PLEURÉSIE

fois, la même matière s’échappait par le vomissement. L’ulcère fistuleux avait des bords renversés , calleux et livides d’un demi -pouce de diamètre, sinueux, ayant au fond deux conduits, Fun, décrivant une ligne elliptique, suivant la direction des côtes, de cinq pouces d’étendue, se dirigeant vers Fhypochondre gauche; l’autre, s’élevant verticalement, décrivant une ligne parallèle à la colonne vertébrale de trois pouces d’étendue, et paraissant s’arrêter à un point saillant qui représente une côte fracturée ou l’un de ses fragments ; mais l’exploration ne put s’étendre plus loin. Chaque fois que la toux survenait, le pus s’écoulait de l’ulcère fistuleux, comme étant repoussé par les poumons dans le point le plus déclive du thorax. Il existait conjointement un engorgement glandulaire dans les parotides, les axillaires et les inguinales. La dilatation pratiquée sur l’ulcère fistuleux ne changea rien à la condition du pus ni au trajet qu’il parcourait alternativement par la bouche et par la fistule. Le traitement, basé sur les ferrugineux et les toniques, ne produisit aucun bénéfice, pas plus que les pansements réguliers, avec la teinture de benjoin. Le malade parvint à se guérir dans l’espace de deux années. Ce fait m’en rappelle un autre presque semblable, observé à Marseille en 1822, conjointement avec le professeur Delpech, sur un jeune boucher. Le pus s’était fait jour par le tissu cellulaire dans la partie la plus déclive du thorax, il s’était organisé un point fistuleux au côté gauche du dos sur les limites de la région lombaire , par lequel le pus suintait avec un certain bruit , dù au passage de l’air. Le côté gauche de la poitrine était aplati dans son diamètre antéro-postérieur, les côtes dirigées en bas , le mamelon du sein gauche un demi-pouce au-dessous du niveau de l’autre ; le stylet, introduit dans la fistule, pénétrait très loin de bas

en haut, paraissant arriver dans la cavité des plèvres, tandis

que chaque expiration amenait du pus en quantité par la plaie fistuleuse. M. Delpech soumit le malade, souffrant depuis deux ans, à une diète lactée, et s’en remit à la force médicatrice de la nature, à laquelle il était redevable, disait-il , de deux belles cures dans des cas identiques. Effectivement, le savant chirurgien prédit vrai, et le malade se rétablit dans le cours de sept mois, sans le secours d’aucun autre traitement ; tandis que dans le cas que j’ai narré plus haut, l’emploi du sirop de salsepareille et de la liqueur de Yan-Swiéten, administrés par la méfiance d’une cause syphilitique , aida puissamment la nature dans ses efforts médicateurs. J’ai eu l’occasion de voir un jeune négrillon de douze ans qui, ayant éprouvé une pleurésie aiguë , présenta , un mois après , une tumeur entre les troisième et quatrième côtes. On pratiqua une incision par laquelle il s’écoula une bonne portion de matière purulente; la fièvre hectique se manifesta, nonobstant l’opération première ; on en tenta une seconde , qui donna lieu à des accès de toux violente, à de l’oppression ; ce ne fut qu’après l’écoulement libre par cette seconde plaie, d’une grande quantité de pus , que la dyspnée , la toux , diminuèrent : la guérison se fit attendre une bonne année. Dans ma clinique, le hasard m’a fait rencontrer des cas graves d’abcès de la plèvre ; les uns guéris par l’empyème, les autres par la force médicatrice de la nature. Les abcès sont moins fréquents que les épanchements séreux dans les cavités des plèvres. On compte un certain nombre de cas heureux qui ont été déjà signalés, tels que celui rapporté par le London medical Repository , et quelques autres dans les ouvrages de Laënnec et de Broussais.

