale. Deux frères, un vivant bien portant, un mort infirme à 15 ou 16 ans. Personnellement, enfance maladive, variole à 34 ans. Péritonite à la suite d’une couche à 30 ans. Réglée à 15 ans; bien mariée à 27 ans. Cinq enfants à terme, trois fausses couches. <

Depuis la première couche qui remonte à l’âge de 28 ans, elle n’a pas cessé de souffrir du ventre. Elle a eu plusieurs fois des métrorrhagies qui ont été traitées par des cautérisations.

Pendant ces dernières années, elle a eu de la leucorrhée jaunâtre abon-

dante, à peu près cessée.

Elle n’a pas actuellement de pertes abondantes, mais fréquemment de

petites pertes sanguinolentes peu odorantes, en dehors de ses règles qui.

sont parfaitement régulières.

Elle se plaint surtout de faiblesse, d’amaigrissement, de troubles de sa nutrition.

Dans le ventre, elle souffre peu.

Localement, Vutérus est volumineux, un peu basculé en arrière, le col est énorme, couvert de petites indurations, et présente sur la lèvre inférieure une ulcération à bords nets, à surface bourgeonnante de la largeur d’une pièce de 50 centimes.

L'examen microscopique ayant montré qu'il s'agissait d’un épithélioma, on pratique le 3 septembre l'hystérectomie vaginale. Procédé Muller. Durée, 25 minutes environ.

Du côté gauche on trouve un petit kyste de l'ovaire de la grosseur d’une petite noix.

Sortie, 30 septémbre.

Opérée par moi devant M. Michaux.

Revue en décembre, bien portante.

OBservaTion 15 bis (due à l’obligeance de mon collègue. M. le D’ Bexorr).

M. L..., 31 ans, entre le 1er juin 1891 à l'hôpital St-Louis, salle Denonvilliers.

Père mort, mère vivante. Un frère vivant. Enfance bonne, à 20 ans, syphilis, traitement spécifique. Pas de grossesse. Entre à l'hôpital pour douleurs violentes dans le bas-ventre, douleurs survenues subitement en même temps qu'un écoulement Durilont abondant. Pas de pertes de sang. Dysménorrhée, mais règles régulières.

Pas de pus dans Pere organes généraux sains.

Opérée peu après son entrée, hystérectomie totale, Sort de l'hôpital

après trois mois, puis revient avec une fistule purulente vaginale. Traitement : pansement quotidien, irrigations. Sort une deuxième fois.

Revient pour la troisième fois avec une fistule et un suintement considérable. :

A l'examen, M. Péan trouve au fond du vagin très étroit un orifice qu'il incise et dilate progressivement.

« Le 1er février 1892, nous (M. Benoit) trouvons au fond du vagin un trajet fistuleux de 7 à 8 centimètres de profondeur. Nous pratiquons alors une petite dilatation du trajet, dilatation qui est entretenue soigneusement. Cautérisation toutes les semaines avec teinture d’iode, où chlorure de zinc ou nitrate d'argent. Entre deux pansements, maintien dans le trajet d’une bande de gaze iodurée imbibée de glycérine et maintenue par un gros tampon.

L’écoulement a mis plusieurs mois à se tarir progressivement, mais la malade a obtenu la guérison qu'elle méritait par sa rare docilité.

Sortie de l'hôpital, le 30 mai 1892, complètement guérie. »

OBSERVATION 16. — Grossesse tubaire rompue. Hématocèle extra et intrapéritonéale. Compression du rectum. Laparotomie. Mort. (Empruntée à W. Bixaup.) Tuomgy Sroker. Acad. royale de médecine irlandaise. Section d’obst., 3 mars 1889.

Femme de 24 ans, mariée depuis 4 ans, ayant eu antérieurement des signes de lésions des annexes du côté gauche. Rupture d'une grossesse tubaire de deux semaines environ de la trompe gauche. La malade resta sans soins pendant 8 jours, et en présence de la péritonite, des douleurs, des vomissements et de l'épuisement, la laparotomie fut pratiquée presque sans espoir et suivie de mort 8 heures après. La trompe et le ligament large du côté gauche renfermaient une hématocèle du volume d’un œuf de dinde et le péritoine était le siège d’une énorme extravasation sanguine, due sans doute à l’effusion des vaisseaux du placenta. Ligature et ablation du ligament large; toilette du péritoine. La grossesse s'était faite dans la trompe près des franges; le rectum était comprimé par les caillots intra-péritonéaux.

OgBservarTioN 17. — Laparotomie pour hématocèle péri-utérine. Grossesse tubaire du côté gauche. Embryon de deux mois. (Empruntée à W. Binaup. Loc. cit., p. b2.) Bazv. Bulletin et Mémoires de la Société de Chirurgie. Séance du 14 janvier 1891, t. XVII, nes 1-2, p. 67.

