OBSERVATION II

Endométrite et, Pyosalpingite. — Dilatation et curage. — Péritonite. —

Laparotomie. — Mort Par le D'^ R. Pichevin

H..., Marguerite, 22 ans, couturière, entre le 2 Janvier 1893 au no 7 de la salle Lenoir (clinique chirurgicale de l'hôpital Necker).

Antécédents héréditaires. — Nuls. Ant. personnels. — Coqueluche dans la 1" enfance. Fièvre typhoïde à 15 ans. Cette femme, élevée à la campagne, a toujours eu des maux de tète et d'estomac. La menstruation débute à 18 ans. Les règles reviennent à des époques fixes et sont souvent accompagnées de douleurs de moyenne intensité ; elles sont très abondantes et durent de 3 à 4 jours. Pas de grossesse ; pas de fausse couche ; pas de leucorrhée.

Depuis un an, la malade souffre dans le bas-ventre et tout parti-

(1) Observation publiée par le D' Pichevin, dans les Nouvelles archives d'obstétrique et gynécologie (1892).

culièrement du côté gauche. Ces douleurs ont augmenté dans ces derniers mois. Elles provoquent parfois des insomnies et empêchent cette femme de vaquer à ses occupations.

Aucun trouble digestif ; pas de troubles urinaires.

La malade entre il l'hôpital à cause des souffrances qu'elle endure.

Les dernières règles ont pris fin il y a treize jours. Cette malade a une perte utérine depuis huit jours.

Examen le 4 janvier 1892. — Eversion et ectropion des lèvres du col. — L'utérus est en rétroversion peu prononcée. La sonde pénètre transversalement dans la cavité utérine. On sent difficilement le corps de la matrice par le palper et le loucher combinés. La matrice est confondue avec une masse qui se trouve dans le cul-desac gauche et dans celui de Douglas. En n'usant que du toucher vaginal, on croirait que cette masse arrondie est le corps de l'utérus en rétro-latéro -déviation gauche. Mais c'est une fausse interprétation. La tumeur est constituée par une masse d'oophoro-salpingite gauche, rénitante et indépendante de la matrice, qui est un peu à droite, à côté et au-dessus de la salpingo-ovarite. Les ligaments utéro-sacrés, et en particulier le droit, sont très tendus.

Le 7 janvier, j'injecte dans la cavité utérine le contenu d'une seringue de Braun d'hamameline stérilisée.

Le 8, l'hémorrhagie est à peu près arrêtée. Deuxième injection d'hamameline.

Le 9, l'hémorrhagie est définitivement arrêtée. On laisse la malade au repos. Injections antiseptiques chaudes.

Du 20 janvier au 2 février on fait la dilatation utérine avec des laminaires (les 20, 24 et 27 janvier). L'introduction et le séjour des laminaires ne donnent lieu à aucun incident : ni douleurs, ni fièvre.

Le 2 février, curage par M. le professeur Le Dentu, qui complète sous le chloroforme la dilatation utérine avec des grosses bougies de Hégar.

Cette malade va très bien depuis le curage. Les suites sont des plus simples. Pas de réaction. Elle demande tous les jours à se lever. Elle saute dans son lit, et ne peut rester un seul moment tranquille.

Elle sort de son lit le 8 février.

Le 7, au soir t° 37,4.

Le 8,. au matin t" = 36,5.

Le 7, au soir, 1° = 37,6.

Elle a des douleurs modérées dans le bas-ventre et en particulier du côté gauche. La situation n'était pas inquiétante.

Le 10 février, ia malade raconte que depuis quatre heures du matin elle a de violentes douleurs dans le bas-ventre et à gauche. Ces douleurs reviennent par accès.

Constipation depuis trois jours. La malade a vomi pendant la nuit. A huit heures et demie du malin et à dix heures et demie vomissements verdàtres. Cataplasmes laudanisés.

