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maladie elle est morte. Sa santé a toujours été bonne. A Paris, depuis deux ans, elle n’a fait aucune maladie. Jamais elle n'a toussé ni craché de sang. Pas d’antécédents strumeux.

Il y a trois mois, elle s'est aperçue que son ventre enflait. En même temps l'appétit a diminué. Elle prétend avoir un peu maigri. Elle a eu parfois de la diarrhée, elle en a encore actuellement.

Au moment où nous la voyons, elle a le teint assez coloré. Elle ne paraît pas avoir subi d'’amaigrissement notable. Elle ne tousse pas, si ce n’est, dit-elle, une fois par hasard.

L'examen de la poitrine est négatif, on ne trouve qu'un peu de rudesse de la respiration sous la clavicule droite, mais il n'y a ni submatité, ni perte d’élasticité sous le doigt.

Du côté des organes génilaux, nous constatons seulement un peu de leucorrhée ; l’utérus semble normal.

Rien au cœur. Pas de tachycardie.

Le ventre est uniformément développé et a le volume de celui d'une femme au terme d’une grossesse. Pas de circulation veineuse supplémentaire. La palpation provoque un peu de douleur au niveau de l’ombilic ; en dehors de l'exploration, il y a parfois des douleurs sourdes dans le même point.

Signes d’ascile.

On sent facilement une résistance profonde avec des inégalités et des points durs par places dans toute l'étendue du ventre. Pas de frottements.

Le diagnostic porté fut : tuberculose péritonéale sans lésions pulmonaires à marche subaiguë.

Dans le courant du mois de juin, la malade, soumise à la suralimentation (poudre de viande, œufs, lait), fut considérablement améliorée. Elle reprenait des forces et l’amaigrissement ne faisait pas de progrès. Le 15 juin, nous la trouvons avec un peu de fièvre, les pommettes sont rouges, les yeux brillants. Un peu d’épanchement dans la plèvre droite. Vésicatoire.

10 juillet. La malade, se sentant mieux, demande à sortir di part pour la campagne ; le ventre a un peu diminué, il est plus souple et totalement indolent. La diarrhée persiste, mais peu abondante. L'épanchement pleural a totalement disparu, mais on trouve un peu de submatité sous la clavicule droite, avec rudesse de la respiration et expiration prolongée dans la même région.

POELE Dans cette observation, on à vu apparaître la tuberculose pulmonaire, qui n'existait pas au moment du premier examen; mais, comme dans l'observation précédente, nous porterions un pronostic favorable, pourvu que la malade se place dans les conditions voulues pour parfaire sa guérison. Dans Les deux exemples suivants, nous trouvons dans les antécédents des malades une pleurésie ; nous aurions donc pu les citer dans le clrapitre précédent ; si nous ne l'avons pas fait, c'est que ces malades ont été examinés au moment de leur localisation péritonéale.

OBSERVATION XXII! (résumée). — Lamoing, garçon jardinier, 19 ans, entre à l’hôpital Necker, service de M. le professeur Potain, salle Saint-Luc, n° 7, le 8 septembre 1883.

Pas d’antécédents héréditaires.

S'est toujours bien porté jusqu’en septembre 1883. A cette époque, il ressenlit des courbatures, perdit l'appétit, eut des maux de tête, des épistaxis abondantes, de la diarrhée, puis fièvre typhoïde (?) à symptômes peu accentués (on n’a point constaté de taches rosées lenticulaires). Défervescence le 24, il entre en convalescence.

Le 4 octobre, ascension nouvelle de la température, signes de pleurésie droite rapidement disparus. Nouvelles épistaxis, reprise de la proslration, on pense à une rechute de fièvre typhoïde, on ne constate pas encore de taches.

La température oscille entre 3ge et 4o°.

Pendant les mois de novembre et de décembre, on constate tous les signes d’une pleurésie à droite. Au mois de janvier, purpura, épislaxis abondantes et sueurs très marquées.

Au mois de février, la pleurésie, qui n’a jamais complètement disparu, paraît augmenter ; le 19 du même mois, cependant, l'épanchement est en voie de régression.

A cette même époque, apparaissent des vomissements et de la sensibilité du ventre, qui augmente de volume.

1 Brar. — Péritonite tuberculeuse à forme ascitique. Th. de Paris, 1883-84,

n° 169, pag. 40.

Le 5 mars, on constate du liquide dans le ventre, toujours très volumineux, Aux poumons, on trouve au sommet droit de la submatité, quelques râles sous-crépitants el de l'expiration prolongée. A la base existent des frollements.