«Il s’agit d’une jeune femme de 23 ans que j'avais vue au printemps dernier pour une salpingo-ovarite double. Celle-ci avait été améliorée et on peut dire guérie par le repos, les révulsifs et les irrigations chaudes.

Il y a dix jours, j'ai été appelé de nouveau auprès d’elle et j'ai constaté l'existence d’une tumeur volumineuse partant du petit bassin, sensible par

AE

le toucher vaginal dans le eul-de-sac gauche et postérieur, et repoussant l'utérus en avant et à droite. Cette tumeur se montrait tout près de Pombilic, ne dépassant pas la ligne médiane et occupant toute la région hypogastrique et iliaque gauche. :

Cette tumeur s'était développée dans les circonstances suivantes : La malade était partie pour la campagne et y était restée deux mois ; elle était rentrée très bien portante, elle avait vu ses règles disparaître deux mois de suite: elle était allée consulter dans un hôpital où elle a été touchée, dit-elle, par sept à huit personnes. Elle avait souffert.

Rentrée chez elle, elle avait eu une métrorrhagie abondante, et peu à peu s'était développée dans le côté gauche du ventre une tumeur qui avait grossi peu à peu et avait acquis le volume actuel dans l’espace de quinze jours. Depuis ce moment, elle continuait à perdre son sang goutte à goutte ; elle a de la fièvre et s’affaiblit.

Dans ces conditions, je n’hésite pas à proposer la laparotomie qui est acceptée immédiatement, etson mari la fait entrer dans le service de M. Ch. Auger, qui veut bien me permettre de l'opérer et m'assister dans cette opération. La température de la malade la veille et l’avant-veille était de 380,3 et 380,5.

L'opération a eu lieu le 18 janvier.

Toutes les précautions antiseptiques prises, je fis une incision de 7 cent. environ sur la ligne blanche. Arrivé sur le péritoine, je trouve l’épiploon épaissi'et infiltré de sang, je l’écarte et vois immédiatement une masse grisâtre, fusiforme, transversalement étendue, que le toucher me montre ZARérenee d’une part à l'utérus et de l’autre au détroit supérieur.

Cette masse, dans sa partie la plus large, mesure 5 centim. environ, elle est fluctuante; c’est évidemment la trompe distendue. Je Ia ponctionne avec le gros trocart et l'appareil Potin, Il sort un liquide rougeâtre, un peu trouble. Je la dégage en avant et je tombe sur une masse considérable de caillots noirs que j’enlève avec les doigts et, en les enlevant, je m'aperçois que sans effort, jai pu passer mon doigt au-dessous de la trompe. A ce moment, il vient du sang rouge en certaine quanité. Je passe un fil de soie double au-dessous de la trompe et je la lie en dedans et en dehors.

Cette hémorrhagie s'arrête, j'enlève encore des caillots avec les doigts et par le lavage à l’eau bouillie chaude. À un moment, je vois apparaître surnageant entre les bords de l’incision, un petit embryon de 2 mois environ tres bien conservé ; je refais le pédicule externe de la trompe qui tenait mal. Je place un double fil entrecroisé tout à fait contre les parois du bassin. J'achève la toilette du péritoine et fais un drainage Mirkuliez avec de la gaze antiseptique simple. Je referme dans les autres points mon incision par une suture à étages.

Aujourd'hui, 4 jours après l'opération, la malade est dans un état très satisfaisant. » l

L} Ogservarion 18. — Aémaiocèle rétro-utérine. Guérison par résorption de l’épanchement. Persistance d'une lésion des annexes. — Observ, de

W. Binaun, thèse de Paris, 1892, p. 127 et s.

Adeline G..., domestique, 23 ans, salle Gosselin, lit n° 10 (1891).

Antécédents héréditaires. Père vit bien portant, Mère morte d’un carcipaire. — Antécédents personnels. Rougeole à 8 ans. Incontinence nocturne d'urine jusque vers 15 à 17 ans. Abcès axillaire gauche, sans complications ultérieures. De juillet à août 1891, séjour à Cochin pour une dothiénentérie.

Réglée dès 14ans, mais menstruation régulière seulement quelques mois après, et toujours précédée de douleurs assez vives, surtout au niveau de la fosse iliaque droite. Pas de grossesse ni de fausses couches. Séjour en 1889 dans le service du professeur Jaccoud pour une métrite hémorrhagique traitée par des injections d’eau chaude et tamponnements. Quelques jours après, survient un écoulement leucorrhéique léger disparu à la sortie de la malade dont les règlés restent néanmoins assez douloureuses.

