LETTRES

sang, 1l faut ranger aujourd'hui le bacille de Koch ». Et dans ses conclusions cet auteur insiste sur la nécessité d'étudier à nouveau ces formes fébriles, étudiées surtout chez l'enfant, baplisées du nom de fièvre éphémère, de fièvre continue et en général de faire la revision de tous les accès fébriles inexpliqués.

Il ne serait peut-être pas sans intérêt de rapprocher ces cas de ce que l'on a appelé la micropolyadénopathie infantile ‘ ou fièvre ganglionnaire ?, état fébrile assez mal déterminé coïncidant avec des adénopathies multiples et une tuméfaction de la rate et du foie.

De l’exposé précédent il résulte que cette forme de tuberculose que nous venons de décrire existe en clinique. Qu'on lui donne le nom que l’on voudra, il n’en est pas moins vrai que les auteurs admettent son existence.

De la lecture de leurs ouvrages il résulte aussi que cette entité morbide peut être regardée comme une forme de granulie atténuée ; entre les deux, iln'y aurait, pour la majorité des cliniciens, qu'une différence de degré. Malgré cette assimilation, on ne doit pas s'étonner de voir admettre la guérison de celte maladie, puisqu'Empis dès 1865 * soutenait la possibilité, pour la granulie, de guérir.

Avant d'aller plus loin, nous voulons nous expliquer sur un point qui pourrait sans cela fournir plus tard une objection à notre manière de voir: nous admettons el soutenons que ces infections sont très souvent, le plus souvent même, primitives ; c'est dire que nous ne pensons pas que la loi de Buhl leur soit applicable ; cette loi, suivant laquelle la tuber-

1 Congrès pour l'étude de la tuberculose, îre Session, 1888, p. 400.

? Prerrer et Srarck. — Jahrb. f. Kinderhlk, 1889, t. XXIX, fase. 3 et 4 el 1890, t. XXXI, fasc. 4, cités par Moussous. — Rev. des Mal. de l’enfance, 1893, peu.

3 Emris. — De la granulie, p. 275.

De

culose aiguë chez l'homme serait loujours consécutive à l'existence d’un foyer caséeux latent ou non, ancien ou non, ne doit pas être invoquée dans les cas qui nous occupent; Landouzy, en effet, admet que la tvpho-bacillose est primitive et les termes de fièvre tuberculeuse prégranulique, fièvre ini tiale des tuberculeux montrent assez quelle est la pensée des auteurs à ce sujet. Du reste, cette Loi de Bubhl est loin d’être acceptée par tous les pathologistes, car avec elle il devient difficile d'expliquer les épidémies de tuberculose aiguë signalées par Colin et Leudet' chez les soldats et la fréquence de cette forme dans les pays indemnes jusque-là de tuberculose et contaminés accidentellement.

Malgré l'opinion de Buhl et de Jaccoud *, la tuberculose aiguë primitive, la granulie d'Empis existe donc certainement: «il est des faits où des observateurs consciencieux n'ont pu découvrir à l’autopsie aucun foyer caséeux coupable d’avoir infecté secondairement l'organisme. »

Si, poursuivant l'étude de ia typho-bacillose d’après le plan que nous avons adopté, nous l’étudions maintenant au point de vue anatomo-pathologique, nous verrons que des auteurs très consciencieux, comme le dit Marfan, n'ont trouvé aucun foyer caséeux dans les autopsies qu'ils ont faites.

Landouzy *, dont le nom revient à tout instant, avait depuis longtemps attiré l’aftention sur «le paradoxe entre la symptomatologie et l'anatomie pathologique » de ces formes. Il avait montré que, dans les nombreuses autopsies qu'il avait eu l'occasion de faire, il n'avait trouvé, outre l’hypertrophie de la rate, qu'un certain degré de congestion pulmonaire,

1 Cou et Leuper. — Cités par Grancher et Barbier in traité de méd. et de thér. DAVID 06

? Jaccoun. — Clin. médic. t. IV p, 84.

3 MarFan. — Loc. cit..p. 732. s

% Lanpourzy, — Gaz. des Hôp, 1886 p. 41.