Les signes pulmonaires ont apparu en même temps que ceux de la péritonite, mais le malade avait déjà eu une localisation pleurale, ce sont donc bien les séreuses qui ont été prises en premier. À noter aussi dans ses antécédents une fièvre typhoïde pas très nette, ni très franche, puisque l’auteur met un point d'interrogation, fièvre typhoïde qui pourrait bien n'avoir été qu'une typho-bacillose. Nous avons vu que Landouzy a beaucoup insisté sur ces embarras gastriques indéterminés que l’on rencontre dans les antécédents de pas mal de bacillaires. lei, c'est à la suite d’une rechute de cette typhoïde suspecte qu'est survenue la pleurésie.

Osservarion XXII !. — (résumée). — Jean Labête, 50 ans, stéréotypeur, entre le 29 janvier 1884 à Necker, service de M. Potain.

Antécédents héréditaires. — Nuls.

Antécédents personnels. — Pas d’éthylisme. — Avant le mois de décembre 1882, il ne se rappelle pas avoir été malade ; à cette époque, il eut une pleurésie droite, ponctionnée dans le service, on retira 750 grammes de liquide.

Le malade sortit le 31 janvier 1883 incomplètement guéri.

Le 8 juillet de la même année, il rentre de nouveau pour un épanchement pleural du côté gauche. On pratique une ponction qui donne 1000 grammes d’un liquide très foncé, sanguinolent. Il sort le 31 en voie de guérison.

Jusque-là, on ne constate aucune modification dans l’état du sommet de ses poumons,

En septembre, affection du poignet droit caractérisée par du gonflement et de la douleur. L'état général! est peu satisfaisant.

1 Brar. — Loc. cit. p. 36,

CRÈLT" ti

Au commencement de janvier, le malade s'aperçoit que son ventre grossit et il entre à l'hôpital le 29.

Le ventre est très gros, avec circulation complémentaire et sensation de flot très nette. Le liquide est très mobile. Le foie et la rate ne semblent pas présenter de modifications dans leur volume.

À ce moment, on trouve à l'examen du thorax (le malade tousse beaucoup depuis peu de temps) :

À gauche, matité daus les fosses sus et sous-épineuses, murmure vésiculaire très affaibli; résonance de la voix manifeste ; pas de râles.

Du côté droit : De la respiration supplémentaire un peu rude, sans souffle ni râles. ù

Des colleclions purulentes formées dans le poignet droit se sont ouvertes laissant persister plusieurs fistules.

Nous retrouvons encore ici deux pleurésies qui ont précédé la péritonite et aussi une arthrite très probablement de nature bacillaire, ce qui prouve une fois de plus que les localisations séreuses de la tuberculose peuvent être multiples avant que celle-ci arrive aux poumons.

L'observation qui suit est on ne peut plus intéressante et pleine d'enseignements; elle est une réponse à ceux qui seraient tentés de croire qu’on met trop souvent la tuberculose en avant, qu’on la voit partout un peu trop facilement. il ya peu de temps, on n'aurait pas manqué dans un cas analogue, surtout s'il s'était agi d’une pleurésie, de crier à la pleurésie syphililique, et voilà que, grâce à l’inoscopie, on peutprouver malgré les accidents syphilitiques concomitants la nature tuberculeuse de l'affection. Sans cette preuve, 1l est probable que les accidents pulmonaires, eux aussi, auraient été mis sur le compte de la syphilis.

OBsErvaTION XXIV !. — Je fus appelé en ville auprès d’un 1 BécLère. — Inoscopie appliquée au diagnostic des ascites tuberculeuses. Soc.

. Méi. des Hôp., 1903, p. 35.

0er homme d’une trentaine d'années qui avait élé soudainement pris de toux avec fièvre, phénomènes attribués par le médecin traitant à l’influenza. L’élat fébrile se prolonge, le ventre grossit, et des signes d'épanchement périlonéal apparaissenten même temps qu’une éruplion de papules circinées syphilitiques. L'accident primitif remonte à 19 ans et aucun accident spécifique n'a été observé dans

l'intervalle.

On ponctionne l'abdomen et l'examen inoscopique, pratiqué sur deux litres de liquide, permet d’y retrouver le bacille de Koch. Ultérieurement apparaissent au sommet droit des signes de ramollissement. Le traitement spécifique fait rapidement disparaître l'éruption, Sans entraver la marche des accidents pulmonaires et

abdominaux.

On sait depuis longtemps que l'alcoolisme est souvent facteur de bacillose; sans aller jusqu'à dire qu'il fait « le lit de la tuberculose », tout le mondeest d’accord pour reconnaître son action prédisposante vis-à-vis de cette maladie, Lancereaux a soutenu que c'était dans la tuberculose des séreuses, et notamment dans celle de la séreuse péritonéale, qu’il pouvait être mis en cause *.