En 1891. Consécutivement à la fièvre typhoïde, suspension des menstrues durant deux mois, suivie d’une période pendant laquelle les règles varient dans l’époque de leur apparition, en même temps que la quantité

de l'écoulement sanguin se trouve ou diminuée ou augmentée.

En octobre 1891, à la fin d'une époque menstruelle, la malade, sans raison aucune, ressent au niveau du flanc droit des picotements très pénibles qui, à son dire, auraient été accompagnés d’un léger ballonnement abdo-

“ndinal ::: :

Le lendemain cependant elle peut reprendre son travail, mais prise d’un violent-frisson elle est obligée de l’interrompre.

Un jour après, dans la rue, incontinence d’urine, suivie de douleurs abdominales violentes, qui nécessitent le repos ; amélioration consécutive pendant laquelle la malade peut de nouveau vaquer à ses occupations ; la réapparition des douleurs la force à entrer à l'hôpital le 5 novembre.

A l'examen, l'utérus est immobhilisé et porté un peu en avant. Dans le cul-de-sac postérieur et dans le cul-de-sac latéral droit, tumeur rénitente présentant en son centre un point fluctuant et indépendante de l'utérus.

Le toucher rectal permet de sentir la saillie qu'elle fait du côté droit du

“rectum.

A l’exploration bimanuelle, le doigt rectal permet de la limiter dans ‘ses contours exacts. À gauche, où la palpitation est douloureuse, il existe un peu d’empâtement.

En présence de ces signes on diagnostique l'existence d’une hématocèle rétro-utérine. Le traitement institué consiste dans l'application de larges vésicatoires au niveau de l’hypogastre et l'immobilité absolue dans le décubitus dorsal. ’

Durant quinze jours environ, la malade a quelques accès fébriles en

même temps qu’elle présente des signes non douteux de pelvi-péritonite légère ; puis tout rentre dans l'ordre et un second examen permet de constater une diminution notable de là tumeur. Le repos au lit est toujours rigoureusement observé. Le 20 décembre on constate localement les signes suivants : dans le cul-de-sac postérieur, au niveau de l’ancienne tumeur existe une saillie indurée de la grosseur d’une noix et qui répond à la collection primitive. Le toucher réctal contrôle cette donnée; en outre l'exploration bimanuelle révèle du côté droit l'existence d’une trompe volumineuse, douloureuse, dont on circonserit mal le pourtour, et qui est manifestement fluctuante ; à gauche, la trompe est aussi plus volumineuse qu’à l’état normal, mais ne réveille pas de douleurs à l'examen et ne paraît pas fuctuante.

Le 6 janvier, la malade a eu ses règles accompagnées comme de coutume de troubles divers, douleurs abdominales, céphalagie interne et insomnie.

Ogservation 19. — Grossesse tubaire. Rupture du kyste fœtal au 3° mois.

Hémorrhagie et pérüonite. Mort. H. Vaquez. Bulletin: de la Société

anatomique de Paris, année 1888, 5e série, L. IT, p. 711.

M. D..., âgée de 27 ans, entrele 6 novembre 1888, dans le service de M. le Dr Letulle, à l'hôpital Tenon.

Cette femme arrive à l'hôpital avec tous les signes d’une péritonite généralisée en même temps qu'avec un état d’anémie profonde et il est difficile d'obtenir d'elle des renseignements bien satifaisants.

Mariée à 20 ans elle n'avait jamais eu de grossesse et son état de chloroanémie ne s'était que peu amélioré pendant ses dernières années.

Au mois de janvier 1888, elle fut prise, sans cause appréciable, de douleurs vives dans le ventre avec fièvre et vomissements et resta trois semaines au lit. Le médecin la soigna alors pour une pelvi-péritonite.

Remise de cet accident la malade vit ses règles réapparaître comme d'habitude et cela jusqu'au mois de septembre.

En octobre il y eut encore quelques pertes de sang, mais non à l’époque de ses règles, et les pertes furent peu abondantes.

Le 6 novembre, la malade recommença à perdre ; le même jour, étant au lavoir, elle prit froid, dit-elle. et ressentit presque immédiatement une vive douleur dans le ventre avec frissons répétés, état syncopal, ete.

Presque aussitôt apparurent des vomissements verdâtres et le ventre commença à ballonner. |

Depuis ce jour les symptômes ne firent que s’aggraver et le 9 novembre la malade entrait dans notre service.

État à l'entrée. Péritonite généralisée avec respiration anxieuse, pouls petit, très mou, muqueuses pâles, décolorées.

La malade meurt quelques heures après son entrée à l'hôpital.

