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A l'examen direct, on constate, le 27 février 1903, au thorax : au sommet gauche, en avant, de la submatité avec diminution des vibrations et une respiration un peu soufflante ; au sommet droit de l’obscurilé respiratoire sans‘submatilé.

En arrière, de la submatité en sablier à droite, avec un peu d'exagération des vibrations; à gauche, une très légère submatité en sablier, des vibrations diminuées partout et quelques frottements.

La température est à 39° le soir et à 38°,6 le matin; le pouls bat à 140 et il y a 13 comme tension. Pas de douleurs abdominales. Pas de taches rosées.

On pense à une poussée de pleurésie sèche du côté gauche chez une malade atteinte antérieurement de pleurésie droite. On prescrit le régime lacté. HN |

6 mars 1903. La température est tombée progressivement à 37°,4 et à 35°, 8; le pouls est toujours à 140. Le séro de Widal, que l’on avait fait en raison de la possibilité d’une infection éberthienne, a été négatif.

Comme signes physiques, on trouve aujourd'hui au thorax : à droite, de l’inspiralion rude, mais sans expiration prolongée; pas de râles, même à la toux, un peu de douleur à la pression. En arrière : submatité à droite et à gauche, et quelques frottements pleuraux.

7 avril. Depuis quelques jours, la malade souffre du ventre; il est légèrement ballonné et il y a de la submatité en îlots. Pas de diarrhée, pas de melœna ; c'est donc à une localisation péritonéale que l’on a à faire ; l’état du thorax reste le même. Le séro d’Arloing- Courmont est positif.

195. L'état général est assez bon; la malade, qui avait beaucoup maigri au début, ne maigrit plus: le poids est le même depuis trois pesées. Il y a cependant un peu de température le soir, vers 4 ou » heures.

22. — Elle souffre toujours du ventre, surtout du côté gauche. Au thorax on trouve de l'inégalité respiratoire ; la respiration est moins forte à droite qu’à gauche, en arrière on retrouve ce même signe.

On prescrit des suppositoires au naphtol camphré (0,05) et on continue toujours le traitement général (injections de cacodylate et

suralimentation).

9 mai 1903. — À la poitrine on relrouve les signes notés plus haut, ôn ne perçoit pas de râles ni de craquements même à la toux, la température est absolument revenue à la normale, Je pouls bat à 80 dans la position allongée et à 88 dans la position assise. Le ventre a diminué de volume et la douleur a disparu; on perçoit cependant encore quelques gâteaux.

La malade demande à sortir ; elle est dans un état salisfaisant, on soupçonne la tuberculose pulmonaire d’après quelques-uns des signes énumérés plus haut, mais on ne peut l’affirmer.

Voici comment nous interprétons cette observation : cette jeune fille a eu d’abord une pleurésie a frigore, c'està-dire une première atteinte bacillaire ; deux ans après et sous l'influence d’un surmenage physique et moral, elle réalise une infection générale tuberculeuse ; à un moment, on avait pensé à une fièvre typhoïde (la tachycardie n’était pas en faveur de cette dernière hypothèse), à la suite de cette infection cette jeune fille fait une-nouvelle localisation pleurale et une localisalion péritonéale. Quant à savoirsi ses poumons ont été touchés, nous ne pouvons le dire catégoriquement; dans tousles cas, ce que nous affirmons, c’estque cette Jeune fille doit guérir; quand elle est sortie de l'hôpital, en effet, elle avait une mine florissante, son teint était frais, rosé, et à la voir aussi bien portante, personne n'aurait pu supposer qu'elle était en puissance de bacillose.

OBservaTION XXXII (personnelle). — Le malade qui fait le sujet de cette observation est âgé de 15 ans et 1/2, il est employé dans une fabrique de chaussures. Il se présente le 12 juillet 1902 à la consultation gratuite de M. le professeur agrégé Rauzier, à l'Hôpital Général.