Rd d'injection de la muqueuse intestinale et quelques granulations de ci de là «tout juste suffisantes pour donner à la maladie sa signature! ».

Depuis, bien d’autres auteurs ont confirmé ces faits.

Debove?,dans l'autopsie de son malade, mort de bacillémie tuberculeuse subaiguë, autopsie faile avec tant de soin comme il à la précaution de le dire, n’a trouvé lui aussi que de l’hypertrophie de la rate avec des granulations assez nombreuses, quelques vagues signes d'infection et des végéta- Uions sur la grande valve de la valvule mitrale, végétations dues, comme l’a prouvé l'examen microscopique au bacille de Koch.

Poncet5 admet que ces granulalions peuvent même manquer: «S'agit-il dans ces cas de granulie plus ou moins virulente, de granulie discrète (Bard)? Ce fait est très probable, ainsi du reste que l’autopsie l’a montré maintes fois, mais Je crois aussi que les granulations peuvent faire totalement défaut et qu'il existe une forme agranulique sans localisations apparentes et vraisemblablement sans tubercules, sans granulations, en un mot sans une de ces édifications pathologiques qu'exigent encore les anatomopathologistes pour affirmer une lésion tuberculeuse. »

Au point de vue expérimental, enfin on est parvenu à reproduire chez les animaux celle forme spéciale de tuberculose avec deux espèces de bacilles.

Si l’on injecte des bacilles de la tuberculose aviaire en quantité suffisante dans l'oreille d’un lapin, on provoque chez ce dernier tous les signes d’une infection profonde, à laquelle il ne tarde pas à succomber, et, à l'autopsie, on ne

1 Lanoouzy — Cong. pour l'étude de la tub, 2e session 1891 p. 620. 2 DeBove. — Loc. cil.

3 Poncer. — Loc. cit.

PINS O 72 trouve qu’une rate énorme et un foie congestionné, mais sans aucun tubercule apparent ; c'est à cette forme que l’on donne le nom de type Yersin. Si ces animaux, sous une influence quelconque — quantité du virus notamment — résistent à cette infection tuberculeuse et en guérissent, ils peuvent présenter assez longtemps après, ainsi que cela résulte des expériencés de Grancher et Ledoux-Lebard ‘, une tuberculose locale, une arthropathie par exemple. Bezançon, Griffon et Philibert? ont repris expérimentalement l’étude de la tuberculose pulmonaire du lapin et sont arrivés à admettre « la constance et la précocité du stade d'infection sanguine générale dans cette tuberculose provoquée,qui rappelle par tant de points la tuberculose pulmonaire de l’homme. »

Nous aurons l’occasion de citer dans notre deuxième partie des expériences de Courmont et Dor, aussi concluantes que celles-ci pour ce qui est de la tuberculose des articulations.

M. Arloing”, avec son bacille tuberculeux en culture homogène, a pu provoquer des tuberculoses infectieuses du type Yersin, sans lésions anatomiques appréciables, sans tubercules. Les animaux mouraient, et à leur autopsie on ne trouvait pas trace de granulations, mais une rate, un foie gros rempli de bacilles. Si les sujets en expérience survivaient assez longtemps, on pouvait voir apparaître de fins tubercules dans les poumons.

1 Graxoger et Lepoux-LeBarp. — Etudes sur la tuberculose expérimentale du lapin, — Archiv. de Méd. expérimentale, 1891, p. 146.

? BezANÇON, GRiFroN et PHiL1BERT. — Presse médicale, 1903, p. 56.

3 AnLoinG et Courmonr ; Sur la valeur de la séro-reaction pour le diagnostic précoce de la tuberculose. Presse méd. 1900, p. 149. ArLoxe : Démonstration expérimentale de la prédisposition créée par la tuberculose septicémique ou infectieuse vis-à-vis d'elle-même, XIII Congrès international de Médecine, Paris 1900,

t. IL, p. 384.