Autopsie, faite le 12 novembre à 9 heures. -

PATATE arte Ab EN AIR à re

Aucune altération des organes autre qu'une anémie extrêmement prononcée et une légère congestion de la base des deux poumons.

. Toutes les lésions se trouvent dans l’abdomen et le petit bassin. Elles sont de deux sortes :

1° Tout d’abord on constate tous les signes d’une péritonite récente ; les anses intestinales se sont agglutinées entre elles et la surface de la séreuse présente une viscosité et une congestion caractéristiques.

2° On s'aperçoit de plus que le petit bassin est rempli d’une quantité considérable de sang, soit liquide, soit en caillots.

Lorsque l’on débarrassa le petit bassin de la masse sanguine, ce qui se fait très facilement aucune ébauche d’enkystement ne s'était encore produite ;,on voit que la source de l’hémorrhagie réside dans la rupture d'un kyste tubaire, de la grosseur du poing environ, allongé suivant la direction de la trompe droite, libre de la cavité du bassin et n'adhérant pas à l'utérus.

Ce kyste est un kyste fœtal, appartenant à la variété des kystes tubaires vrais et contenant un embryon de 2 mois 1/2 à 8 mois ; longueur 7 centimètres ; poids 12 gr., sexe mâle.

La constitution de ses parois ne présente rien de spécial. Disons encore qu'il laisse complètement l'ovaire en dehors de lui et appliqué seulement sur son extrémité externe. Cet ovaire, de volume normal, contient dans son intérieur une dilatation kystique du volume d’une noisette environ.

Le kyste fœtal et la trompe étant incisés, on voit qu'il existe un rétrécissement considérable du diamètre de la trompe à la partie moyenne du trajet qui sépare l'utérus de l'extrémité interne du kyste.

Un stylet ne peut en effet traverser ce point rétréci et cela sur l’étendue d'environ un centimètre. La cause de ce rétrécissement est manifestement

l'existence d'une bande fibreuse allant du bord supérieur de l'ovaire au

bord supérieur du point rétréci de la trompe et déterminant un froncement de ce dernier organe.

Les autres organes, trompe, ovaire, sont sains, l'utérus est hypertrophié. Les parois mesurent 2 cent. 1/2 au niveau du fond. On constate de plus quelques adhérences péritonéales anciennes dans le cul-de-sac utéro-rectal à la base du ligament large à droite.

Ogservarion 20, d'après d'Horrman DE ViLLiers.

Cette première observation est de Seuvre (1) et date de 1873. Il s’agit d'une malade, âgée de 34 ans, ayant eu, à 24 ans, un enfant mort-né; six semaines de maladie à la suite.

En décembre 1872, au moment d’une de ses époques menstruelles, elle

fut prise de douleurs hypogastriques vives. Entrée à Cochin le 8 janvier

1873. Pas de fortes douleurs. Le palper abdominal révèle, vers la fosse

(1) SeuvRE. Abcès pariétal de la trompe. Gaz. des hôpitaux, 1873. Œ | 17

À PAT PS MB RU TE UE AE CARRE PER D NP nt

PARA Ve

iliaque droite, en ayant de la symphyse sacro-iliaque, une tumeur du volume d’un marron, ferme, arrondie, peu mobile et semblant adhérer à l'utérus, La tumeur est très douloureuse. Utérus peu mobile.

Diagnostic. — Corps fibreux. Inflammation péri-utérine. Hématocèle probable.

23 janvier, Frissons, sueurs, pouls 96°, Ventre tendu.

Le 30. Ponction par le cul-de-sac postérieur ; il sort un peu de sang.

3 février. Mort. Autopsie. |

Péritonite adhésive généralisée, « Dans aucun point de la cavité abdo: minale, on ne rencontre de pus », Près des angles de l'utérus, chaque trompe présente un petit kyste. Les trompes incisées, on voit que les abcès kystiques, signalés plus haut, comme existant près des angles droit et gauche de l'utérus, sont situés sur le trajet des trompes, dont ils déforment et rétrécissent le conduit. Ils ont un aspect anfractueux, chacun d'eux communique avec la trompe correspondante par de petits pertuis. Leur contenu est des plus crémeux.

