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Les encéphalites aiguës s'accompagnent presque tou- Jours de l'inflammation des méninges. Leur élude, au point de vue qui nous occupe, se confond donc avec belle des méningiles, qui à déjà été faite. Quant aux abcès du cerveau ils rentrent dans le cadre des tumeurs cérébrales, au cours desquelles -le coma est une manifestation fréquente. Etnous ne parlons point seulement de ce coma qui suit les attaques épileptiformes et apoplectiformes,
ni celui qui est associé aux troubles graduels etcroissants de l'œdème cérébral ou de l'hydrocéphalie, complications * dues à la compression des veines où des artères de voisinage ; mais nous voulons parler de ce coma précoce qui survient parfois brusquement {1} et dont la causeest plus obscure. Hercouet (2), dans sa thèse, l’attribuait à la compression d'un centre du sommeil qui siégerait dans la région hypophysaire. Dans tous les cas il estecrtain que la tumeur, en augmentant le volume de la masse encéphalique, agit par compression pour augmenter la pression du liquide cérébro-spinal. En outre, certaines tumeurs liquides: abeës, kystes, gommes, néoplasmes dégénérés, peuvent, après un processus ulcératif, déverser leur contenu dans le liquide ventriculaire ou sousarachnoïdien, dont la tension normale se trouve ainsi modifiée el la composition allérée. Dans un cas de sarcome cérébral, Læœper et Crouzon lrouvèrent à l’autopsie le liquide céphalo-rachidien rempli d'éléments semblables
(1) Richardière. — Terminaison fréquente des tumeurs cérébrales par le coma (Soc. anat., 1883 et 1885).
(2) Hercouel. — Somnolence, torpeur, coma dans les tumeurs cérébrales {Thèse Paris, 1905, n° 61).
À ceux de la tumeur a Cet état du liquide céphalo-rachi-
dien dans les cas de tumeurs cérébrales provoquant le
coma semble justifier Femploi de la ponction lombaire Comme moyen thérapeutique. Employée de bonne heure, dans ce but, sa valeur fut très contr oversée ; rejetée par Chipault (2), puis de Lapersonne (5) comme pouvant s'accompagner d' accidents lrès graves, elle a donné de bons résultats dans lés êas cités par Milian (4), Widal (5), Moindrot. (6), Schneyder (7). Nous verrons, en effet, quand nous lraiterons de la valeur thérapeutique de la ponction lombaire dans les Comas, que, même dans les cas dé lumeurs cérébrales, employée prudemment et comme moyen pallialif seulement, elle est toujours suivie d'effets satisfaisants. | “
C'est encore à l'augmentation de la masse encéphalique qu'est due la compression du liquide céphalorachidien dans l'hémorragie cérébrale et le ramollissement. Dans la première affection, en effet, il se forme en
(1) Lœper el Crouzon. —. Sarcome cérébral el ‘arcomalose du liquide céphalo-rachidien, 1906).
(2) Chipault. — 57 cas de ponclion lombaire à inlenlion thérapeutique (Soc. biol., 1901).
(3) Lapersonne (de). — Tumeur cérébrale. Mort 60 heures après une ponclion lombaire (Soc. neurol., 2 mai 1907).
(4) Milian. — Accidénts de la ponction lombaire, moyen de les éviter (Sem. méd., juin 1902).
(5) Widal. — Tumeur du cervelet. Elat comaleux cédant à la ponelion lombaire (Soc. méd. des Hôp., 23 oct. 1905).
(6) Moindrot. — Ponclion lombiire, dans les tumeurs cérébrales (Thèse Lyon, 1904).
… (7) Schneyder. — Thérapeutique pallialive dans les tumeurs de
l’encéphale (Thèse Bordeaux, 1908).