Je trouve cette malade avec la face un peu altérée, le pouls a 70 environ, bon pouls plein, pas de ballonnement. Mêmes douleurs spontanées très vives, plaintes, cris, vomissements. Je pense qu'il s'agit d'une péri-salpingite. En effet, le 7 et le 8, il y a eu une légère élévation thermique accompagnée de quelques douleurs. Injection de morphine; à onze heures du matin les douleurs se calment.

Le soir, 10, mercredi, à la contre-visite, face grippée, vomissements, pas de ballonnement; le ventre est un peu dur au niveau de la fosse iliaque gauche, pouls bon, plein, 80 pulsations. Douleurs spontanées vives et revenant par crises. Je pense à la rupture d'un pyo-salpinx, et prie l'interne du service de toucher la malade, il sent une grosse masse rénitente à gauche.

Température du 10 : matin, 36,4; soir, 36,8, Le jeudi matin, la température est à 36,2. La face est plus grippée. Les douleurs sont moins vives, mais il y a de la tension du ventre, du côté gaucbe.

Quelques vomissements dans la nuit. Le pouls est à 84, très régulier.

Certaines circonstances m'empêchèrent de faire la laparotomie le jeudi matin. Le soir, la température était à 36,8.

Le vendredi 12, l'état était plus grave. Pouls à 90, bon, bien frappé. Douleurs très vives, mais altération très marquée de la face.

Je fais la laparotomie. Je constate tout d'abord des adhérences de l'épiploon à une masse piofondément située. Je tombe sur une masse du volume du poing, dure comme du bois, en certains points et fermement adhérente à la partie postérieure du bassin. 11 existe

de la péritonite, s'étendant depuis le petit bassin jusqu'à l'ombilic : rougeur des anses intestinales, qui sont recouvertes, en certains endroits de fausses membranes glutineuses.

C'est avec une peine infinie que j'arrive à décortiquer la masse ovaro-salpingitique fixée aux parois du bassin. A un moment donné la poche se rompt ei il s'écoule du pus dans la cavité pelvienne. L'utérus était confondu avec la tumeur et très adhérent au rectum. Je détache les adhérences postérieures. Les ligaments utéro-sacrés (surtout le droit) sont gros comme le petit doigt, durs et résistants.

A droite, la trompe est saine, l'ovaire est entouré de fausses membranes épaisses et adhérentes : ce qui rend l'extirpation assez pénible. Je fais passer 12 à 1-i litres d'eau stérilisée et salée dans le ventre. Tamponnement à la gaze iodoformée. Sutures au crin de Florence.

La pièce principale est constituée par une masse oophoro-salpingitique du volume d'une mandarine. La portion interne de la trompe atteinte d'inflammation parencbymateuse, est grosse comme le doigt. La portion externe est dilatée et renfermait le pus qui s'est écoulé dans le ventre. Les parois de la poche sont épaisses. L'ovaire accolé à cette poche est ratatiné, fibreux et dur.

La malade est morte le lendemain. Cette observation soulève plusieurs points de pratique' intéressants.

Il s'agit d'une rupture de pyo-salpingite ayant donné naissance à une péritonite généralisée et assez rapidement mortelle.

M. Pichevin conclut qu'il ne faut pas mettre sur le compte de l'opération la rupture de la poche purulente dans la cavité péritonénale. Il croit s'être trouvé en présence d'une rupture dite spontanée de pyo-salpingite.

Mais on sait combien est rare celte complication si redoutable des pyo-salpinx, si rare que M. Pichevin dit n'en avoir jamais observé avant. Aussi nous permettrons-nous de ne pas être de son avis et de croire à une rupture de la trompe causée par les manœuvres d'abaissement auxquelles a été soumis l'utérus soit pour le placement des laminaires, soit pour la pratique du curage. Et ce qui ressort de cette observation c'est que l'abaissement forcé de l'utérus à la vulve est une manœuvre extrêmement dangereuse, puisque l'on ^ peut déchirer la trompe adhérente, kystique et purulente.

Doiiieil. — 5.