RérLexron. — C'est £ démonstration expérimentale de ce que nous disions plus haut, à savoir que les communications constatées anatomiquement entre les lymphatiques de l'utérus et ceux des trompes permettent le passage des agents pathogènes de l’un à l’autre,

OBSERVATION 21. — Abcès des ovaires et salpingites, empruntée à Deer. (Supp. pelpienne, n° 359). Lusrk. New-York méd. f., 1879, p. 526, vol. XXX.):

D: W. T. Lusk présente une pièce provenant du corps d’une femme amenée, moribonde à l’hôpital, avec des symptômes de péritonite généralisée. On n'avait pas exploré les organes du petit bassin. Autopsie : Péritonite généralisée et grande quantité de pus dans la cavité pelvienne. L'utérus et les extrémités utérines des deux trompes de Falloppe étaient absolument normaux. Les extrémités externes des trompes de Falloppe étaient dilatées et remplies de pus. Les deux ovaires étaient le siège d’abcès. D'un côté, il y avait une petite ouverture de l’abcès dans la cavité abdominale. On ne peut avoir aucun renseignement, si'ce n’est que la malade avait été souffrante depuis 3 semaines et que, 3 jours avant son entrée à l'hôpital, elle avait éprouvé la sensation de quelque chose qui se rompait à la partie inférieure de l’abdomen et avait senti comme un liquide qui s’'épenchait dans la cavité. La question était de savoir laquelle avait été la maladie primitive de la péritonite généralisée ou de l’ovarite. Dr Nœuggerath pense que, de l'existence d’une dilatation aussi grande des trompes, on devait conclure que la maladie primitive avait été une double salpingite, qui avait certainement existé depuis plus de 3 semaines ; une inflam-

dé dt “en” : à

AM

mation suppurative aiguë de l'ovaire, à part l'état puerpéral, ne se rencontre que dans les fièvres exanthématiques ou autres, comme la variole, la scarlatine, la rougeole et la fièvre typhoïde. En général, toute inflammation aiguë des ovaires est associée à une affection des trompes, et le fait qu'elle est consécutive est prouvé par la plus grande fréquence de la salpingite sans ovarite que de l'ovarite sans salpingite.

OBseRvATION 22. — Rougeole grave. Broncho-pneumonie.. Mort. Ovarite inflammatoire. Darcué. Ann. de gynéeologie, 1883, I, XXIIE, p. 240.

La nommée Ch., âgée de °0 ans, accouchée depuis 5 mois et nourrice aux Enfants assistés est prise le 24 décembre 1884 d’angine simple avec céphalalgie, perte d’appétit et quelques épistaxis.

Le. 26. Elle a les yeux larmoyants, du coryza, et le 27, une éruption rubéolique interne.

Le front est légèrement æœdématié ainsi que les paupières.

Les jours suivants, elle tousse, devient agitée, a de la diarrhée, du délire. x

La température s'élève à 420 et la malade meurt le 6 janvier de bronchos« pneumonie double.

Pendant la vie aucun signe n’avait attiré l’attention du côté Fe organes génitaux et la constatation anatomique des lésions ovariennes fut une surprise de l'autopsie.

Les deux ovaires sont volumineux, de consistance un peu moële ; leurs diamètres sont augmentés dans tous les sens, le transversal mesurant de 5 centim. à 5 centim. et demi. Nous les coupons suivant leur grand axe. Tout d’abord nous sommes frappé par deux faits ;en premier lieu l'ex- . trême congestion de l'organe, sur plusieurs points, entre les vaisseaux importants, on voit un piqueté hémorrhagique; près du hile, la teinte devient franchement apoplectique.

En outre, nous constatons l'existence de petites cavités assez nombreuses remplies par une matière concrète qui n'est pas du pus, les cavités dont le volume-varie de la grosseur d’une tête d’épingle à celle d'une.lentille sont disséminées irrégulièrement ; mais la grande majorité siège à la périphérie empiète largement sur la couche ovigène, quelques-unes n'étant ‘séparées de la surface de l'ovaire, qué par une coque d’une extrême minceur.

Leurs parois sont lisses, assez nettement arrondies. À n'en pas douter, pour toutes ces raisons, ces cavités ne sont autres que des follicules ou des corps jaunes distendus.

Au microscope, la lésion dominante est encore la congestion des vaisseaux surtout dans la partie bulbaire ; dilatés, ils sont gorgés de globules sanguins. De plus.on remarque une grande quantité de noyaux embryon-

paires qui se voient sur toute la surface de la coupe, mais agglomérés de préférence en certains points : 1° autour des vaisseaux dont ils infiltrent

la tunique par places ; 2 autour des corps jaunes ; 8° autour des cavités où ils sont extrêmement nombreux sur une assez grande épaisseur.

La paroi unie de ces cavités est limitée par de minces tractus fibrillaires (qui marquent en de nombreux endroits) et ne présente pas les traces d’une inflammation suppurative. L'examen de leur contenu ne renseigne guère sur sa nature. :

Par dissociation on n’obtient que de petites granulations sans aucun élément figuré, ni globule du sang ni leucocyte ni cellule, Sur des coupes on.constate la présence de fibrine.

