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le malade est assez dyspnéique, surtout la nuit, mais il peut néanmoins se couchér des deux côtés. On fait mettre sur le côté droit des cataplasmes sinapisés. :

27. La température oscille autour de 37° sans que l’on ait besoin de donner de la cryogénine.

On trouve de la submatilé en sablier des deux côtés, ce qui exclut de grandes quantités de liquide ; les autres signes permettent d'affirmer, en effet, qu'il n’y en a pas à gauche et très peu à droite.

16 avril. La température, tout en n'étant pas très élevée, est audessus de 37°, matin et soir ; la température locale du côté droit est toujours plus élevée que celle du côté gauche ; la submatité est plus marquée du même côté et il y existe une obscurité relative très nette.

En arrière, la différence entre les 2 côtés est moins marquée.

Pouls : 140 Toujours un peu de douleur dans le flanc droit.

Pendant l'expiration, l’épigastre ne bombe pas beaucoup, ce qui fait penser quil existe des adhérences.

Malgré l’atténuation des signes locaux, le malade maigrit, il ne pèse plus que 36 kil. 500.

24. Le malade, se sentant mieux et désirant rentrer dans sa famille, demande à sortir.

Voici les constatations faites le jour de son départ : Faciès pâle et amaigri. Complexion faible.

T. 36°,7 — 37°,5. P. 128, régulier. Tension : 10.

A l'inspection, creux, sus et sous-claviculaires, plus marqués à droite qu'a gauche.

À la percussion légère, submatité à gauche, sous la clavicule et à son niveau, par rapport à droite ; mêmes résultats à la percussion forte. Espace de Traube sonore. La matité cardiaque est un peu augmentée, surtout dans le diamètre transverse.

A l’auscultation, différence absolue entre les deux côtés : à droite, inspiration avec le timbre à peu près normal et expiration prolongée; à gauche, inspiration rude et rauque, mais pas d'expiration prolongée. Ni râles, ni frottements aux sommels, mais à partir de trois travers de doigt au-dessous de la clavicule et jusqu'en bas, on trouve à droite des frottements qui s'entendent même sur la ligne axillaire.

L'auscultation du cœur décèle de la tachycardie, mais saus arythmie. Pas de frottements.

En arrière : à gauche, submatité en sablier ; à droite, il y a de la submatité au sommet ; à partir de la fosse sous-épineuse, la matité va croissant jusqu'en bas.

Les vibrations, conservées dans les fosses sus-épineuses des deux côtés, sont à peu près abolies dans le 1/3 moyen et à la base. .

L'auscultation nous donne : à gauche et dans la fosse sus-épineuse, une expiration prolongée, très nette ; la toux ne fait qu'accentuer l'expiralion prolongée; diminution de la respiration dans le reste de l'étendue du poumon, l’expiralion prolongée n'existe que dans la fosse sus-épineuse.

À droite, ce qui frappe surtout, c’est l'obscurité respiratoire dans toute l'étendue; la Loux fait apparaître des frottements pleuraux dans la fosse sus -épineuse, et peut-être quelques râles (Le malade ne crache pas). Dans le 1/3 moyen, souffle révélé par la voix chuchotée, pas de souffle spontané, pas d'égoplionie.

Le ventre n'est ni ballonné, ni rétracté ; il existe une douleur spontanée du côté droit quand le malade se renverse en arrière ; la pression est douloureuse dans toute la moitié droile, mais surlout sous le foie. À gauche, rien. Il semblerait qu'il existe un petit gâteau de périhépatite.

La matité hépatique se prolonge jusqu'à trois ou quatre travers de doigt au-dessous des fausses côtes.

Quand ce malade est sorti amélioré, après six mois de séjour à l'hôpital, il est probable que ses poumons étaient pris, ainsi que l'indique l'examen fait la veille de sa sortie ; il rentre donc bien dans les cas que nous nous sommes proposé d'étudier. Mais ce qui fait aussi l'intérêt de cette observalion et nous à engagé à la donner à cette place, c'est de voir trois grandes séreuses prises successivement; c'est un cas qui répond absolument au type N° 1 de Vierordt ! : début pleural et successivement participation du péricarde et du péritoine.