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Après une telle exposition, nous sommes suffisamment armés, nous semble-t-il, pour soutenir non seulement que ces formes de tuberculose existent et qu'il faut leur faire dans la pathologie la place à laquelle elles ont droit, mais encore que ces infections sanguines peuvent n'être que le premier stade des tuberculosés locales que l'on voit si souvent leur succéder. Nous avons vu, en effet, que si tous les auteurs admettent la bénignité du pronostic quoad vilam, tous en revanche font des réserves sur le pronostic guoad futurum, car ils ont vu que beaucoup de ces bacillisés devenaient plus tard des tuberculisés, beaucoup de tuberculoses

ulmonaires ou autres succédant à ces infections générales,

plus ou moins longtemps après la convalescence.

Pourquoi alors n'en serait-il pas de même pour les séreuses ? Ne pourrait-on pas admettre avec quelque apparence de vérité que la tuberculose qui s'installe sur ces organes fait suite, dans bien des cas, à une infection générale?

Cette manière de voir, qui était celle de H. Martin‘, dès 1880, deux ans avant la découverte du bacille de Koch, est très soutenable,etle jour espéré par Marfan” est peut-être venu où les tuberculoses dites locales, appelées exogènes par les allemands, par opposition à la granulie,qui est hématogène, peuvent être regardées comme liées à une infection préalable du sang. Pour les cas de tuberculose primitive de la rate, de l’endocarde comme ceux de Ferrand et Rathery *, de Debove *, de Scharoldt *, de Braillon et Jousset®, il faut

1 H. MarTin. — Tuberculose des séreuses et du poumon. Arch. de physiologie,

2 Marran. — Loc. cit.

3 Ferranp et Raruerv. — Soc. médic. des Hôp., 1903, p. 188.

4 DeBove. — Loc, cit.

5 ScæARoLDT, cité par BenDER, — Tub. de la rate. — Gaz. des Hôp. 1900, nos 38 et 41.

6 Braizcon et Jousser. — Soc. méd. des Hôp. 3 juillet 1903. Ces auteurs

relatent un fait d'endocardile tuberculeuse qui, grâce à l'inoscopie du sang, put

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forcément recourir à cette explication ; pour certains cas de tuberculose pulmonaire,les auteurs,nous l'avons vu, y recourent encore, il est donc bien permis d’invoquer cette même explication quand il s’agit des séreuses; et c'est le moment de rappeler ici une phrase de la longue citation de Dreyfus- Brisac, faite il n'y à qu'un instant : « Evidemment lorsque le malade guérit, le diagnostic de tuberculose reste des plus problématiques et l'on croit avoir cause gagnée au moment où l'infection bacillaire se démasque soit par des signes stéthoscopiques au sommet (obs. 1), soit par l'apparition d'une pleurésie dont l'évolution ne laisse pas de doutes sur son origine, soit enfin par l'éclosion d’une méningite tuberculeuse. » (Obs. IT et III). À côté des deux autres modes de contagion dont nous avons parlé au début, nous ne saurions trop insister sur celui-ci, tant il est satisfaisant pour l'esprit; d'autant que, pour certaines séreuses, lui seul peut donner une explication pathogénique plausible.

Enfin, remarquons avec la majorité des anatomo-pathologistes que, dans la tuberculose des séreuses, les tubercules sont systématiquement disposés le long des vaisseaux sanguins (Kiener, Hérard, Cornil et Hanot).

Venant à l'appui de notre manière de voir, nous citerons les deux observations suivantes :

OgservarioN IT!. — Notre malade du n° 2 de la salle St-Charles, âgé de 35 ans, est entré à l'hôpital avec tout le cortège symptomatologique de la fièvre typhoïde, moins les taches, on le soigne ici pour celte affection. L'évolution est régulière, puis la courbe thermique lombe au-dessous de 38°, el au bout de 4 semaines, on se dispose à l'envoyer en convalescence à Vincennes, lorsque tout à

être diagnostiquée pendant la vie. L'inoculation du cobaye,les résultats de l'autopsie, démontrèrent le bien fondé de ce diagnostic. 1 Lanpouzy. Gaz. des Hôp. 1886 p. 42,

coup, il se plaint d’un point de côté à gauche ; le lendemain, la tempéralure est remontée à 40°, il y a une pleurésie gauche, l'épanchement prend un tel accroissement que deux thoracentèses sont nécessaires. La fièvre continue : l’épanchement a disparu cependant aujourd’hui.