Dans la couche ovigène les lésions sont moins accentuées mais il y existe encore des vaisseaux remplis de sang.

Les vésicules de de Graaf sont nombreuses, nettes et nullement altérées.

‘ Ces ovaires portent donc les traces d'inflammation récente développée dans le cours d'une fièvre grave.

Quant aux cavités, d’après Quénu et Dalché, elles étaient préexistantes à l’inflammation et ne sont autres que de petits kystes décrits sous le nom de kystes folliculaires. Sous l'influence de la maladie de l'ovaire leur contenu a subi une transformation que nous constatons sans pouvoir l'inter-

préter. ” ‘nee

OBSERVATION 23. — Luzé. Ann. de gyn., 1886, p. 298.

F..., 39 ans, pas d'enfants, pas de troubles utérins. 17 juin dernier, rougeole grave. Le 25, douleur dans l’aine. 17 juillet, obligée de s’aliter. Palpitation. Fosse iliaque droite, tumeur du volume du poing, mobile dans le sens bilatéral. Le 25, fièvre. La tumeur est devenue plus élastique. Toucher : col normal, utérus mobile, sans douleur.

« L'index ne rencontra pas de tuméfaction dans le cul-de-sac vaginal correspondant. 29 juillet. Ponction aspiratoire, seulement quelques gouttes de pus. 5 août. Toucher rectal permet d'atteindre la tumeur. On diagnostique : tumeur ovarienne. Le 7. Fluctuation. Incision au-dessous de l’arcade crurale, flot énorme de pus fétide ; drainage, lavage. Le 30, la plaie était fermée. Guérison.

OBsERvATION 24. — Ovaro-salpingite morbilleuse. R. Gaicarp. Société médicale des hôpitaux, 28 avril 1892, p. 268.

Mie À..., débitante de tabac, 21 ans, entre le 6 février 1892, à l'hôpital Saint-Antoine, pavillon d'isolement. Père mort phtisique. Elle n’a pas une apparence robuste, mais elle affirme n’avoir jamais eu de maladies graves. Depuis quelque temps, l'appétit est capricieux, il y a des crampes gastriques, une constipation opiniâtre. En outre, Mlle À... est très nerveuse, elle a des crises fréquentes à la suite de contrariétés, d'émotions : elle n’a pas eu cependant jusqu'ici de manifestation hystérique grave. Menstruation régulière ; les règles durent d'habitude 4 jours.

La malade vient de contracter la rougeole en soignant un enfant atteinte de cette affection. D’après nos renseignements, la période d’invasion ayant duré 4 jours elle est aujourd’hui (6 février) au second jour de sa période d'éruption et par conséquent au 6e jour de la maladie. Pas d'erreur possible sur la nature de l’éruption, qui est absolument correcte.

L’exanthème est déjà visible sur toutes les régions dn corps ; il est généralisé, mais de coloration peu foncée. La langue est saburrale, blanche au milieu, rouge.sur les bords. On découvre un léger piqueté sur le voile du palais. Les conjonctives sont injectées. Voix rauque, toux fréquente.

Il y a des râles sibillants et ronflants des 2 côtés, Inappétence, constipation. T. V. 380,6 le matin; 38° le soir. P. 100.

La malade a ses règles depuis trois jours. Pas d’épistaxis. Traitement : julep diacode, lait, bouillon, lavement.

7 février. L'exanthème a une coloratiof plus foncée. TV. 39,8 le matin. 389,2 le soir. Les symptômes généraux persistent. L'écoulement du sang continue assez abondant.

Le 8. T. 400,2 le matin; 400,2 le soir. Le catarrhe persiste ; râles Mint et ronflants. La malade est agitée, elle a mal dormi. L'éruption a pris le caractère boutonneux; il y a des saillies à la peau. Ses règles continuent.

Le 9. T. 380 le matin. T. 380,4 le soir. Les règles ne cessent pas, elles durent d'habitude quatre jours. Elles cessent le 11.

Le 12. Agoravation, nausées, vomissements répétés: diarrhée, ballonnement du ventre: douleur dans la fosse ilaque droite. Le 13. T. 390,5.

Diagnostic difficile. L'état s'aggrave de plus en plus. On à certainement affaire à une péritonite généralisée.

Laparotomie le 22 sur la demande expresse de la malade. Vaste abcès dans ia fosse iliaque. La péritonite persiste.

Mort le 26. Autôpsie. — Péritonite généralisée, secondaire à la rupture d'un petit abcès de l'ovaire.

Dans la discussion qui suivit, tous les membres de la Société médicale furent d'accord pour déclarer qu'il s'agissait d’un cas d'infection surajoutée secondaire, véritable complication et non localisation de la maladie générale.