Maladies du cœur . — Trois causes produisent , dans les latitudes équatoriales, les lésions du coeur et du péricarde,

MALADIES DU COEUR. 307

l’élément intermittent, la syphilis, l’abus de l’eau-de-vie de canne à sucre; suivant ces trois causes, le traitement diffère, ainsi que 1a. nature et le siège de la lésion organique. On conçoit aisément la fréquence des lésions du cœur et de ses annexes , sous l’influence de trois causes aussi puissantes que celles de l’intermittence , de la syphilis et de l’abus des alcooliques: aussi, depuis une vingtaine d’années, les praticiens de Rio-de-Janeiro et de Bahia ont-ils mis à profit les savantes recherches des professeurs Corvisart , Laënnec , Bouillaud et Gendrin , pour arriver à un diagnostic certain. Les altérations de l’aorte ont été notées principalement sous l’influence de la syphilis et des excès alcooliques , et les maladies du cœur et du péricarde à la suite d’une lésion plus ou moins profonde du foie , ou comme conséquence des fièvres intermittentes. M. Gendrin (1) a dit « que la congestion du foie est un symptôme de maladies du cœur plus constant que l’hémorrhagie pulmonaire , et que cet engorgement provient d’une gêne dans la circulation de la veine cave ascendante , par conséquent des veines surhépatiques , et par suite de la veine porte ; qu’il se montre plus fréquemment lié à des obstacles à la circulation dans les parties gauches du cœur , entraînant la congestion d’abord vers le poumon, puis vers le foie. » Dans tous les cas observés au Brésil , je crois que le foie est le point de départ des désordres pathologiques du cœur et des poumons , ce qui force d’admettre un ordre inverse à celui du docteur Gendrin dans le développement de la maladie. Nombre d’individus souffrent longtemps d’hépatite ; ils se plaignent, à une époque plus ou moins éloignée, de palpitations , et plus tard les symptômes pulmonaires se déclarent, tels que la toux , l’hémoptysie , le crachement pu-

(1 ) Leçons sur les maladies du cœur. 1841-18 42.

rulent. M. Bricheteau, dans son ouvrage (1), a noté des cas semblables ; d’après lui , ce sont les cavités droites qui se trouvent lésées ; tandis que M. Gendrin a noté que la congestion du foie se liait à l’altération organique des cavités gauches. Quant au péricarde, son inflammation suivie d’épanchement simule parfois l’hépatite aiguë ; pour ma part, j’ai cru deux fois combattre cette dernière, tandis que l’autopsie m’a démontré l’existence d’une phlegmasie de l’enveloppe du cœur ; pourtant tous les symptômes semblaient se rapporter à l’hypochondre droit et non à la région précordiale, et l’auscultation , trop souvent en défaut dans les maladies aiguës , n’avait pu m’éclairer dans cette occurrence. Les méprises concernant le diagnostic des maladies aiguës du péricarde ont été signalées par plusieurs auteurs. Mes confrères les docteurs Guissart et Troubat , en 1833 , ont observé un cas qu’ils imputaient une fièvre intermittente pernicieuse avec hépatite aiguë sur une jeune tille de quatorze ans : à l’ouverture , on trouva une concrétion polypeuse dans le ventricule gauche du cœur , et une phlegmasie du péricarde avec des adhérences de date récente.

Je sais que l’opinion de la préexistence de la maladie du foie à celles du cœur et des poumons est combattue par le raisonnement physiologique et par beaucoup de faits pratiques. Nonobstant ces faits , le principal rôle appartient au foie ; suivant ma manière de voir , c’est lui qui tient le premier rang dans l’ordre de succession des altérations pathologiques. M. le docteur de Simoni a eu l’occasion de le noter également dans sa clinique. Nous avons observé ensemble un nègre atteint d’un abcès du foie en 1830, lequel s’en guérit; et deux années plus tard , il mourut à la suite d’excès