D’ancuns disent comme diagnostic: fièvre typhoïde, coup de froid dès la convalescence, pleurésie créant une opportunité morbide pour contracter la tuberculose dans les salles. Eh bien ! pour moi, sa pleurésie n'est qu’une manifestation de sa luberculose ; cet homme n'a pas eu de fièvre typhoïde, mais une fièvre infectieuse tuberculeuse dès le premier jour. Sa maladie est une tuberculose qui a pris le costume de la dothienentérie et sa pleurésie n’a été que le cri de la tuberculose.

OBsErvaTION ITIt. — Je soignais, il y a deux ans, un enfant de 7 ans, fils d’un de nos confrères, pour un état muqueux déclaré qui, dans ses débuts aussi bien que dans son évolution, se dénonçait comme une fièvre typhoïde.

Les antécédents de famille et de l’enfant étaient bons ; le cortège symptomatique (si on excepte que jamais l'enfant ne présenta ni calarrhe , ni taches rosées lenticulaires) semblait si bien celui d’une fièvre typhoïde de moyenne intensité qu’on avait vainement mauvaise grâce à vouloir établir un diagnostic différentiel. Au diagnostic si simple, si évident en apparence, fièvre typhoïde, je faisais pourtant quelques difficultés et quelques objections. Je ne pouvais m'empêcher de laisser voir au père que l'absence de taches me causait un gros ennui. Au quatrième seplénaire, la fièvre tombait, l'enfant entrait en convalescence ; quelques semaines plus tard, parents et convalescent partaient four la campagne, dont l’extyphique revenait bien portant, moins joufflu, moins vaillant, moins gros pourtant que ne le sont d'ordinaire les enfants qui viennent d’avoir une. dothienentérie..

Le commencement de l'hiver de 18go se passe sans encombre, puis un beau matin l'enfant est pris de malaise, de céphalalgie, de vomissements, de fièvre, de convulsions ; quelques jours après, il était emporté par une méningite tuberculeuse.

1 Lanpouzy, Cong. pour l'étude de la Tub. 2° Session 1891 p. 621.

Lu 11

Landouzy fait suivre cette observation des réflexions suivantes : « J ai choisi entre beaucoup d’autres cet exemple pour montrer l'intérêt pratique de la pleine et entière connaissance qu'il nous faut avoir de la typho-bacillose. J'ai choisi cet exemple pour montrer que tels malades guéris de leur infection générale, de leur fièvre infectieuse à forme typhoïde, restent en gestation de bacillose locale et torpide pour se dénoncer plus tard tuberculeux. » L'intervalle de temps entre l'infection sanguine et la localisation sur la séreuse a même été assez long dans ce dernier cas. Rien d’extraordinaire à cela ; il peut arriver en effet que l'organisme, au lieu de se débarrasser complétement de ses bacilles, ne fasse que les mettre hors d'état de nuire momentanément, en les enkystant par exemple, comme le suppose Landouzy. Il pourrait exister en somme un microbisme latent après une première infection aussi légère fût-elle.

Avant de clore ce chapitre, nous devons nous demander — conséquence logique de ce qui précède — si l'hérédité directe ne pourrait pas revendiquer un certain rôle, une certaine part dans l’étiologie de la tuberculose des séreuses. Si on admet ce que nous avons dit, ilesttout naturel de penser que l'hérédité directe dans la tuberculose doit se voir plus souvent que ce qu'on est porté à le croire actuellement ; les enfants qui naissent tuberculeux ou plutôt bacillisés doivent être plus nombreux qu'on ne le dit en général.

Ne pourrait-il pas arriver que ces enfants infectés, baeillisés, restent tels pendant un temps plus ou moins long et ne deviennent tuberculeux que longtemps après la naissance.En d’autres termes, ne pourrait-il y avoir une hérédotuberculose tardive ?

Cette idée n'est pas neuve, et il y a longtemps qu'elle

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