Ogservarion 25. — Dre Spanron. Bull. méd,, 1891, p. 1030.

Il s'agit d’une femme qui, à la suite d’une grippe sévère, fut prise de méthrorrhagies abondantes pendant 15 jours, avec de violentes douleurs dans le bassin. Dysménorrhée, douleur ovarienne très nette. Mauvais état général.

Traitement antiphlogistique échoue.

Laparotomie, double ovariectomie, abcès de l'ovaire droit. Guérison.

Cette observation pourrait porter le sous titre : utilité de recourir au bistouri.

LE

Ogservarion 26. — Ovarite chronique consécutive à une infection puerpérale, par Arcuigazn Mac Lanen. Traduite et résumée. Thèse Coryerre.

M. N., 30 ans, 6 enfants. En novembre 1886, fausse couche de 4 mois accidents puerpéraux avec fièvre à la suite. Elle garde le lit six semaines et ne recouvre pas complètement la santé.

En décembre, un mois après sa fausse couche, l’état est le suivant : menstruation 2bondante revenant toutes les trois semaines durant 6 jours. Douleurs avant et après l'écoulement.

Douleurs de tête vives. La malade est très nerveuse.

A l'examen : Déchirure bilatérale du col avec ulcération de l'orifice.

Utérus rétrofléchi. Ovaire gauche en prolapsus, gros, très tendre. Elle est traitée pendant des mois avec soin. Elle garde le lit complètement sans qu'aucune amélioration se manifeste ni du côté de la douleur locale, ni du côté des'troubles nerveux.

Opération Le 19 août. Ovaire gauche adhérent au fond du cul-de-sac de Douglas, du volume d’un œuf de poule. 11 renferme un grand nombre de petits kystes. Les franges de la trompe gauche étaientadhérentes à la surface de l’ovaire.

L’ovaire droit était petit et cirrhotique. 10 mois après l'opération, en juin 1888, la malade se déclare mieux qu’elle n’a jamais été depuis l’opération. Elle fait plusieurs milles à pied sans souffrir, elle peut vaquer à’ tous les soins du ménage. Une seule menstruation depuis l'opération,

OBSERVATION 27 à 58. — Ogs. 367 à 378 de Derser. Loc. cit.

Os. 367. — J. M. Baupy. Obst. of Philad., T avril 1887. Am. J. of obst., 1887, p. 867.

Maria P..., 23 ans, a été délivrée d'un enfant, après un travail pénible mais normal, il y à 4 ans. Elle dut à ce moment rester au lit pendant 8 semaines avec une inflammation de l’estomac. Toutefois elle s’est bien rétablie et n’a souffert d'aucune douleur de l’abdomen depuis. Le 3 février 1887, l’auteur fut appelé pour l’assister dans un second accouchement. Il trouva l'enfant mort-né avec le placenta et les membranes entre les cuissés. Pas d'examen. Le second ou le troisième jour, frissons avec accélération du pouls, élévation de température, abdomen ballonné et douloureux.

Le 3 mars, un mois après l'accouchement, Baldy fut appelé. La malade était restée souffrante et elle était si émaciée qu'elle était difficilement reconnaissable. Température 120°, pouls 130. Frisson, sueurs nocturnes, insomnies, abdomen distendu et tympanique, très douloureux ; diarrhée fétide ; miction et défécation douloureuses. Il était évident que la mort approchait. Utérus en subinvolution : à gauche une grosse masse, très adhèrente, irrégulière, très douloureuse. Le côté droit était sensible, :

mais on n'y découvrait pas de tumeur. La laparotomie fut conseillée comme dernière planche de salut. J. Price vit la malade et conseilla également l'opération immédiate. Opération le 5 mars. La trompe droite et l'ovaire étaient en bon état et ne furent pas enlevés. La trompe gauche était pres-

que aussi grosse que l'utérus, très adhérente de tous côtés, particulièrement avec l'intestin dont elle ne fut séparée qu'avec les grandes difficultés. Un abcès du tissu cellulaire fut ouvert en détachant les adhérences et le pus se répandit. La trompe et l'ovaire furent enlevés. Une masse caséeuse unie à l'intestin au point adhérent fut détachée avec les ciseaux, et là solution de Monvel fut appliquée sur les points saillants.

Après une large irrigation, le tube à drainage fut placé et l’incision qui n'avait qu'un pouce et An fut fermée. La trompe était distendue par du pus, l'ovaire était en désintégration et contenait du pus. Le pus fut enlevé le 7e jour. Jusque-là la malade avait été très bien. Le lendemain la temrature s’éleva ; une douleur apparut dans la région ovarienne gauche. Frissons. Vers le onzième jour il se fit une décharge purulente par le trajet du drain et l'amélioration commença à partir de ce moment, Un tube de caoutchouc fut placé jusqu’au fond du bassin et l'abcès fut lavé deux fois par jour.