Cette question vient d’être reprise à un nouveau point de vue; depuis longtemps déjà, on s'était aperçu que dans l’ascite des cirrhotiques il fallait tenir compte de l’irritation, de l’inflammation du péritoine et ne pas en faire seulement le résultat d’une compression mécanique. Rendu?, entre autres, à mis ce point en lumière ; d’un autre côté, l’attention des auteurs * avait été attirée par la coexistence fré-

1 GaranDEAUx.— De la tuberculose chez les buveurs et de ses rapports avec la cirrhose. Th. de Paris, 1878, no 340.

2 Renpu. — Dict. Dechambre. Article : Foie (pathologie), p. 98.

3 Taprer. — De la péritonite chronique d'emblée, th. de Paris, 1878, n° 120. Decreuca : Essai sur la péritonite tuberculeuse. Th. de Paris 1883, n°124, p: 38. Decuy : Péritonite granuleuse et cirrhose atrophique. Archives générales. de Médecine, 1898, t. I, p. 671.

dE 7 re

quente de la cirrhose et de la tuberculose, mais ce n’est que tout dernièrement qu’on à souteuu que « nombre d’ascites qu'on rapporte à des cirrhoses alcooliques ressortissent en réalité à des tuberculoses péritonéo-hépatiques discrètes, latentes, méconnues... des crypto-tubereuloses !.»

Triboulet* se demande même si, au lieu d'être secondaire, la tuberculose ne peut pas réclamer un rôle de premier plan. Voilà donc une nouvelle question, celle des ascites, grâce à ces nouveaux procédés de recherches, en train de subir une évolution. Sans aller aussi loin que les deux auteurs que nous venons de citer, on peut, ce nous semble, et sans être très révolutionnaire, regarder cette coexistence non plus comme fortuite mais comme fréquente ; d’après Jousset, elle serait presque la règle *.

Nous empruntons à Triboulet une de ses observations qui rentre bien dans notre sujet, puisqu'on à vu survenir des signes de tuberculose pulmonaire après une localisation péritonéale et deux localisations pleurales.

OBsERvATION XX V #. — Il s’agit d’un homme de 34 ans, sommelier

Dans les antécédents : scarlatine (?), variole et fluxion de poitrine.

Actuellement, depuis décembre 1902, perte de l'appétit, pituites matinales, pyrosis. alternatives de diarrhée. Ceci a été rapidement accompagné d’une ascite à développement rapide. Le 10 janvier, le malade cesse son travail et le 22, il entre à l'hôpital. A l'examen, syndrome ascitique classique avec circulation collatérale, rate non appréciable, mais foie volumineux, débordant bien les fausses côtes de tout un travers de main, foie à bord induré, un peu inégal. Rien dans les plèvres. Le diagnostic porté est : cirrhose

| Jousser. — Soc. médic. des Hôp., 1903, p. 12.

2 Trigouer. — Soc. médic. des Hôp., 1903, p. 463. 3 Jousser. — Soc. méd, des Hôp , 1903, p. 486.

4 Trisoucer. — Loc. cit., p. 460.

à gros foie chez un buveur de vin exclusif (le malade est nettement affirmatif ; il fixe sa consommation à 2 ou 3 litres par jour et, dit-il, ayant la direction de la cave, je ne buvais que du meilleur).

A l'entrée, il y a apyrexie relative, 37°8 facilement le soir et puis quelques poussées intermittentes à 3895.

Le 27 janvier, on pratique une ponction qui ramène 7 litres de liquide. Celui-ci est soumis à l’inoscopie par M. Tixier, interne du service. Cet examen ne décèle que 2 ou 3 bacilles ténus et grenus sur un nombre de 30 lames.

L'examen cylologique n'avait donné rien de bien caractéristique.

Un mois plus tard, la fièvre se montre, oscillant autour de 39°, et le malade fait une pleurésie droite dont on retire un litre de liquide comme celui de l’ascile, ce liquide est verdâtre, très fibrineux. L'examen cylologique dénole une mononucléose très nette, et par l'inoscopie, M. Tixier met en évidence de nombreux bacilles des mieux caractérisés.

Depuis, chez le malade, on a constaté une respiration douteuse du sommet droit, et actuellement il a fait une nouvelle pleurésie à gauche.

Dans le périloine persiste un épanchement modéré (4 litres environ). L'état général à fortement fléchi, et le malade présente une fièvre du lyperémittent, avec sueurs et amaigrissement: 63 kil. 500 après la ponction ; 61 kil. actuellement.

