CHAPITRE VI

Péritoine

Nous ferons dans ce chapitre plusieurs divisions\ Nous nous occuperons d'abord de la péritonite généralisée à toute la cavité péritonéale, nous passerons ensuite aux péritonites partielles et en terminant nous dirons quelques mots des hydrocèles.

a). La péritonite tuberculeuse peut certes présenter les tableaux symptomatiques les plus différents, depuis la péritonite aiguë! à grand fracas jusqu’à l’ascite La plus insidieuse. Nous n’avons pas le loisir de faire l’étude de ces différents cas, et nous nous contenterons de mettre en relief les quelques notions qui peuvent nous être utiles ou nous intéresser.

Et d’abord, au point de vue pathogénique, nous pouvons dire que la voie sanguine a été admise depuis longtemps par Marfan *? et regardée par lui comme la plus fréquente de toutes, « cette diffusion des bacilles, dit-il, n’est pas suivie toujours d'une tuberculose généralisée, elle peut n'engendrer qu'un foyer local, et si, chez certains sujets, la séreuse péritonéale

1 Voir Guinzemare : Péritonite tub. aiguë, Th. de Paris 1897-98, N° 340. — Cuorarper, Th. de Paris 1900-01 et Sorry, Th. de Lyon 1909-01, N° 136; La péritonite tub. à début brusque simulant l'appendicite.

2 Marran. — Presse médicale 28 avril 1894,

est un milieu de culture très favorable au bacille, on s’explique l’éclosion d’une péritonite tuberculeuse ». Nous avons déjà vu que le traumatisme aurait une grande influence sur cette localisation tuberculeuse.

C'est à propos du péritoine que nous pouvons reparler des expériences de Dobroklonski'. Cet auteur a montré que l’existence de lésion sur la paroi intestinale, de desquamation épithéliale, de modification locale quelconque, de processus inflammatoire antérieur n’était pas indispensable pour permettre le passage du bacille à travers l’épithélium intestinal ; ce passage de l'intestin au péritoine peut très bien s’effectuer dans Les conditions les plus normales. Nous savons d'autre part que MM. Bose et Blanc* ont montré que cette migration microbienne était fortement favorisée par les lésions nécrotiques et hémorragiques de la paroi intestinale.

Chose bizarre, il ne s’est pas passé pour la péritonite qu'on à appelée pendant longtemps « idiopathique » ce qui s'est passé pour la pleurésie. Du moment où on à reconnu qu'elle était tuberculeuse, tout le monde s’est ralliéà cette idée, et il suffit aujourd’hui à un médecin de voir une jeune fille ou un adolescent présenter une ascite qui paraît spontanée pour songer immédiatement à la tuberculose. La tuberculose n’a pas rencontré ici les mêmes contradicteurs que lorsqu'il s'agissait de la plèvre. Pourquoi ? « Est-ce parce qu'une longue tradition nous à habitués à rapporter au froid “toutes les maladies aiguës du thorax », disaient Kelsch et Vaillard® en 1886. Est-ce parce que la chirurgie depuis

® Dosroxconsxi. — De la pénétration du bac. de Koch d. l'organisme, — Arch. de Méd. expérimentale 1890, p. 265.

2? Bosc et BLanc. — Cong. de Nancy 1896, cités par Dupré in traité de Méd. et Thérap. t. IV, p. 828.

3 KeLscx et VaizzarD. — Loc, cit. p. 168.

longtemps est venue nous permettre de nous rendre compte

de la nature des lésions. Depuis le jour où Spencer Wells, en 1862, ouvrit, par suite d’une erreur de diagnostic, le ventre à une femme atteinte de péritonite bacillaire et où Kœnig ‘ pratiqua systématiquement la laparotomie dans la péritonite tuberculeuse, se faisant ainsi le promoteur et le propagateur de ce mode de traitement, on vit facilement que la tuberculose était la grande coupable dans tous ces cas; et ici, impossibilité d’invoquer la guérison comme une preuve du contraire, puisqu'on avait constaté la lésion de visu ; du reste celte guérison à pu, elle aussi, être constatée de visu.

Hirschberg ?, à l'autopsie d’un malade mort de phtisie pulmonaire et sur le péritoine duquel il avait pu constater des granulations tuberculeuses lors d’une laparotomie faite quelque temps auparavant, ne trouva plus trace des granulations constatées précédemment. Alhlfeld * dans un cas analogue trouve, dans le cours d’une opération abdominale, le péritoine couvert de granulations qui furent prises alors pour des granulalions cancéreuses. À l’autopsie, faite plus tard, le péritoine fut trouvé complètement lisse et uni.