100 0e PR cl pleine substance éérébrale un foyer hémorragique plus ou moins vasle pouvant s'ouvrir dans les ventrieules ou l'espace sous- arachnoïdien, et alors viciant en même temps le liquide céphalo-rachidien dans sa lension et dans sa composition: Dans le ramollissement par thrombose ou embolie, le premier résultat est larrèt du sang dans la région: Celle-ci ne diminue point de volume, comme on serait Lenté de le eroire ; elle’ se gonfle au contraire, par suite de la slase en amont de l'obstacle quand il y a oblitération veineuse. Quand il y a oblitération artérielle, la tension augmente dans les artérioles ‘avoisinantes, d'où fluxion à la périphérie de l'infaretus. | Dans le voisinage du foyer ramolli les méninges réagissent souvent, et au liquide céphalo-rachidien hypertendu se joignent quelques éléments leucocytaires qui Peuvent contribuer à changer sa composition.
Nous ne reparlerons pas ici de la présence, dans le liquide cérébro-spinal des individus atteints de maladies organiques du cerveau, d'une substance toxique, la choline. Admise par Gumprecht, Donath (1903), Wilson (1904), Sabrazès (1905), Rosenheïm (1907), son existence ne repose point sur des preuves certaines el nous avons déjà dit que Mestrezat la nie complètement.
Maladies menlales el névroses. — Nous ne dirons rien du coma dans les maladies mentales. Il n'a point d'autre cause, en effet, que les lésions organiques du cerveau, qui ont déjà été étudiées. Il n’en est pas de même pour les névroses, maladies qui semblent évoluer en dehors de toute lésion organique, du moins appréciable. Parmi les névroses susceplibles de provoquer le coma, on n'a à citer que l'épilepsie essentielle. La période comateuse
qui suit un accès d'épilepsie, en général, est peu grave
el ne de guère. [Len est autrement quand l'épileptiqué est en élat de mal. Après une série d'accès plus ou moins nombreux, le malade épuisé entre dans le coma et cet état peut “HRedres long et très profond. Sans doute celui-ci indique un épuisement herveux assez intense qui ne peut io disparaître Lout d'un coup. Mais l’état du. liquide -cérébro-spinal contribue peut-être à le prolonger.
= En effet, le liquide pendant l'attaque épileptique est très hyperlendu (1), sans doute à cause de la congestion cérébrale. De plus, ce liquide: est toxique. Da moins, cest ce qui ressort des recherches de Bellisari, Subsol, Dide et Sacquepée. Ces derniers aûteurs (2) ont trouvé que le liquide céphalo-rachidien n'est point toxique en dehors des accès convulsifs, mais il le devient ensuite et alors, en injection intracérébrale, il produit chez le cobaye, après une attaque isolée, des phénomènes variables : abaltement, stupeur. À forte dose, il produit la mort. M. Castin (3) pense aussi que le coma, qui survient à l’état de mal et qui provoque la mort, est dû à lapparition dans | le liquide céphalo-rachidien de produits toxiques qui sont la résultante même de crises répélécs. Le même auteur rapporte quatre observations personnelles dans lesquelles des individus en élat de mal fnrent traités
(1) Voisin (Jules et Roger). + Le liquide céphalo-rachidien dans l'épilepsie essentielle (Bull. et mém. de la Soc. méd. des H6p. de Paris, 18 mars 1910).
(2) Dide el Sacquepée. — Toxicité du liquide céphalo-rachidien dans lépilepsie (Soc. neurol., 8 avril 1901). (3) Castin. — Traitement de l'état de mal épileplique par la
ponction lombaire (L’Æncéphale, 10 août 1910).
MIRE é
par la ponction lombaire au, moment où ils entraient dans le coma el où toute action thérapeutique semblait être devenue inutile. Cela suffit pour provoquer une amélioration nolable et relever l'état général fort com-
promis du malade.
Intoxications. — Sous ce litre nous comprendrons d'abord les maladies par intoxication d’origine externe ou empoisonnements : puis les maladies. par intoxication d’origine interne telles que l’urémie, l'éclampsie, lPictère infeclieux. Dans ce même groupe rentrent les maladies de la nutrition: . diabète, goutte, et celle des glandes à sécrélion interne : myxædème.