Sauf une rougeole dans sa première enfance, nous ne trouvons rien à signaler dans les antécédents personnels ou héréditaires. 4

Le malade raconte qu'il aurait eu cet hiver une éruption à

peu près généralisée mais sans caractères bien nets et qui disparut peu de temps après. Il y a 3 semaines, il s’est senti faligué avec abattement progressif, céphalée, perte d'appétit et constipation ; à ce moment aussi, le ventre augmentait de volume ; il y aurait eu un peu de sang dans les selles au début. Le malade se plaint en outre de tousser un peu, d’être essoufflé el d’avoir des palpitations. Il a maigri et a quelques sueurs.

À l'examen, nous trouvons un sujet de complexion plutôt faible,

pâle, maigre, avec un faciès un peu bouffi. L'abdomen est ballonné, étalé, de couleur normale sans circulation collatérale et sans éruption ; on perçoit la sensation de flot et la percussion dénote une matité à concavité tournée vers le sternum. On ne peut apprécier, en raison du ballonnement, jusqu'où arrive le foie vers en bas, mais en haut la matité hépatique commence à un travers de doigt au-dessus du mamelon.

Au thorax, on ne trouve rien en avant; en arrière, il y a de la matité absolue à la partie inférieure des deux côtés, mais moins marquée à gauche cependant. Les vibrations sont abolies ; il y a du retentissement vocal, de l’égophonie mais pas de pectoriloquie aphone ; au-dessus de l’épanchement, on perçoit des frottements pleuraux.

Tachycardie.

En présence de ce lLableau symptomatique, M. le professeur Rauzier porte le diagnostic de bacillose pleuro-péritonéale el engage le malade à eutrer à l'hôpital, ce que fait celui-ci, et nous le retrouvons quelques jours après dans le service de M. le professeur Grasset avec les mêmes signes que ceux mentionnés plus haut. A noter cependant un souffle profond et voilé révélé surtout par la voix chuchotée, qui n'avait pas été noté lors du premier examen.

On institue le traitement reconstituant que l'on a l'habitude de prescrire aux tuberculeux : suralimentation, repos, grand air — injections de cacodylate de soude.

Au bout de quelques jours, le malade, se sentant mieux, demande à sortir. Nous avons su depuis que le mieux s'était accentué et que le malade avait repris son lravail; malheureusement il ne nous a pas été possible de revoir nous-même ce malade et de l’ausculter depuis sa sortie de l'hôpital.

Nous avons donné l'observation de ce malade malgré l'incertitude où nous sommes resté en ce qui concerne l'état de ses poumons, parce que c’est une observation personnelle et qu’elle prouve une fois de plus la curabilité de ces formes de tuberculose.

OBsERVATION XXXIII !. — Auguste R.., 26 ans, chiffonnier, entré salle Notre-Dame, le 2 juin 1897.

Antécédents héréditaires, — Père, 53 ans; mère, 53 ans, tous deux bien portants. Un frère, deux sœurs morts en bas âge. Un frère et trois sœurs bien portants.

Antécédents personnels. — Le malade n’accuse aucune affection antérieure. Il a été réformé pour atrophie et impotence de la main ‘ gauche consécutives à une plaie par écrasement de l'avant-bras. C’est un süjet manifestement alcoolique, qui a fait de nombreux excès de vin et surtout d’eau-de-vie, buvant en moyenne 150 gr. d’eau-de-vie par jour, quelquefois 1/2 litre d'un seul trait.

Au mois de mars 1897, il s'aperçoit que ses forces diminuent ; il perd l'appétit; il a des maux de têle, des crampes d'estomac. Il perd rapidement du poids. De 74 kil., il descend à 53 dans l’espace de trois mois. Il a, de temps à autre, un peu de diarrhée et principalement de la constipation. |

Le ventre devient douloureux surtout à la pression, les habits le gênent. L'augmentation de volume du ventre se fait de jour en jour sans saccades, d’une façon graduelle. Un peu de gêne respiratoire se manifeste.

