ER
C'est encore l'hypertension par compression que l'on rencontre dans les lésions organiques, soit du crâne, comme les tumeurs, soit de l’encéphale, comme la congeslion, l'hémorragie, le ramollissement, l’ædème, les tumeurs, les abeès..…., affections où le cerveau, augmentant de volume, refoule une partie du liquide péri-encéphalique vers le canal vertébral. Dans les affections organiques du cerveau, outre l'hypertension, le liquide céphalorachidien présenterait une certaine toxicité que Mott, Halliburton, puis Donath {1} et Wilson (2) attribuaient à la choline, produit de désintégration des gaines myéliniques et en rapport avec le dédoublement de la lécithine. Mestrezat, dans sa thèse, nie l'existence de cetie substance dans le liquide cérébro-spinal.
Quant à l'inflammation agissant sur les centres et les méninges, elle provoquera une transsudation plus ou moins intense du plasma sanguin, avec ses consliluants dissous : albumine, fibrinogène, chlorures... et ses éléments figurés: hématies, leucoéytes. S'attaquant aux plexus, l’inflammation ainsi que l’intoxication provoqueront leur congestion et par suile leur hypersécrétion (3). Et si la barrière choroïdienne estatteinte dans sa vitalité, si, pour employer l'expression de Mestrezat, il y a « faillite» des plexus, on assistera à l'invasion du hquide
(1) Donath. — Présence el signification de la choline dans le liquide céphalo-rachidien, au cours des affections organiques du système nerveux (Zertsch. f. physiol. Chemie, 1. XXXIX, 1903).
(2) Wilson. /— La choline dans le liquide céphalo-rachidien comme un signe de dégénération nerveuse (Soc. neurol., 14 avril 1904).
(3) Francini. — Structure el fonction des plexus choroïdes (Lo Sperimentale, fase. IV, 1907).
: — 39 — | .Céphalo-rachidien, par des germes infectieux ou des produits toxiques. Dans lous les cas il y aura hypertension, par transsudat où hypersécrétion, et, par suite de la pré- sence des éléments figurés du sang et des microbes qui absorbent les principes nutritifs du liquide, celui-ci sera hypotonique, changé dans sa Composition el vraiment Loxique. Fe san .
| Es AAA :
b) Facteur physiologique. — Nous avons montré, en étudiant le liquide céphalo-rachidien normal, que, d'après Cathelin, ce liquide possédail une circulation propre. Tout ce qui vient troubler le bon fonctionnement de cette cireulalion contribue à rendre anormal le liquide cérébro-spinal. Nous venons d'établir dans le paragraphe. précédent comment la congestion inflammatoire des plexus se traduit, au point de vue fonctionnel, par une hypersécrétion. Dans d’autres cas, la production du liquide reste normale, mais sa résorption, par suite de la compression des voies efférentes, est plus ou moins empêchée, et l'on arrive loujours à ce résultat: hypertension du liquide céphalo-rachidien. Dans le second cas il y a stase du liquide céphalo-rachidien, qui, outre sa pression plus forte que la normale, présente une quantité exagérée d’albumine.
c) Facteur sanguin. — Le liquide céphalo-rachidien, constitué par les éléments mêmes du sang dialysés au niveau des plexus, est à la merei des modifications que peut subir le milieu intérieur. Que celui-ci contienne des produits anormaux: alcool, plomb..., comme dans les intoxications exogènes, ou des produits normaux, mais én quantité anormale, comme dans lès auto-mtoxicatious (urée, sucre..…..),ces éléments, apportés aux plexus
par le milieu cireulant, passeront dans le liquide cérébrospinal qui deviendra loxique et aura sa concentration moléculaire augmentée, d'où hypertonicité. ‘à
Hypertension, toxicité, changement dans la composition et la tonicité, voilà donc les altérations que subit le liquide céphalo-rachidien sous l'influence des facteurs que nous venons d'examiner. Ceux-ci n'agissent pas isolément, mais ils se combinent entre eux dans les divers cas pathologiques. El c'est ainsi associés que nous : allons maintenant les étudier dans chaque coma en particulier. : VE
S12, Le liquide céphalo-rachidien dans les comas en particulier
Nous reportant à l'étude éliologique du coma que nous avons faite plus haut, nous analyserons ici les causes perlurbatrices du liquide cérébro-spinal dans toutes ces maladies {affections du cerveau etde ses enveloppes, intoxications, névroses) qui peuvent à un moment de leur évolution se compliquer d’un état comateux.