L'examen clinique de la rate n’a fourni aucunes indicalions spéciales.

b) Au nombre des péritonites partielles ! sont : la pelvipéritonite, la périhépatite, la pérityphlite, le-plus souvent secondaires à une tuberculose des organes génitaux, du foie, du cæeum, la péritonite suppurée péri-ombilicale, la péritonite enkystée de la fosse iliaque gauche et la péritonite herniaire.

Nous donnerons des observations de pelvi-péritonite et de péritonite herniaire ; pour les autres formes, nous n’avons pas trouvé d'exemples remplissant les conditions que nous

1 MauRANGE ; Péritonite tuberculeuse ; coll. Leauté, pag. 22:

exigeons, à savoir que la lésion soit primitive et qu'elle soit suivie de tuberculose pulmonaire

OBsERvATION XXVIL!'. — Pelvi-périlonile luberculeuse avec épanchement abondant ; infiltration tuberculeuse consécutive au poumon droit. — Femme de 36 ans, cuisinière depuis douze ans qu'elle habite Paris. Entre à l'Hôtel-Dieu dans le service de M. Lancereaux, le 31 octobre 1893.

Antécédents héréditaires. — Père mort hémiplégique à 65 ans, Mère bien portante. Huit frères et sœurs bien portants. Un frère mort luberculeux à 24 ans, paraissant avoir contracté sa maladie dans l'exercice de son métier de cardeur en laine.

Antécédents personnels. — Réglée à 23 ans, toujours bien. Mariée à 29 ans; son mari jouit d’une excellente santé. Pas d'enfants, pas de fausses couches, ni d'exploralions ayant porté sur ses organes génitaux. Jamais de toux ni d'hémoptysies. Son teint est pâle, elle a toujours été faible. N'a jamais eu de leucorrhée.

En décembre 1892, elle commence à perdre l'appétit. Bientôt des vomissements alimenlaires, amers, tantôt immédiatement, tantôt trois ou quatre heures après les repas. Suppression des règles sans cause connue, depuis le commencement de septembre 1893. Vers cette même époque, la malade s'aperçoit que son ventre grossit. Son ventre grossil progressivement jusqu’à atteindre un volume considérable vers la fin d'octobre. |

La malade avait toujours été très constipée, mais à la fin de septembre, elle commence à avoir de la diarrhée. Elle consulte pu sieurs médecins avant d'entrer à l'hôpital le 31 octobre.

Elle continue à vomir très fréquemment, les vomissements sont alimentaires, l’anorexie est complète et la diarrhée persiste; quelques coliques passagères. Elle n'a jamais eu de fièvre, actuellement la température est de 36°,5 dans l’aisselle. Jamais de melœna.

Dans les poumons on ne constate rien d'anormal.

A l'inspection de l'abdomen, on remarque une dilatalion des veines superficielles des deux côtés. L'ascite est assez abondante.

1! Rosaz ; Quelques considérations sur la pelvi-péritonite tuberculeuse. Th. de Paris, 1893-1894. No 153.

A la palpation, l'abdomen est souple, excepté dans la région hypogastrique, où il est tendu et un peu douloureux à la pression, mais vers la fosse iliaque droite la douleur est plus vive et l’on sent à ce niveau, au-dessous de la paroi abdominale, un empâtement profond, qui se prolonge assez haut du côté de l'ombilic et en bas se perd dans la fosse iliaque ; cette induration est accolée à la paroi abdominale. Du côté de la fosse iliaque gauche, on parvient à déprimer les parois abdominales, mais on n’y peut rien percevoir dans la profondeur. Il existe quelques ganglions dans les aines.

Toucher vaginal. — Le col de l'utérus est reporté à gauche; lorsqu'on cherche à imprimer des mouvements à l’utérus, on voit qu'il est tout à fait immobilisé, enclavé dans une masse dure, presque lisse, qui l'entoure et proémine dans les culs-de-sac latéraux et postérieur, mais le cul-de-sac latéral droit paraît plus effacé que le gauche. Par le palper bimanuel on se rend nettement compte de la continuité existant entre la masse qui occupe le cul-de-sac latéral droit et le plastron abdominal. Le toucher est douloureux.

Pas de troubles des fonctions urinaires.

Cœur, rate et foie normaux.

On porte le diagnostic de pelvi-péritonite tuberculeuse. On croit que l'intestin a été la porle d'entrée de l'infection.

Celte malade quitte l'hôpital le 5 novembre, reste chez elle 25 jours et est obligée de rentrer le 30 du même mois.