. Nous avons déjà vu que dans les cas d’intoxications provoquant le coma, les modifications du liquide céphalorachidien ont pour facteur principal le milieu sanguin lui-même, transportant la substance toxique jusqu'aux plexus choroïdes qui, irrités d’abord, se laissent ensuite forcer par celle substance, pénétrant ‘ainsi dans lé liquide. cérébro-spinal, déjà hypertendu. Ce processus est rare pourtant, dans les intoxications exogènes où l'imperméabilité choroïdienne semble être assez constante.
Dans les cas aigus, en effet, où le poison est absorbé à doses relativement fortes, celui-ci détermine sur les centres nerveux et le bulbe et sur les autres organes des lésions telles que le coma n'est plus que l'indice de la défaite de tout l’organisme,et de l’agonie. Cependant, même dans ce groupe, 1l semble que certains comas, d'origine toxique, pourraient bénéficier de la ponction lombaire: Certaines substances, en effet, telles que l'éther, la: muscarine, la pilocarpine... rendent plus active la production choroïdienne et par suite augmentent
LR eo la Lension céphalo-rachidienne : d'autres, telles que l’'opium, l’oxyde de carboné, provoquent une congestion. cérébrale intense avec hémorragie dans la cavité sonsarachnoïdienne el réaction méningée consécutive (1). D'autres substances, enfin, très volatiles passent rapidement dans le liquide cérébro-spinal où elles continuent à agir sur les cellules de l'écorce ; C'est ainsi que expérilent Nicloux {2} a dosé la quantité d'alcool contenue dans le liquide céphalo-rachidien de chiens soumis à l’intoxication alcoolique. Chez des chiens anesthésiés au chloroforme, Sicard (3) a trouvé dans le liquide cérébro-spinal 0,010 millig. environ de chloroforme pour 100 cc: En faisant ces constatations, Sicard coneluait qu'il serait peut-être utile de pratiquer la ponction lombaire chez un sujet en état d'asphyxie chloroformique. Dans les intoxications chroniques, la présence de la. substance toxique dans le liquide céphalo-rachidien, plomb ou mercure par exemple, n'a jamais élé constatée qu'à doses très miuimes et d’une façon très inconstante; mais, par contre, 1] y a souvent dans ces cas de Ia conseslion cérébrale el de linflammation méningée avec hémorragie et réaction leucocylaire, rendant nécessaire! la ponction lombaire (4).
Dans les auto-intoxications, les facteurs de nocivité du
(1) Chauffard. — Intoxication par l’oxyde de carbone avec hémorragie méningée (Soc. méd. Hôp., 28 juin 1909.
(2) Nicloux. — Passage de l'alcool dans les produits de sécrélions (Soc. biol., 30 juin 1900).
3) Sicard. — Dosage du chloroforme dans le liquide céphalorachidien (Soc. biol., 3 fév. 1906). ;
4) Mosny et Malloizel. — La méningite saturnine (Revue de
méd., juin et juillet 1907).
liquide céphalo-rachidien sont nombreux aussi, mais le facteur sanguin est ici plus important et nous verrons la perméabilité choroïdienne jouer un grand rôle dans lurémie, l’'éclampsie, le diabète, la goutte et lPictère.