La guérison de la péritonite tuberculeuse n'était plus niable, la clinique du reste concluait dans le même sens, et on ne compte plus les succès opératoires. La fameuse malade de Spencer Wells put se marier quatre ans après son opération, el vingt-sept ans après elle était encore parfaitement bien portante.

On voit que la localisation péritonéale peut être long-

1 Kœnig. — Centralbl. f. Ghir. 1884, p. 81, in Straus loc, cit. p, 778. 2 HinscaBerG ; AuLFELD cités par GuiLLeuare. — Th, de Paris, 1897-98,

no 340, p. 60.

oo

temps et quelquefois toujours ' la seule manifestation de

la maladie tuberculeuse.

Avant de donner nos observations, nous dirons que la loi de Godelier n’a pas la valeur absolue que certains auteurs ont voulu lui donner. Cette loi, qui voudrait que la tuberculose du péritoine soit toujours accompagnée de la tuberculisation de l’une ou l’autre plèvre, est vraie, nous ne le nions pas dans l'immense majorité des cas, comme nous le verrons dans quelques-unes des observations suivantes, et surtout dans le chapitre suivant; mais nous sommes convaincu qu'il y a des exceptions et que le péritoine seul peut être pris. Castin * en cite un cas avec autopsie à l’apput.

OBSERVATION XX #. — Anna Chass. ., 20 ans, entre en septembre 1883 à Necker salle St-Anne n° 25. Elle maigrit depuis le mois de mai 1883.

A son entrée, elle présente une ascite modérée, de la fièvre, des vomissements, un amaigrissement considérable, etc.

M. Blachez, alors chef de service, porte Le diagnostic de péritonite tuberculeuse à forme ascilique.

M. Queyrat, interne du service, constata et me fit constater sous la clavicule gauche une respiration rude et basse, sans aucune altération du son ou des vibrations. Dans tous les autres points de la poitrine, le murmure vésiculaire était doux et moelleux. A la fin de novembre, on trouva dans le même point, sous la clavicule gauche, quelques craquements secs, et l’on pratiqua un peu de révulsion à l'aide de quelques badigeonnages iodés.

En janvier 1884, M. Rigal succède dans le service à M. Blachez. A cette époque, l’ascile a disparu et le ventre est rempli de tumeurs dures, irrégulières, les altérations du bruit respiratoire persistent.

Aujourd’hui 28 mars 1884, les symptômes de la péritonite tuber-

1 Trapaup. — Contribut à l'étude de la péritonite tuberculeuse chez l'adulte. Th. de Lyon, 1884-85, n° 265, p. 27.

2? CasTiN.—Granulie à forme péritonéale, Soc. anat., 1896, p. 235.

% GRANCHER. — Diagnostic précoce de la phtisie pulmonaire. Soc, méd, des Hôp. 1884 p. 138,

CE Ai ES SEE

culeuse ont disparu, sauf quelques indurations dans la région des ovaires, l’état général est meilleur, les vomissements ont cessé depuis longtemps, mais sous la clavicule gauche la respiration est toujours rude, et de plus il existe une submatité très nette qui s'accentue chaque jour. De sorte que, malgré cet amendement des signes de la péritonite, M. Rigal partage l'opinion de M. Blachez sur le diagnostic de péritonite tuberculeuse et croit en même temps à une lésion du poumon gauche de même nature.

Cette jeune fille ne tousse pas, ne crache pas encore. elle affirme n'avoir jamais ni toussé, ni craché.

Dès le premier examen, on à constaté quelque chose de suspect au sommet, mais il est bien évident que cette lésion était bien minime et qu’elle ne venait que pour confirmer, pour signer le diagnostic de tuberculose péritonéale, là en effet était la lésion primordiale, la maladie; du reste, les événements ont confirmé cette manière de voir, puisqu'un an après le début de l'affection, la malade ne présentait que des signes très légers de tuberculose pulmonaire. Il est fort probable que, si elle a continué à être suivie par un médecin, elle a dù triompher d’une lésion aussi minime et à marche aussi torpide.

OBsERvATION XXI ! — (résumée). Marie V..., 23 ans, domestique, entrée à la Charité, salle $t-Basile n° 10 le 20 mai 1884 (service de M. Bernutz).

Cette malade est venue consulter à cause de l’augmentation de volume de son ventre, qui depuis trois mois ne cesse de grossir, sans occasionner d'ailleurs de douleurs notables.

Réglée à 15 ans, elle l’a d'abord été régulièrement ; mais depuis six mois les règles sont irrégulières et douloureuses. Nous ne relevons chez elle aucun antécédent de famille ; ses parents sont encore vivants; elle a perdu une sœur, mais ne peut nous dire de quelle

t Morin — Contribut. à l'étude de la tuberculose péritonéo-pleurale subaiguë Th. de Paris 1884-85 n° 165 p. 133.