Affections des enveloppes du cerveau. — Parmi cellesei nous parlerons d'abord des allérations de la boîte eranienne, tumeurs, fractures avec enfoncement ou hémorragie ne pénétrant pas dans la cavilé sous-arachnoïdienne. Les lumeurs du crâne qui ont pour origine Fos lui-même se développent plutôt vers l'extérieur et ne s’acccompagnent point de phénomènes nerveux. Celles qui prennent naissance dans la dure-mère, au contraire, par suite de la légère compression qu'elles exercent sur le liquide eérébro-spinal, peuvent s'accompagner au début de quelques
: 1 légers troubles nerveux : : mais elles ne lardent point àse faire jour à l'extérieur, el ce n'est qu'alors que, sion les | réduit à l'intérieur du crâne, elles peuvent provoquer l’assoupissement et même le coma. C'est aussi par compression! ‘qu agissent les frac lures du crane s ‘accompar gnant d' enfoncement osseux où d'une collection sanguine,
pour provoquer ou prolonger le coma. L'enfoncement osseux agit en effel par son ot en diminuant la
capacité cranienne ; l'hémalome agit à la fois par son : volume et par son poids spécifique, supérieur à celui de la substance cérébrale, chaque fois que le malade se trouve dans une position telle que lépanchement se.
trouve au-dessus de la substance cérébrale. C'est ce qu'a
montré M. Tilwmann en introduisant chez des chiens, entre la dure-mè ère ét 1a >pié-méré, de petites poches ‘en caoutchouc pleines de liquides de densité différente (1). Mais, dans les traumatismes craniens: les épanchements sañguins nesont point loujours limités par l'intégrité des méninges. Si celles-ci se rompent aussi, l'hémorragie, qu'elle vienne du crâne, des méninges ou de l'encéphale, s’épanche dans la cavité sous-arachnoïdienne. Le contenu de celle-ci est alors non sculement augmenté de volume et hypertendu, mais vicié dans sa composition et sa loniéité par suile de l'absorption du glycose par les hémaliés et les leucocytes. Dès lors le liquide céphalô-rachidien est troublé sinon dans son rôle de liquide nourricier, du moins dans celui de liquide conservateur de Pexcitabilité des cellules cérébrales. De plus,
par suite de la résorplion toxique des éléments figurés
(1) Tilmann. — Recherches expérimentales sur la compression inlra-cranienne (XXX° Congrès Soc. allem. de chirur., avril 1901).
Po
‘qu'il contient, il devient un liquide toxique. Cependant
cette toxicité n’est point très grande, el disparaîtr a l'apidement par suite de la circulation normale du liquide céphalo-rachidien qui se renouvelle ainsi complètement.
: On comprend facilement comment, dans-ces conditions,
une soustraction du liquide cérébro-spinal sera favora-. ble non seulement en diminuant la tension de ce liquide par suite d'une compression on d’une augmentation de quantité, mais en supprimant le sang, cause de l’afflux
leucocytaire et de la résorption toxique, et enfin en permettant au liquide de se renouveler plus rapidement. La démonstration de l'efficacité de la ponction lombaire dans les traumalismes craniens n'est plus à faire. Préconisée .
. d’abord comme moyen de diagnostic des fractures de la
base, elle fut suiviede bons résultats thérapeutiques rapportés par Poirier et Rochard (1) et dès lors employée dans ce seul but par Rendu (2) Quénu (3) et Lavallée (4). Dans l'inflammation des méninges, les facteurs de viciation du liquide cérébro-spinal sont plus complexes. Comme nous l'avons déjà vu, il y a au niveau des méninges congestionnées transudation du sérum sanguin riche
(1) Poirier et Rochard. — Ponélion lombaire dans le diagnostic et le lraitement des lraumalismes craniens (Soc. chir., 4 déc. 1901).
Rochard. — Ponclion lombaire comme traitement des aceidents conséculifs aux fractures du crâne (Presse médicale, 30 avril 1902).
(2) Rendu. — Diagnostic des fractures du crâne par la ponction
lombaire (Soc. méd. Hôp., juillet 1901).