Dans l’urémie aiguë, survenant au cours des néphrites avec œdème, la ponction lombaire fut employée de bonne heure en Allemagne (Seegelken, 1896; Nolke, 1897), dans le but de diminuer l'œdème cérébral et ventricu- Jaire, el par suite la pression intracranienne à laquelle on altribuait toutes les manifestations de l’urémie. Se ralliant à cette théorie, le docteur Mac Vail (1), professeur de clinique médicale au Saint-Mungo's college de Glasgow, et après lui M. Seiffert (2), dans des cas d’urémie aiguë post-scarlatineuse, se servirent avec succès de la ponction lombaire. Et Mathieu (3), en 1904, dans sa thèse concluait que, utile dans l’urémie par œdème ventriculaire, la ponction lombaire n’apporterait sans doute aucune amélioration dans l'urémie par intoxication. Cependant, en 1901, la ponction avait été essayée chez des brightiques ne présentant que de la céphalée persislante, ébauche de Purémie nerveuse, provenant aussi bien de l'hypertension que de lintoxication. Marie (4), Guil-
(1) Mac Vail. — La ponction lombaire contre l’urémie aiguë (Sem. méd., 28 oct. 1903).
(2) Seiffert. — La ponction lombaire contre lurémie aiguë (Münch. med. Wochensch., 8 mars 1904).
{3) Mathieu. — Etude de la ponction lembaire dans les différents processus méningés (Th. Lyon, 1904).
(4) Marie. — Ponclion lombaire el céphalée des brighliques (Soc. méd. des Hôp., 3 mai 1901).
on do \ ain (1), Babinski (?) avaient oblenu des résultats théche très heureux, par soustraction de doses plus moins fortes de liquide cérébro-spinal. Widal et ia (3), en 1904, furent des premiers à signaler, dans le liquide céphalo-rachidien des brightiques, la présence de l’urée en quantité anormale. Carrière (4) 4e Lille) fit les mêmes conslatalions et en lira des conclusions pra- | tiques pour le diagnostic, le pronostic el le traitement du coma urémique , Il est ni ue au cours du mal de Bright, l'état comateux peut être la conséquence de l’œdème, de l'hémorragie où du ramollissement cérébral; : mais le coma urémique, celui qui mérile vraiment ce nom, . est dù à l'action directe sur les centres nerveux de l’urée ou des produits puriques el eréatiniques plus toxiques, qui circulent en trop grande abondance dans le sang. L'urée irrite d'abord les plexus et il y a hypersécrétion, puis ceux-ci se laissent forcer et la substance toxique pénètre dans le liquide céphalo-rachidien qu’elle rend nocif. De plus, les méninges irrilées réagissent fortement, Cette réaction étant aseptique (5), le liquide con:
fi
1) Guillain. — Ponclion lombaire el ééphalée des brighliques
(Soc. méd. des Hôp., 3 mai 1901).
= (2) Babinski. — Ponction lombaire el céphalée des brighliques
(Soc. méd. des Hôp., 10 mai 1901):
3) Widal et Froin. — L'urée dans le liquide céphalo-rachidien des brighliques (Soc. biol., 22 oct. 1904).
4) Carrière. — Elude sur le liquide céphalo-rachidien dans l’ürémie nerveuse (Soc. biol., 29 juil. 1905).
») Lépine. — Urémie chronique el réachion méningée (Leçon clinique Hôlel-Dieu Lyon, juil, 1907).
Chauffard. — Urémie aiguë el polynucléose rachidienne (Cbn.
méd. Hôp. Cochin, nov. 1907).
O0 + L liendra des leucocytes, inlacts il est vrai, mais qui ne seront point sans action sur sa composilion el sa tonicité; c’est ainsi que sa teneur en glycose est très dininuée, sauf dans Îles cas, favorables, et son 4 fortement abaissée {— 0°60 à - 0°48 d’après Carrière).