Le 4 décembre, on fait une paracentèse. La malade tousse déjà depuis près d’un mois. Après évacualion du liquide ascitique, on trouve une zone de matité à la base du poumon droit, diminution des vibrations, etc. On pense à une pleurésie, et on applique des ventouses scarifiées. Le 13 décembre, le liquide pleural est déjà résorbé.

Cette fois, les poumons nous donnent : matité sousla clavicule droite, diminution du murmure vésiculaire avec expiration rude et prolongée au sommet; des râles sous-crépitants et quelques craquements secs. Diminution de l’élasticité sous la clavicule gauche. Expectoralion aérée muco-purulente. L'amaigrissement a fait des progrès. La diarrhée est remplacée par de la constipation.

Le ventre est un peu plus souple, peu douloureux à la pression ; le plastron abdominal a disparu; en déprimant la fosse iliaque droite, on arrive sur une masse profonde empâtée, où les doigts perçoi-

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vent quelques petites nodosilés dures. Par le toucher, on voit que les lésions persistent telles qu'on les avait constatées lors du premier examen.

La température se maintient aux environs de 36°. Nouvelle paracentèse le 11 janvier 1894.

Après avoir rapporté celte observation, que nous avons donnée in extenso, M. Rosal se demande si l'intervention chirurgicale, lorsque la pelvi-péritonite tuberculeuse était à son début, n'aurait pas pu enrayer la marche de la maladie, éviter l'invasion de la plèvre et des poumons et enfin exercer une heureuse influence sur l’état des voies digestives. C’est fort possible et nous en sommes même convaincu, car, dans tous ces cas, agir vite, c'est agir sagement.

La tuberculose peut se localiser sur un sac herniaire ; c'est là en effet un lieu de moindre résistance : ce recoin, ce divertieule éloigné et déclive de la séreuse abdominale, est bien fait pour permettre au bacille de Koch de se développer; les frottements, la pression du bandage, les alternatives de réduction et de sortie sont encore des causes qui concourent au même résultat ; du reste, les néoplasmes se localisent aussi avec prédilection sur les hernies !. Ce qui plaide bien en faveur de cette manière de voir, c’est que les lésions siègent sur les points qui ont le plus à souffrir et qui par conséquent offrent le moins de résistance, c’est-à-dire le collet et le fond du sac. Nous comprenons donc sans peine que la maladie puisse y apparaître primitivement, et nous n'avons nul besoin d'invoquer comme l'ont fait beaucoup

d'auteurs une péritonite généralisée préexistante pour com-

prendre cette localisation ; cette éventualité peut se produire,

{ Leyars. — Néoplasmes herniaires et péri-herniaires, Gaz. des Hôp., 1889,

pag. 807.

mais la réciproque est vraie et une péritonite herniaire peut

donner naissance à une péritonite généralisée.

Ces faits de bacillose herniaire sont connus depuis longtemps (on trouve partout cité le malade de Cruveilher" chez lequel le sac herniaire de deux énormes hernies et la portion déplacée du mésentère qu'elles contenaient, étaient seuls couverts de granulalions tubercu'euses transparentes) ils sont aussi plus nombreux qu'on ne croit el nous pensons avec Jonnesco?, qui a écrit sur la question un excellent article, que leur rareté est plus apparente que réelle; un examen microscopique plus fréquent et ün peu plus d'attention changeraient sans doute l’opinion sur ce sujet.

OBsErvaTION XX VII 5. — Il s’agit d’un jeune homme de 18 ans, cultivateur sans antécédents pathologiques héréditaires où personnels. En soulevant une lourde charrue, ce jeune homme éprouva une douleur vive dans la région inguinale gauche et vit apparaître une petite hernie qui, dans la suite, fut le siège de fréquentes coliques. Etat général excellent sept mois après ; les autres organes sont normaux ; on pralique la cure radicale.

L'examen microscopique montre que le fond du sac présente des lésions tubercaleuses très nettes. Les tubercules sont disséminés en très grand nombre dans toute l'épaisseur du derme de la séreuse. Les parois et le collet n'offrent rien d'anormal ; l'intestin avait paru sain lors de l'opération.

Six mois après, ce jeune homme revient à l'hôpital avec tous les signes d'une tuberculose péritonéale et pulmonaire dont il est mort. Son autopsie fut faite et permit de vérifier l'exactitude de ce diagnostic. |

En résumé, il s'agit, dans ce cas, d’une tuberculose primitive circonscrite du sac herniaire, tuberculose qui s’est généralisée malgré une intervention qui paraissait avoir été précoce et complète.