(3) Quénu. — 7 observalions de fraclures du crâne trailces par la
ponction lombaire (Soc. chir., 25 oct. 1905). (4) Lavallée. — Ponélion lembaire el fracture du crâne (Thèse Paris, 1907; n°12}
en albumine et en fibrine... et diapédèse plus où moins intense. Ces conditions favorisent l'augmentation du liquide céphalo-rachidien et sa stase, par résorption plus lente. Æn outre, la congestion des plexus entrainé leur hyperfonctionnement. Quant aux germes pathogènes: méningocoque, bacille de Koch, pneumocoque, streptocoque, bacille d'Eberth (1)... etc., localisés primitivement sur les méninges, ils s'associent aux éléments figurés pour changer la composition et la tonicité du liquide auquel ils donnent une toxicité el une virulence particulière. Mais l'étude des méningites primilives aiguës sort du cadre que nous avons fixé à notre sujet. Dans cvs affections, en effet, avant la période au cours de laquelle apparaît le coma, se montrent des phénoménes de réaction méningée qui sont une indication pour opérer une soustraction du liquide cérébro-spinal, laquelle ne sera que le premier temps d’une injection intra-rachidienne d'une substance médicamenteuse ou d'un sérum destinés à agir directement sur les agents infectieux.
I n’en est plus de même pour les méningites secondaires, réactions méningées au cours des maladies infectieuses (pneumonie, grippe, rhumatisme, fièvre typhoïde, fièvre de Malte, oreillons...), où parasitaires (paludisme...), ou éruptives (scarlaline, rougeole, variole...). Dans ces cas, le coma peut être la première manifestation de la réaction méningée, les prodromes (céphalalgie, délire...) étant plus où moins cachés, ou
(1) Bergé. — Méningite cérébro-spinale éberthienne aiguë pri
milive; présence du bacille d'Eberth dans le liquide céphalo-rachi-
dien (Soc. méd. des Hôp., 3 déc. 1911).
mis sur le compte de la pyrexie en cours. [y à alors
hypertension du liquide céphalo-rachidien, soit par suite de la transsudation au niveau des méninges hyperémiées, soit par hyperfonctionnement des plexus irrités par les toxines microbiennes. Tel est le cas rapporté par M. Ferrier (1), d’un soldat qui, au cours d'un rhumalisme articulaire aigu généralisé, tomba brusquement dans le coma. La ponction lombaire, pratiquée peu de temps avant sa mort, donna un liquide clair, hypertendu et qui resla stérile à l’'ensemencement. L’autopsie ne révéla aucune lésion de la moelle ou du cerveau. MM. Oddo et Monges citent aussi des cas d'hypertension méningée, au cours de la fièvre typhoïde, sans modifications chimiques du liquide cérébro-spinal : pas d'albumine, pas de leucocytose, pas de bacilles. Cette hypertension ne se traduit souvent que par de la céphalée persistante et très violente, mais aussi par du coma avec délire, symptômes que ces auteurs traitent avec succès par la ponction lombaire (2). Souvent aussi ces élats s’accompagnent d'une réaction leucocytaire du liquide céphalo-rachidien (3), dans lequel peuvent pénétrer les
(1) Ferrier.— Rhumatisme cérébral avec hypertension du hquide céphalo-rachidien (Soc. méd. des Hôp., 28 février 1902).
(2) Oddo et Monges. — Traitement de la céphalée persistante au cours de la fièvre typhoïde par les ponclions lombaires (Marseille médical, 1911).
(3) Dufour et Giroux. — Liquide céphalo-rachidien dans la scarlatine avec phénomènes nerveux, lymphocylose et hypertension (Soc. méd. des Hôp., 31 mai 1905).
Weil.— Elal méningé au cours de la scarlatine, hypertension et lymphocylose (Soc. méd. des Hôp., 13 oct. 1911).
Nobécourt et Brelet. — Méningite ourlienne avec lymphocyose (Soc. pédiat.; novembre 1905).
ré
— microbes spécifiques de la maladie : streptocoque, bacille de Koch, bacille d'Eberth (1), bacille de Pffeifer (2. À propos de la présence de ces agents pathogènes dans le liquide céphalo-rachidien, rappelons que, dès 1901, Broden (3), dans le liquide d'individus atteints de la maladie du sommeil, isola un bacille reproduisant par inoculation la maladie. Après. la découverte du typanosome, l'examen du liquide céphalo-rachidien par Castellani, Wurtz, Jarvis, Koch, Ayres Kopke . (de Lisbonne), a constamment révélé l'existence du flagellé (4). L'hypertension et la lymphocylose du liquide dans cette maladie ont, en outre, été constatées (3).
(1) Schutze. — Bacille d’'Eberth dans le liquide céphalo-rachidien des typhiques (Berlin. klin. Woch., 1905):
Leriche. — Bacille d'Eberth dans le liquide céphalo-rachidien des typhiques 1908.