N'ayant à nous occuper ici. ni du diagnostic, ni du pronostic de l'urémie nerveuse, nous ne cilerons point les quantités plus ou moins variables au-dessus de la normale, d’urée dans le liquide cérébro-spinal. Nous ne dous occuperons que du résultat thérapeutique de la ponetion lombaire, et cela d'autant plus facilement que nous avons sous les yeux des observations de coma urémique traité par la ponction lombairé par. M. le professeur Carrieu (1) dans son service à l'hôpital Suburbain. Dans chacune de ces observations, on voit les phénomènes nerveux céder rapidement à la soustraction du liquide céphalo-rachidien. Dans un de ces cas, qui se termina par la mort, le liquide contenait une dose énorme d'urée (9,75 par litre), par contreil n'y avait plus de traces de glucose; lPautopsie montra une hémorragie méningée diffuse. Dans tous les cas le liquide est hypertendu. Etant données ces modilications du liquide cérébro-spinal dans Furémie, on comprend que la poncetion lombaire puisse agir en diminuant la tension, en soustrayant un liquide toxique, privé de ses éléments principaux et altéré dans sa lonicité: Elle pourra, en outre, favoriser lexsudation de l'œdème cérébral s'il y a Leu.
(1) Carrieu. — De la valeur diagnostique, pronostique el thérapeulique de la ponction lombaire dans l’urémie nerveuse (Mémoire rédigé en l'honneur du professeur Lépine. /n Revue de méd., oct. 1911).
SNA
l, passant de Ll'urémie à l'éclampsie, nous examinons l’élat du liquide céphalo-rachidien dans celte affection, nous verrons qu'il est sous l'influence encore
de phénomènes toxiques et hypertensifs. on Dans l'éclampsie, en effet, le sang, moins riche en albumine. a un degré variable de coagulation, qui, S ’ajoutant à la perméabilité exagérée des vaisseaux, pourrait expliquer, par une transsudation plus grande du sérum sanguin, l'hypertension du liquide céphalo-rachidien. De
plus, dans léclampsie il Y à une production de poison
d’origine fœtale où maternelle et insuffisance de l'émonctoire hépato-rénal. Le sang transporte donc des produits toxiques qui vont. d’abord irriter lès pléxus, puis qui franchissent la barrière que ceux-ci leur opposaient. La ponchon lombaire agira donc, encore ici, par décompression el par désintoxication. Employée déjà par
Kronig (1) et par Henkel (2), mais parfois d'une façon
trop exclusive, elle a donné des résultats variables.
Villaret el Tixier ont été plus heureux (3) et Cassagnes (4)
dans sa thèse l’a conseillée fortement.
Dans le coma diabétique les modifications du liquide cérébro-spinal sont encore facteur de létat du milieu circulant. Celui-ci, en effet, par sa lumeur exagérée en sucre, irrite d'abord les plexus , et l'hypertension est la
(1) Kronig. — Ponction lombaire’et éclampsie (Centrabl.. für Gynaekol., 1904).
* (2) Henkel. — Ponction lombaire et éclampsie (Centralbl. Jür Chirur., 1904).
(3) Villaret et Tixier.— Eclampsie puerpérale et leucocylose du
liquide céphalo-rachidien (Gaz. des H6p., 5 déc. 1907). (4) Cassagnes. — Ponclion lombaire el éclampsie (Thèse Toulouse, 1908, n° 766).
Det en
première modification du liquide. C’est ainsi que dans un
cas de diabète sucré, chez un homme présentant des
troubles psychiques, Ladislas Haskovec trouva la tension
du liquide céphalo-rachidien très augmentée, sans modification de composition (1. Cependant à mesure que li glycémie augmente, la quantité du glycose augmente aussi dans le liquide, faisant varier sa tonicité el. provoquant
une réaction méningée : dans le coma diabétique on a noté 2 gr. 20, » gr. 0 et jusqu'à 18 et 25 grammes de
sucre par litre.
En oûtre, dans cette affection, dès qu'il y a acétoné-
mie, l’acétone, grâce à sa grande diffusibilité, passe dans le liquide el au cours du coma on l'y trouve en assez grande quantité (2), ainsi que les autres corps acéloniques (acides acétylacétique et À oxvbutyrique) contre lesquels les plexus résistent plus longtemps. Ces corps
agissent-ils par leur toxicité? Sans doute l'acétone est
faiblement toxique, mais il peut agir en diminuant l’alca-
linité normale du liquide cérébro-spinal. En somme, toutes
ces modifications du liquide ont très probablement une influence dans la pathogénie encore obscure du coma diabétique, et peut-être la ponction lombaire, en permettant au liquide de se renouveler, aurait une action favo-
rable sur la cessation des accidents nerveux du diabète.