L'écoulement diminua graduellement, le tube fut enlevé: Aujourd’hui la plaie est complètement guérie et la malade est en bonne santé.

Os. 368. — Sa/pingite. Péritonite. Mort. J. GarmiLLon. Th. Paris 1872. (Cité par SEuvre). Obs. de VERNEUIL.

Grossesse de 7 mois. Abcès de la grande lèvre ouvert avec le bistouri. Avortement. Péritonite généralisée. Mort au onzième jour. « L’autopsie montre-une collection considérable remplissant tout le petit bassin et la fosse iaque droite.

Le pus entraîné par le lavage, on reconnaît une ovarite suppurée avec dilatation et rupture de la trompe FA ENte »

OgsErvarTion 869. — Pyosalpingite. ne nel Péritonite. Mort. F. ImLAcs. \ à Liverpool med. chir. Jour, janvier 1886, P. 193. ;

Imlach diagnostiqué pyosalpingite au printemps ne. Grossesse au commencement de décembre.

Pendant toute la durée de la grossesse, batetee extrêmes. Enfant vivant en septembre 1885. Trois semaines plus tard, la malade se lève malgré la garde. Sensation de rupture dans le YéniRe; Douleurs très vives. Mort en trois jours. Pas d’ autopsie.

OBSERVATION 370. — W.Jaccarn. Gyn. Soc. of Chicago, 19 mars 1886. Ann. J. of. obst., 1886, p. 741.

Pièces provenant d'une femme morte trois jours après l'accouchement.

F.., 30 ans, multipare : Autopsie : « Les deux cavités pleurales à moitié

remplies de liquide séro-purulent et de flocons de lymphe ; poumons œdé-

mateux.

Le péricarde contenait trois onces de liquide semblable à celui des plèvres ; endocarde d'apparence normale ; myocarde mou et faible. Pas d’abcès métastatique. La cavité péritonéale contenait environ un gallon de liquide séro-purulent avec des flocons de lymphe. Intestins contractés mais sans adhérences ; foie augmenté de volume, congestionné, évidemment atteint dégénérescence graisseuse. Rate de volume normal. Reïins, couche corticale en dégénérescence graisseuse, bassinet injecté et très hyperhémié, péritoine injecté. L'utérus était d’un volume correspondant au troisième jour de la puerpéralité. Le pus suintait des deux trompes. Trompe et ovaire gauches très injectés.

OgsErvarioN 371. — LanNcHLan AITKEN. EÆdinb. obst. Soc., 1869-70-71, p. 88.

X..., 29 ans, accouchée à 7 mois,enfant mort-né. Travaït dure 40 heures. Morte 10 jours après. Symptômes obscurs. Mort rapide. Autopsie : Péritonite généralisée. Abcès occupant le cul-de-sac recto-utérin. La cavité de cet abcès est fermée par Putérus, les ovaires et les ligaments larges, en avant et latéralement ; en haut, par les adhérences des faces de l’utérus avec l'intestin. En arrière, par le rectum et le péritoine. Cette cavité contenait deux pintes de liquide séro-purulent. Pas d'endométrite ni d’inflammation des trompes, Surface postérieure des deux trompes recouverte de lymphe. Ovaire droit volumineux à sa partie antérieure, orifice rond

de la dimension de 4 pfennig. En arrière un autre orifice communiquant avec le premier, l'ovaire étant creusé d'une cavité irrégulière.

OgservarTioN 372. Lonçaker. Obst. Soc. of. Philad., 7 avril 1887. Ann. J. of. Obst.,1887,p. 870.

Jeune femme de Maryland vient de se mettre sous mes soins au sixième mois de sa première grossesse pour être traitée d'un écoulement mucopurulent profus qui avait tous les caractères d’une blennorhagie récente. Un mois après, accouchement prématuré. L'enfant n'a pas vécu. Le placenta sortit entier. Quatre jours après, elle commença à se plaindre de grandes douleurs dans les régions inguinales et hypogastrique gauehe. Pas de mausées ni de vomissements; pas de frissons, mais température très élevée. 14 février 1887.

L'abdomen fat ouvert au neuvième jour de la’ délivrance et à peu près 60 heures après le début de la péritonite. Péritonite générale, Grande quantité de pus d'odeur infecte dans la région des cornes utérines gauches. La trompe gauche fut enlevée; elle avaitun pouce de diamètre. Drainage. (On de parle pas de lavage.) Vomissements incessants. Mort 40 heures après l'opération.

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