! CRUVEILHER, — Anatomie pathologique, tom. IV, pag. 669. ? Jonnesco. — Revue de Chirurgie, 1891, pag. L85 et 455.

$ Facugr.— Gong. pour l'avancement des Sciences, Boulogne 1899, in Gazette hebdomadaire de Méd, et de Chir., 1899, pag. 931.

Comme le dit l’auteur, l'opération qui paraissait complète n’a pas dû l'être, ce qui à permis à la tuberculose de continuer son œuvre. On voit ici une preuve de ce que nous disions plus haut : une péritonite généralisée succédant à

une péritonite herniaire, les signes pulmonaires apparaissaient en même temps.

OBservarTion XXVIIT ! (Résumée). — Æntérocèle inguinale gauche; Tuberculose primitive circonscrile du fond du sac herniatre ; Cure radicale ; Tuberculose généralisée , Mort six mois après l’inlervention chirurgicale. — Henri C.., 18 ans, cultivateur, entre à l'hôpital Saint-André, salle n° 17, lit n° 32, service de M. Lannelongue, pour une hernie iuguinale gauche.

Aucun antécédent pathologique héréditaire ou personnel ; on ne relrouve en particulier aucune trace luberculeuse, syphilitique ou rhumatismale. Notre malade n’a présenté, dans son enfance, aucun signe de scrofule; il s'est normalement développé; on ne relève chez lui aucun des signes d’une constitution lymphatique : il n'a eu ni blennorragie, ni orchite.

Sa santé a toujours été excellente jusqu’au mois de mai 1895, époque à laquelle il éprouva, en soulevant une lourde charrue, une douleur vive dans la région inguino-scrotale gauche, et constata en même temps, à ce niveau, l’existence d'une tumeur du volume d'une petite noix. Les douleurs ressenties au moment de l'effort se calmèrent assez facilement par le repos ; la petite tumeur s’effaça momentanément, mais le malade remarqua que la disparition de celte tumeur ne fut pas définitive ; elle reparaissait à chaque effort ou sous l’action de la loux. Pendant longlemps, il ne se produisit aucun trouble fonctionnel, sauf quelques coliques ayant pour point de départ la région inguinale gauche, s’irradiant ensuite à tout l'abdomen ; néanmoins, la tumeur augmentant peu à peu de volume, Henri C... se décida à se faire examiner et à entrer à l'hôpital Saint-André.

On constate, le 30 novembre 1892, l'existence d’une hernie dans

1 Renaucr.—De la tuberculose herniaire. Thèse de Bordeaux, 1893-94. no 77, pag. 46.

la région inguino-scrotale gauche avec, au-dessous, mais indépendante du testicule et de l'épidydime qui ne présentent aucun caractère pathologique, une plaque de consistance fibreuse dans toute son étendue, ayant à peu près la grandeur d’une pièce de deux francs. |

L'exploralion des autres régions de l'organisme où sont susceptibles de se produire des hernies est faite avec soin et ne révèle rien d’anormal.

L'examen des appareils digestif, pulmonaire, cardiaque, urinaire, elc., est négatif. L'état général est bon.

La cure radicale est décidée et pratiquée, le 24 novembre 1894, par M. le professeur Lannelongue.

Suites opératoires excellentes : réunion par première intention. Le malade quitte l'hôpital trois semaines après l’opération.

[examen histologique de la pièce permet de reconnaître des lésions tuberculeuses très nettes. Les tubercules sont disséminés en très grand nombre dans toute l'épaisseur du derme de la séreuse.

En un mot, il s’agit d’une tuberculose locale du fond du sac herniaire. F

Mai 1893. Henri C... revient à l'hôpital ; depuis trois mois environ, il s’est amaigri très notablement, il tousse, il a eu plusieurs hémoptysies peu abondantes. Etat général assez mauvais, perte de l'appétit.

A l'examen, on ne trouve rien d'anormal, au niveau de sa région inguino-scrotale gauche : sa hernie reste guérie radicalement ; mais l'exploration de la cavité abdominale révèle l'existence d’une péritonite tuberculeuse à forme sèche, nettement caractérisée.

Les ganglions pelviens et mésentériques sont augmentés de volume et facilement accessibles. Appareil pulmonaire : submatité aux deux sommets et plus particulièrement à droite. |

À l'auscultation. Poumon droit : craquements humides au sommet, respiralion rude, soufflante, saccadée dans les autres parties de l'organe.

Poumon gauche : mêmes symptômes un peu moins accusés.