Nous ne connaissons point de cas, cependant, où contre le coma diabétique on ait eu recours à la ponction lombaire.
(1) Ladislas Haskovec. — Liquide céphalo-rachidien dans un cas de diabèle sucré (Soc. neurol., 6 avril 1905).
(2) Souques el Aynaud. — Passage de l’acétone dans le liquide céphalo-rachidien au cours du coma diabétique (Bull. et Mém: de la Soc. méd. des Hôp., 31 janv. 1907).
À côté du diabète, maladie de la nutrition, nous s citerons la goutte, au cours de laquelle le coma peut survenir, soil por congestion cérébrale, soil par insuffisance rénale el urémie. Mais, parfois aussi, la localisation d'ura- Les où de concrétions uriques sur les méninges et dans le liquide céphalo- rachidie n peut être l'origine de troubles nerveux (1).
Dans l'ictère, les plexus dboroides défendent bien le liquide céphalo-rachidien contre son invasion par les éléments biliaires. A
L'expérience de Duerot et Gautrelet, dont nous avons déjà parlé, en est une preuve excellente. Cependant quand la cholémie devient plus intense, quand l'intoxication de l'organisme devient plus grave, la barrière choroïdienne est rompue et les sels et les pigments biliatres passent dans le liquide céphalo-rachidien (2), qu'ils rendent toxique. Cette toxicité du liquide dû aux éléments biliaires n'est pas étrangère, sans doute, à l'apparition des phénomènes nerveux (torpeur, état comatéux) qui surviennent dans lictère grave. |
Dans ce paragraphe où nous avons traité des intoxicalions, il convient de placer le coma myxædémateux. Cependant nous ignorons quel est le facteur sanguin, qui dans le myxœdème provoque la nocivité du liquide cégébro-spinal. Ce qu'il y à de certain c'est que, cette maladie se caractérisant analomiquement par une inliltration de tous les tissus, les centres nerveux incompres-
(1) Méningisme uricémique (Arch. générales de médecine, 1903). (2) Mongour. — Teneur du liquide céphalo rachidien ‘en pigments biliaires dans les ictères (Réunion biol. de Bordeaux, 8 nov.
sibles ressentent de bonne heure le contre-coup de l'insuffisance lhyroïdienne se traduisant d’abord par des troubles légers (vertiges, bourdonnements d'oreilles, céphalée…, puis par un coma aussi complet que celui de l'urémie ou du diabète. La ponction lombaire permettra: d'obtenir l'affaissement des centres nerveux (1).
(1) Herloghe. — Coma myxædémateux (Bull. de l’Acad. royale de Méd. de Belgique, fév. 1911).
CHAPITRD II
DE LA PONCTION LOMBAIRE COMME MOYEN do nr
En étudiant les divers facteurs de nocivité du liquide
céphalo-rachidien dans chaque coma en particulier, on a pu se rendre compte comment devait agir la soustraction d'une partie de ce liquide par la ponction lombaire. Mais il nous semble bon de revenir ici sur ce mode d'action, afin de pouvoir, en recueillant les éléments épars dans le chapitre précédent, en donner une vue d'ensemble plus nette et plus précise. Nous examinerons ensuite tout ce qu'on peut attendre de la ponction lombaire au point de vue thérapeutique, comment et dans quelles conditions
il convient de lemployer.