On à pu même voir, à la lecture de cette observation, qu'on

! VieronDr, loc. cûl.

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avait pensé, en présence de certains symptômes, à la méningite. Heureusement il n’en a rien été.

Si, abordant la deuxième question que nous nous posions au début de ce chapitre, nous nous demandons ce qu'il advient de la localisation du bacille de Koch sur une séreuse, nous répondrons qu'il en résulte une inflammation. Cette inflammation peut être simple, c'est-à-dire sans tubercules, quoique de nature tuberculeuse { ou accompagnée au contraire d'éléments spécifiques. La conséquence de cette inflammation est très souvent un épanchement qui peut être séreux, purulent ou hémorragique ; mais ces tuberculoses ont une tendance naturelle à l’organisation fibreuse, et c’est là leur façon de guérir. Cette éventualité est assez fréquente, aussi le pronostic de ces formes, dont nous allons parler maintenant, est-il, d’une façon générale, assez bénin; tous les auteurs reconnaissent le fait, mais il estplus difficile de l’expliquer que de le constater, c'est pourquoi les hypothèses n’ont pas manqué.

Il est tout d'abord deux points sur lesquels nous avons attiré l'attention et qui peuvent entrer en ligne de compte dans cette explication :

Le premier, c'est cette atténuation des bacilles qui semble exister dans un grand nombre de cas; il est bien certain que, si les lésions en cause sont dues à un bacille de moindre virulence, il est facile de comprendre la bénignité des lésions causées par ce bacille.

Le deuxième, c’est cette constatation faite fréquemment, que les sujets qui présentent de Ja bacillose des séreuses sont souvent des sujets forts et vigoureux (statistiques des médecins militaires). Nous savons d'autre part que les séreuses sont des

1 P£ron. — loc. cit. p. 67. — Castaigne. Recherches récentes sur la tuberculose des séreuses, Revue de la tuberculose 1901 p. 56 et 209.

organes susceptibles entre tous au bacille de Koch et capables plus que tous autres d'offrir à ce bacille un terrain favorable à sa prolifération. Rien d'étonnant alors à ce que ces individus vigoureux qui n'auront pas pu, pour une raison que nous ignorons,empêcher leurs séreuses (organes de moindre résistance) d'être envahies par le bacille, rien d’éton-

nant, disons-nous, à ce que ces individus fassent alors

intervenir leurs puissantes activités défensives et réduisent à l'impuissance presque absolue ce bacille qui s’est ainsi fourvoyé chez eux.

En concordance avec cette opinion, on peut rapporter ce fait emprunté à la pathologie comparée, c’est que la tuberculose des séreuses se rencontre surtout ‘ chez les animaux qui ont pendant longtemps été regardés comme réfractaires à la tuberculose en général: le cheval et le chien par exemple.

Et Péron ne dit-il pas quelque part ? : «L'enfant fait une tuberculose lymphatique caséeuse générale qui n’est pas sans analogie avec celle du cobaye, l'adulte plus résistant par sélection naturelle et par hérédité fait des lésions locales curables non caséeuses ».

À côté de ces deux raisons que nous donnons pour expliquer la bénignité du pronostic, on en a trouvé d’autres.

Les séreuses étant des sacs lymphatiques, a-t-on dit, devaient présenter une phagocytose plus intense que n'importe quel autre organe et par conséquent se défendre avec avantage contre les attaques microbiennes.

Vierordt 5 insiste sur les caractères de l’inflammation qui

1 Srraus. — La tuberculose et son bacille p. 299. — Cadiot et Cadéac cités par Lanne : Eliologie de la pleurésie dite idiopathique Th. de Lyon 1893-94 No 849 p.51 — Lévi-Sirugue : Etude anatomo-pathologiq. et expérimentale de la tuberculose péritonéale Th, de laris 1897-98 No 194 p. &8.

? P£RoN. — loc. cit. p. 77— voir aussi Boissix : Symphyse cardiaque chez les enfants — Th. de Lyon 1894-95 No 1049 p. 24.

$ Vierorpr. — Tuberculose dès séreuses — Zeitschr. f. Kini. méd. 1887 XIII p. 174 in Revue des Sc. méd. de Hayem 1899 XXXIII d, 524.