Les organes génito-urinaires, le cerveau et les méninges paraissent sains; du côté de l'appareil digestif, nous avons noté une dyspepsie assez marquée et quelques vomissements,

Sueurs nocturnes.

Les signes non douteux de tuberculose péritonéale, pulmonaire, et l'état général mauvais, font écarter toule intervention chirurgicale, etle malade est envoyé dans une salle de médecine, où il meurt de tuberculose généralisée le 22 Juin suivant.

L'autopsie,a permis de constater des lésions tuberculeuses dans le péritoine et les ganglions abdominaux. les plèvres et les poumons, et dans les plexus choroïdes.

Le foie était graisseux : les reins, la vessie, les testicules, les épididymes, le cœur, paraissaient sains. -

La région inguinale gauche du périloine ne présenlail pas de lésions plus accenluées que dans les autres parties de la séreuse abdominale. La cicalrice externe résultant de l'intervention chirurgicale est normale.

L'examen histologique de fragments des divers organes a confirmé la nature des lésions constatées macroscopiquement. Seul l'examen bactériologique du poumon a permis de constater la présence des bacilles de Koch. ;

Voilà une observation absolument calquée sur la précédente et, comme elle, assez embarrassante à interpréter. La tuberculose herniaire était primitive ; il n'y avait, au moment de l'intervention, rien aux poumons ; on se demande alors pourquoi ces malades, chez lesquels on à agi sagement, puisque rapidement, ont continué à faire de la tuberculose. Trois hypothèses peuvent être mises en avant: ou bien, comme l’auteur le suppose dans le premier cas, l'opération a été incomplète et il est resté quelque part un foyer de tuberculose qui à été la source de tout le mal; ou bien ces sujets atteints une première fois par la bacillose ont été plus sensibles à une nouvelle infection et l'ont réalisée plus facilement ; ou bien l'opération a été la cause d’une bacillémie qui à eu pour résultats leé lésions qui ont causé la mort.

Les trois hypothèses sont plausibles et nous n’essaierons pas de dire laquelle est la vraie ; mais, de la troisième, il ne faudrait pas tirer une règle de conduite autre que celle que

LENS nous avons indiquée; nous regardons ces faits comme des exceptions qui ne doivent pas arrêter les chirurgiens. Pour le prouver, nous ne saurions mieux faire que de donner l'observation suivante :

OgservarTiION XXIX !. — Jeune homme de 21 ans, robuste et d’une excellente santé, entré le 8 novembre 1888 à l'hôpital Saint-Louis, salle Cloquet, service de M. le professeur Le Dentu.

Au mois d'avril dernier, apparilion de deux hernies inguinales réductibles. La hernie droite augmente rapidement de volume et devient bientôt douloureuse; la gauche reste peu volumineuse. Depuis celte époque, malgré l'application rigoureuse d’un bandage herniaire double, la hernie droite ne cesse de tourmenter le malade, tandis que la gauche ne manifeste sa présence par aucune gêne. Peu à peu, les douleurs augmentent, le travail devient impossible, et le malade se décide à venir à l’hôpital pour demander la suppression de cetle cause de souffrances continues et insupportables.

A l'examen des bourses, on constate : du côté droit une entéroépiplocèle de moyen volume, la palpation décèle la présence, dans la partie la plus déclive de la bourse, d’une masse paraissant faire corps avec le sac herniaire, indépendante du contenu et persistant après la réduction de celui-ci ; du côté gauche, une entéro-épiplocèle de petite dimension, indolore ; la palpation n’y révèle rien de comparable à la masse constatée du côté opposé.

Les deux hernies sont parfaitement réductibles.

L'examen des viscères abdominaux et thoraciques est négatif. Ürines normales.

Aucun antécédent héréditaire ou personnel digne d'attention. Aucune trace de tuberculose viscérale ou externe. Pas de syphilis.

Diagnostic. — Hernie douloureuse, nécessitant une intervention sanglante.

Opération. — Le 7 décembre, M. Le Dentu fit la cure radicale de

la hernie droite. Dès l'ouverture du sac, il s'écoule une assez grande quantité d’un liquide citrin, contenu dans le sac, la pression profonde de la paroi abdominale amène l'issue d’une certaine quantité

1 JonNesco. — Loc. cit. p. 187.

du même liquide provenant de la cavité péritonéale. Le contenu herniaire (une anse inteslinale grêle et épiploon) ne présentant rien d anormal, fut réduit. Le sac, après une forte traction sur le péritoine, fut réséqué. L'opération eut les suites les plus simples : réunion par première intention ; guérison rapide.

J'ai revu le malade un an après l'opération ; la hernie opérée n’a pas récidivé, la hernie gauche, parfaitement réduite, ne présente rien de particulier ; l’état général est parfait.