$ 1. — Mode d’action de la ponction lombaire dans le coma
Nombreux peuvent être les éléments capables de faire du liquide céphalo-rachidien un liquide nocif, com-
nr 2) 25e plexe aussi sera le mode d'action de la soustraction d'une partie de ce liquide qui Si subil atteinte de tant de causes per turbatrices. j
Et d’abord la ponetion lombaire diminue la pression intra-cranienne. Rares sont les malades qui s’accompa- -gnent d'hypotension du liquide céphalo-rachidien, très nombreuses, au contraire, sont celles dans lesquelles ce liquide, par suite d'une. compression cranienne ou encéphalique, d’un épanchement sanguin, d’un traussudat inflammatoire avec afflux leucocylaire, ou d’une hypersécrélion des plexus, se trouve très hypertendu. La ponction lombaire, dans tous ces cas, agira mécaniquement pour supprimer celte compression encéphalique, facteur si important dans l'apparition et dans la prolongation de l'état comateux.
Il est bien rare que l'hypertension du liquide cérébrospinal soit le seul élément nocif. À celui-là viennent s'en ajouter d’autres, tels que : la toxicité, l'infection, le changement de composition et de tonicité. La toxicité, en effet, est due à la présence de toxines microbiennes et au passage de substances toxiques, venues de lPextérieur. où fabriquées dans l'organisme, et que le torrent circulatoire apporte jusqu'aux plexus qui, vaincus, les laissent pénétrer dans la cavité sous-arachnoïdienne. L'infection dépend. d'un état local ou général. Quant au changement dans la composition et la tonicité, il est la conséquence de la présence dans le liquide de ces corps vivants où inertes : les uns en absorbant les éléments constitutifs du liquide causent son hypotonicité, les autres en venant s’ajouler aux éléments déjà existants provoquent l'hypertonicité. Or nous avons vu que, si on ne peut accorder au liquide céphalo-rachidien un rôle nutritif, néanmoins sa composition et sa tonicité normales sont
tr 4e TR RTE SL AT CYAN TES RON Nr LS 2 S
| Ft SO pe SRE ütiles à sa circulation régulière et à son rôle de consérvateur de l’«excitabilité cérébrale ». La ponction lombaire aidera non seulement à débarrasser le liquide des produits toxiques el t infectieux qu'il contient, mais aidera encore au renouvelleme ent du liquide et permettra au milieu normal de venir remplacer le milieu vicié.
Mais la ponction lombaire ne borne pas son action au
renouvellement du liquide céphalo- rachidien. Par l'inter-
médiaire de celui-ci elle agit aussi sur l’état de lencéphale. Et d’abord elle facilite la cireulation du cerveau, soit en diminuant l'infillration œdémateusé de ce dernier, soit en facilitant par décompression la circulation en cas de congestion passive, soit enfin en diminuant la congestion active du cerveau par suite de son aclion sur la tension générale (1). La ponction lombaire, en effet, abaisse la tension artérielle dans le système périphérique. Or on sait que les vaso-moteurs périphériques réa gissent d'une facon contraire à ceux des organes centraux. (2). Tous les états qui s’accompagnent d’hypertension superficielle : hémorragie cérébrale, urémie, éclampsie, épilepsie, présentent de l'hypolension dans le système central. Dans ces cas, par conséquent, la pone-
tion lombaire rétablira la circulation centrale et péri-
phérique et parera aux accidents qui se produisent quand elles sont troublées.
(1) Roubinowitch et Paillard, — Influence de la ponction lombaire sur la pression artléricile (Gaz. H6p., 28 Juin 1910). (2) Gallavardin. — Etude sur la Lension artérielle, 1910.
à re sue TIRE
$ 2. — Valeur de la ponction lombaire comme agent thérapeutique dans le coma
Sachant maintenant comment agit la ponction lombaire dans les divers cas où on peut lPemployer, il convient d'étudier quelle est sa valeur comme agent théra-. peutique «et quels sont les résullals que l'on doit en attendre quand on la pratique.