Breillat. — Valeur thérapeutique de la ponelion lombaire dans lés formes méningées de la fièvre typhoïde chez l'enfant (Thèse Bordeaux, 1909). :
(2) Sicard (1902), Legendre (1904). — Méningile grippale.
(3) Broden. — La maladie du sommeil, subslralum analomique el état du liquide céphalo-rachidien (Acad. de méd. de Belgique, 26 oclobre 1901). : :
(4) Wurtz. — Maladie du sommeil (Semaine médicale, 1903, nus} / |
Jarvis. — Maladie du sommeil (Presse médicale, 19 déc. 1903).
Koch. — Maladies à lrypanosomes (Soc. de méd. berlinoise, 29 octobre 1904).
Ayres Kopke. — Maladies à trypanosomes (XVI® Congrès intern, des Sc. méd. de Lisbonne, avril 1906).
(5) Sicard. — Maladie du sommeil chez un blanc : lymphocytose du liquide céphalo-rachidien (Soc. méd. des Hôp., 50 juin
er © Etant donnés ces résultats, ne pourrait-on point considérer les crises du sommeil, habituelles dans cette affection, comme une ébauche du coma en rapport avec l’état du liquide cérébro-spinal ?
Parlant de linflammation des méninges nous ne Saurions passer sous silence l'hydrocéphalie. Lorsque celleci est constituée, qu'elle ait été congénitale ou acquise,
Ja ponction lombaire ne peut avoir aucune action, puisque, par suite de l'oblitération post-inflammatoire des orifices faisant communiquer les ventricules et la cavité sous-arachnoïdienne, ces deux réservoirs se trouvent être absolument indépendants. Dans l’hydrocéphalie en évolution, il n’en est plus de même. Ici l’augmentation du liquide céphalo-rachidien est due à l'œdème du cerveau et de la pie-mère, se formant plus ou moins rapiment (apoplexie séreuse) sous l'influence de causes mécaniques gênant la circulation en retour de l'encéphale (tumeurs du cerveau, du cou ou du médiastin, lésion du cœur droit, thrombose des sinus), ou de causes dyscrasiques (mal de Bright, cachexie cancéreuse, tuberculeuse). La communication entre la cavité sous-arachnoïdienne et-les ventricules est conservée et la ponction lombaire garde toute sa valeur. C’est dans des cas d’hydrocéphalie de ce genre que Quincke expé-.
rimenta ce moyen thérapeutique. Affections cérébrales. — Nous avons déjà vu que
dans les traumatismes crâniens ne s’accompagnant nullement de fracture, mais seulement de commotion ou de confusion cérébrale, la congestion du cerveau, son auto-compression possible contre la boîte cranienne et la présence d’un hématome sous-méningé provoquaient dans le liquide céphalo-rachidien une hyper-
PH PI Re
pression presque a aire se maintenant quelque temps: Cette augmentation de la pression intra-cranienne se retrouve dans presque loutés les maladies organiques de l'encéphale avec, comme facteur prinelpal, l’ædème ou la congestion du cerveau.
C'est ainsi que dans 1 ‘insolation ou dans le. coup de chaleur produisant la congestion cérébrale, la première par paralysie des vaso-moteurs, le second par le fait du cœur forcé, le liquide céphalo-rachidien a toujours été hypertendu : tantôt clair comme dans le cas de MM. Gastinel et Meaux St-Mare (1) et MM. de Massary el Lian (2), tantôt trouble et hémorragique par suite de l'irritation et de l'hyperémie méningée produisant une sécrétion leucocylaire et une suffusion sanguine comme dans les cas rapportés par Dopter (3), Dufour (4) et Potelet (5). Dans tous ces cas, tous les accidents résultant de l’insolation ou du coup de chaleur, même le coma, disparaissent rapidement à la suite de la ponction du canal rachidien, enlevant une partie du liquide vicié dans sa pression et sa composition.
EAP TI ARE RENE TE En ER tre Î
(1) Gastinel et Meaux St-Marc. — Effet curaleur immédiat de la rachicentèse dans un cas de coma par insolalion (Gaz. des hôp., 14 septembre 1911).
(2) De Massary el Lian. — Syndrome méningé conséeulif à une insolalion (Soc. méd. des Hôp., 15 février 1903).
(3) Dopter. — Cytologie du liquide céphalo-rachidien dans le «coup de chaleur » (Soc. méd. des Hôp., 4 décembre 1903).
(4) Dufour. — Résullals de la ponction lombaire dans l’insolation (Rev. neurol., 30 mars 1909).
5) Potelet. — Du syndrome méningé dans l'insolation (Thèse
Paris, 1909, n° 54).