L'examen histologique de la masse indurée, dont il a été parlé plus haut, a été fait au laboratoire de la Faculté M. Pilliet a trouvé, dans cette plaque, tous les caractères de la tuberculose développée dans le réseau de vaisseaux lymphatiques du derme des séreuses, si bien décrit par Kiener et Poulet. On y voit tous les stades de ce processus, et on assiste ainsi, en comparant les différents points de la masse tuberculeuse, à l’évolution de cette forme de tuberculose des séreuses.

c\ On distingue les hydrocèles congénitales et les noncongénitales ; or, les premières se rapprochent beaucoup au point de vue anatomique de l'affection dont nous venons de parler ; on peut dire que ce sont des hernies en puissance, aussi n'y insisterons-nous pas. Phocas', qui s’est occupé de la question, à trouvé que l’épanchement était de nature tuberculeuse dans deux eas de cette variété.

Nous n'insisterons pas beaucoup non plus sur lhydro- ‘cèle non congénitale pour plusieurs raisons :

D'abord on discute encore beaucoup sur la nature des hydrocèles, ? notre opinion est faite, mais nous manquons de faits pour l’appuyer, ensuite beaucoup d'auteurs ne veu-

1 Procas, — Hydrocèle congénitale tuberculeuse. — Cong. français de chirurgie, 1891, p' 983.

2 Wipaz et RavauT.— Soc. de Biologie, 1900, p. 1117. — Doprer et TANTON : Note sur l'étude cytologique des épanchements des diverses séreuses. Gaz. des Hop., 1901, p. 782. — Turmer et Man: Cytodiagnostic des hydrocèles. Soc. de Biologie, 1901, p. 7.

lent voir, dans cette affection de la vaginale, qu’une lésion toujours secondaire à une lésion du testicule ou de l’épididyme ; enfin, les tuberculoses de la vaginale, surtout quand elles sont primitives, représentent des lésions minimes et tout à fait bénignes, il est par suite fort rare de voir des tuberculoses pulmonaires leur succéder. Pour toutes ces raisons, nous sommes obligé d’être bref sur cette question ; néanmoins, nous pensons que les hydrocèles sont souvent tuberculeuses , qu’elles peuvent être primitives et exister sans lésions concomitantes des organes génitaux ; Goldman‘ en rapporte un cas très net, et Jousset, grâce à l'inoscopie, dans deux cas d'hydrocèles vulgaires sans traces de lésions testiculaires, génitales ou générales tuberculeuses, a trouvé dans un cas, sur 100 gr. de liquide, de rares bacilles, dans l’autre, sur 40 gr., de très nombreux bacilles tuberculeux*. Aussi ne peut-on qu’approuver-Pevyrot et Milian ?, quand, dès 1901, ils disaient: « Il nous semble que jusqu'ici les chirurgiens n’ont pas appliqué suffisamment à la pathologie de la tunique vaginale les connaissances que nous possédons sur la pathologie des autres séreuses ; on s’est cantonné trop étroitement à la région anatomique au lieu de considérer le système. ..…., nous pensons que l’on décrira un jour, bientôt peut-être, une vaginalite tuberculeuse comme on décrit une pleurésie tuberculeuse.» Et Tuffier, en 1903, dans la communication déjà citée, disait à la Société de Chirurgie : « Nous saurons s’il n’y à pas lieu, comme je le crois, de rayer du cadre de l’hydrocèle simple

1 GozpMan.— Sem. med., 1895, p. 404. -

2 Turrier.—Hydrocèle simple contenant des bacilles de Koch. Soc. de Chirurgie, 1903, p. 139. |

3 Peyror et Miran, — Pathologie de l’hydrocèle. Académie de Méd, 1901 p. 162. :

nombre de faits au profit du champ déjà si vaste de la tuberculose des séreuses ‘. » |

Nous aurions pu, pour la rapprocher de l'observation XXIX, rapporter une observation de R. Petit * dans laquelle un sujet, atteint d’'hydrocèle — reconnue tuberculeuse par l'inoculation au cobaye — fut opéré; le malade (c'était un enfant) guérit parfaitement, et, revu quelque temps après, il ‘ne présentait pas traces de tuberculose pulmonaire ou autre.

1 Turrier, loc. cit. p. 139.—Voir aussi Duc: Rhumatisme tuberculeux, hydrocèle essentielle, primitive, d’origine tuberculeuse. Th. de Lyon, 1902-03, no 114. ? R. Penitr.— Revue de la Tuberculose, 1897, p. 224.