; I ) Clinique médicale de l’hôpital Xeckcv, 1 8 ,1 i ,

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alcooliques. L’autopsie fit reconnaître une dilatation des cavités droites avec épaisseur des parois , les cavités gauches diminuées de volume et presque atrophiées: hépatisation rouge des poumons à la partie postérieure , adhérence des plèvres dans le côté gauche , adhérence du foie à la paroi abdominale correspondante , cicatrice de l’organe dans son lobe supérieur avec de fortes adhérences au péritoine , les deux reins enflammés , hypertrophie du rein droit , col de la vessie enflammé ; muqueuse de l’estomac et des intestins presque décolorée, recouverte d’un enduit catarrhal. J’ai pendant une série d’années consécutives donné des soins à un ancien gouverneur militaire d’Angola , qui souffrait de la goutte et par intervalles d’une hépatite chronique, laquelle à chaque saison prenait un caractère de recrudescence aiguë. A l’autopsie, pratiquée le 11 août 1837 , en présence des docteurs Goates, Meirelleset Luis Carlos da Fonceca, le foie parut à l’état de cyrrhose, la vésicule biliaire contenait trois calculs, chacun du volume d’un noyau d’olive; il y avait une adhérence complète entre le péritoine diaphragmatique et la partie supérieure et convexe du foie ; l’épiploon gastro-hépatique était atrophié. En examinant les désordres pathologiques des organes du thorax , ceux-ci paraissaient évidemment d’une date plus récente, quant à l’hypertrophie des cavités gauches , les droites se trouvant dans l’état normal. Le péricarde contenait une once et demie de sérosité en sus de celle qui s’y trouve d’ordinaire ; il y avait un principe d’incrustation cartilagineuse de l’ouverture aortique. La muqueuse de l’estomac était phlogosée; points enflammés du tube digestif ; ulcères de forme syphilitique depuis la valvule iléo-cœcale jusqu’à la partie moyenne du colon transverse; inflammation du reste du canal jusqu’à l’anus, avec ramollissement de la muqueuse.

Le rang de dates que j’assigne à chacune de ces altérations appartient d’abord au foie, ensuite au cœur, et plus tard aux intestins ; du moins les symptômes exprimèrent successivement ces altérations dans le cours de la maladie. J’ai cité ce fait, bien qu’il fournisse la preuve de l’altération des cavités gauches et de la lésion des intestins, au lieu de celles des cavités droites et des poumons , mais je n’ai eu en vue que d’établir le point de la primauté de la maladie du foie , faisant abstraction de la préférence du siège des altérations secondaires.

M. le docteur Yalladaô a recueilli plusieurs cas pathologiques qui prouvent la préexistence de la maladie organique du foie : seulement les cavités gauches du cœur sont le siège des lésions secondaires , au lieu des cavités droites. Je citerai à l’appui l’un des faits tirés du recueil des observations cliniques, rédigé par son élève le docteur José Pereira Rego(l).

Il s’agit d’un cuisinier africain âgé de cinquante ans, doué d’un tempérament sanguin , lequel entra à l’hôpital le 21 avril 1837, Jusqu’alors , il avait joui d’une bonne santé ; deux mois auparavant le corps étant en sueur , il s’exposa à un courant d’air, et depuis, sa santé déclinant chaque jour, il se résolut à suivre un traitement médical. En procédant à l’examen, on observa de la dyspnée , une douleur précordiale , augmentée pendant l’inspiration , son obscur dans tout le côté gauche, bruit de râpe en dessous du sein du même côté ; du côté droit , perception du son à l’état normal ; l’impulsion du cœur était faible, il semblait s’éloigner des parois de la poitrine à chaque contraction ; la respiration s’effectuait sur tous les points du thorax , plus active au sommet des poumons. La toux était opiniâtre pen-

i I ) Hevista meclica f lumineuse , |>. 288. 1840.

MALADIES DU COEUR

dant la nuit ; le malade éprouvait de la difficulté dans le décubitus sur le dos ; le pouls était faible et fréquent , la chaleur naturelle ; abattement , langue humide et saburrale , son obscur à la percussion dans l’hypochondre droit, volume considérable du foie, tension et douleur sourde dans l’hypochondre droit et à l’épigastre, inappétence , point de soif, conjonctives injectées de jaune. Pendant quinze jours la maladie fit de tels progrès, qu’elle rendit le traitement infructueux : la mort arriva le 10 mai suivant. A l’autopsie , pratiquée treize heures après le décès, on trouva les lésions suivantes. — Crâne . — Petite quantité de sérosité dans la cavité de l’arachnoïde , infiltration séreuse du tissu sousarachnoïdien à la partie interne et supérieure des hémisphères cérébraux. — Thorax. — Cavité de la plèvre droite pleine d’une sérosité sanguinolente du poids de 5 livres environ , adhérences récentes de la plèvre , quelques unes suspendues dans le liquide , d’autres points adhérents de la plèvre costale et de la plèvre pulmonaire, injection de cette membrane sur diverses parties correspondantes aux côtes; le côté gauche du thorax contenait deux livres de la même sérosité, mêmes adhérences et formation de pseudo-membranes que dans le côté droit. Les poumons ne présentaient d’autre altération , si ce n’est l’atrophie des lobes inférieurs , résultat de la compression du liquide épanché. Injection de la membrane muqueuse , de la trachée et des bronches , légère épaisseur du tissu. Diamètre du cœur , six pouces de largeur transversale , six de longueur , quinze et demi de circonférence du sommet à sa base. Le péricarde présentait un aspect granuleux , et adhérait au médiastin ; il contenait une petite portion de sérosité trouble , et présentait des taches d’un rouge obscur en plus grand nombre à la partie gauche et postérieure; il adhérait par des filaments gros comme une plume