En présence d’un individu plongé dans le coma, la première indication qui se pose est de ranimer le malade. C'est à cette indication générale que répond bien la ponction lombaire. Celle-ci, en effet, ne saurait être employée que comme un traitement symplomatique, palliatif plutôt que curatif, agissant momentanément sur la compression et l'intoxication du névraxe, mais laissant dans l'organisme la cause première de cette compression etde cette intoxication. Ce que l’on doit demander à la rachicentèse, c'est donc un résultat immédiat ; le résultat final doit être recherché en fraitant la maladie causale ellemême. Dans l’urémie, par exemple, si ka ponction lombaire peut contribuer à faire eesser le coma en agissant directement sur les centres nerveux, elle ne saurait assurer la cuérison définitive, comme la saignée qui désintoxique l'organisme, ou les émissions sanguines au niveau des lombes qui rétablissent la perméabilité rénale. Quelquefois cependant on voit la ponction lombaire avoir une action nettement curative : tels sont les cas de commotion cérébrale, de fractures du crâne, d’insolation.… C'est qu'ici la cause du coma est locale et la ponction lombaire agit directement sur cette cause. Et encore faudra-t-il
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souvent employer, en même temps, d'autres agents thérapeutiques. | re
On voit donc que la ponction lombaire a des indications limitées. C'est pour avoir voulu élargir Son champ. d'action et pour lavoir considérée comme un moyen thérapeutique absolument curatif, que certains ont eu, en l’employant, des résultats nuls, sinon fâcheux. De plus, son emploi doit être soumis à certaines règles. C'est ainsi que, d’après Carrieu, dans l'urémie, la ponction lombaire est d'autant plus efficace que le sujet est plus jeune et le début de la maladie moins ancien. Il faut en outre ponctionner le plus près possible du début de l’état comateux. Bernasconi (1), dans sa thèse, prétend n'avoir pas obtenu de bons résultats dans des cas de traumatis- . mes craniens traités par la ponction lombaire; mais, dans toutes les observations qu'il cite, celle-ci ne fut faite que de 24 à 56 heures après le début du coma.
Nous ne dirons rien de la technique de la ponetion lombaire que l’on connaît bien, puisqu'à notre époque celle-ei est devenue d’un emploi courant en médecine et en chirurgie; mais, ayant de terminer, nous voudrions insister sur quelques précautions à prendre dans le cas qui nous occupe.
Et d’abord il n’est point utile de soustraire d'un seul coup une {trop grande quantité de liquide, cela serait même dangereux. |
Les cas cités de mort subite consécutive à la ponction
(1) Bernasconi. — Valeur diagnostique, pronostique, thérapeutique de la ponclion lombaire dans les fractures du cràne (Thèse Lyon, 1902).
— 66 — | lombaire nous viennent d'Allemagne (Furbringer, Lichtein, Kronig..…) où au début on retirail de grandes quantités de liquide, 100 ou 150 ce., ce qui amenait une chute considérable de la pression intra-cranienne.
Des quantités de 10 à 20 ce. sont suffisantes et permettent de répéter l'opération plus souvent. En outre,, dans tous les cas de coma, l'hypertension intra-cranienne élant assez marquée, il faudra laisser couler le liquide lentement, goutte à goutte, sans aspirer, de façon à ne point praliquer une décompression trop rapide, entrafnant parfois des accidents très sérieux. Pour modérer la vitesse d'écoulement du liquide 1l vaudra mieux ponctionner le malade dans le décubitus latéral que dans la position assise, celle dernière position étant de plus très difficile à donner à un individu plongé dans le coma.. Enfin, lorsque l’état comateux cédera rapidement à la soustraction du liquide comme dans les cas de commotion cérébrale, d'insolation, de tumeurs de’ l'encéphale, il sera prudent de tenir le patient au lit pendant un jour ou deux (1).
Ainsi employée, la ponction lombaire seule ou aidée des autres moyens thérapeutiques indiqués par la maladie causale, aura le plus souvent une action très favorable contre le coma, ce symptôme si alarmant d'une atteinte grave du système nerveux central.
(1) Milan. — Accidents de la ponction lombaire. Moyens de les éviter (Sem. méd., n° 251, juin 1902).