312 PATHOLOG I E INTER-TROPICALE.

de poule , et par d’autres plus fins, à la portion correspondante du cœur et d’une paroi à l’autre , épais de quatre à cinq lignes à la partie postérieure. Il était rugueux à sa surface antérieure et d’un demi-pouce d’épaisseur ; la substance ramollie se séparait aisément du cœur. Celui-ci était changé de forme; aplati en partie, son volume était plus considérable, le ventricule gauche surtout; quelques points cartilagineux s’observaient à l’une des valvules ventricule-aortiques. Le ventricule droit dans l’état sain , l’oreillette seulement un peu dilatée, l’ouverture auriculo-ventriculaire droite était également dilatée. — Abdomen . — Foie volumineux, aplati, occupant tout l’hypochondre droit et une partie du gauche ; aspect granuleux, couleur livide, plein de sang ; tissu résistant , d’apparence marbrée , surtout dans le lobe gauche ; vésicule du fiel , situé partie dans la portion antérieure et inférieure du foie , soutenue par un ligament , et partie dans la portion postérieure de l’organe , de telle façon qu’elle était bifurquée ; bile noirâtre abondante ; la membrane muqueuse de l’estomac légèrement ramollie, couleur vermeille prononcée vers l’orifice du pylore; même aspect dans le duodénum, s’étendant à quelques pouces dans le tube intes-

final. Etat normal des autres organes du bas-ventre.

Il serait facile de multiplier les cas pathologiques à l’appui de la coïncidence de la lésion du foie et de celle du cœur ou de ses annexes , observés à Rio-de- Janeiro ; ces cas sont fréquents dans les latitudes équatoriales , où l’ affection hépatique domine ; lorsque l’inflammation est aiguë et intense , qu’elle envahit la portion supérieure de l’organe , elle cause souvent, dit Annesley(l), la phlegmasie du diaphragme et du poumon correspondant. Le cœur , à son tour , prend part

I ) Diseases of India, p. 233.

MALADIES DU COE UE. 31o

à ces graves lésions, et le trouble de ses fonctions amène tôt ou tard T altération de sa substance ou de celle de son enveloppe.

Les praticiens de Rio-de-Janeiro ont suivi avec scrupule les méthodes thérapeutiques vantées tour à tour contre les lésions organiques du cœur, depuis celle de Vasalva jusqu’aux préparations atrophiques deM. Magendie; ils ont essayé les formules du jour , les sels de morphine , de plomb , les divers iodures , etc. ; le résultat de leur thérapeutique compte peu de cas heureux à mentionner. A moins de saisir la lésion organique dans la première période de son développement , et de la traiter en raison de la cause qui l’a produite avec rigueur , on ne peut espérer de grands avantages de la thérapeutique. On peut dire que les maladies du cœur, sur lesquelles on possède , depuis un demi-siècle , tant de savantes recherches , ont inspiré plus de pages à l’anatomie pathologique qu’à la matière médicale. Plusieurs faits (1) de concrétions polypeuses, de kystes, de perforations de l’aorte, de cardites et d’hydro-péricardites ont été consignés dans les quatre journaux de médecine qui successivement ont été publiés à Rio-de-Janeiro depuis 1826. Ces faits ne signalent rien de neuf quant à la thérapeutique; ils confirment Tunique avantage obtenu dans la science du diagnostic et dans l’histoire des descriptions nécroscopiques.

(1) Propagador dus sciencias medicas. — ■ Diario de Scinde. — Semanario — Revista medica fluminense.