Le malade accuse en même temps une douleur assez intense du côté droit. Il ne peut se coucher de ce côté. Toux quinteuse, sèche, pénible, intermittente, s'accompagnant parfois de vomissements blanchâtres, filants, amers. Ils persistent 7 à 8 jours.

Fièvre légère, insomnie, rêvasseries.

Son médecin le soumet au régime lacté ; badigeonnages de teinture d’iode sur l'abdomen ; vésicatoire à la région hypogastrique. Aucune amélioration notable.

1 Boussaçuer ; Pleuro-péritonite tuberculeuse subaiguë. Th. de Tonlouse, 1897-1898, n° 263, pag. 59,

La maladie continue son cours. Le ventre augmente sensiblement de volume, devient énorme. Cette lension gêne beaucoup le malade. Sa faiblesse est extrême Il rentre à l'hôpital dans cet état, le 2 juin 1897.

A ce moment, le ventre est très gros, élalé en largeur. Il est le siège d'une douleur généralisée et d'intensité moyenne. Pas de circulation collatérale : pas d'œdème des jambes Le foie est augmenté de volume. Pas de sucre ni d’albumine dans les urines. Pas de glycosurie alimentaire.

La dyspnée est violente. La douleur persistante du côté droit, qui empêche le malade de se coucher de ce côté, attire l'attention.

À l’auscultation et à la percussion, on trouve tous les signes classiques d’un double épanchement pleural.

Le malade est très affaibli ; il est d’une pâleur terreuse. Amaigrissement considérable (il a perdu 21 kilos en trois mois); sueurs abondantes ; fièvre, 39°,5. Pas de signes dans les sommets. On porte le diagnostic de pleuro-péritonite tuberculeuse.

Peu de jours après son entrée, on pratique une ponction abdominale, on retire 9 litres de liquide clair, jaune citrin ; on fait le lavage du péritoine avec de l’eau stérilisée chaude.

Immédiatement après ce traitement, le malade ressent uu soulagement. La dyspnée s'amende, les épanchements pleuraux se résorbent. On assiste de jour eu jour à un mieux sensible. Le malade, en effet, peut se coucher sans inconvénients sur le côté droit; il retrouve l'appétit el prend des forces rapidement. Il se lève et va se promener dans la cour.

Cet état dure pendant 2 mois, il gagne du poids. Nous devons cependant noter une douleur persistante au-dessous de l’ombilic ; c’est plutôt un tiraillement qui force le malade à se courber en deux. Ce symptôme disparaît à son tour.

Dans le courant du mois d’août, les douleurs du ventre le reprennent, elles sont vagues, généralisées, accrues par la pression. Les urines sont rares, rouges.

Une grande gêne respiratoire survient, le ventre augmente subitement de volume en quelques jours, il est très ballonné, la peau est tendue L’appétit diminue.

Traitement : huile de ricin, caféine. Une débacle subite soulage

le malade. Les urines deviennent abondantes, fréquentes. Le ventre diminue de grosseur.

A cette époque, arrive une nouvelle complication : péricardile avec épanchement. Un trailement approprié permet au liquide de se résorber et nous assistons d’un jour à l’autre à la symphyse du péricarde. Depuis cette époque jusqu'à aujourd'hui, l'état du malade est resté stationnaire.

Juin 1898. — Le ventre n’est pas très gros, il mesure au niveau de l'ombilic 90 centim. Il est dur, un peu élalé. Léger tympanisme péri-ombilical. Submatilé dans la région hypogastrique et dans l’hypocondre gauche. Douleur légère à la pression, accentuée du côté gauche. Pas de fluctuation. Le foie est gros.

Le pouls est petit, fréquent = 98, irrégulier. La conslipation est opiniâtlre, les digestions difficiles, l'appétit bon. Poids = 68 kil.

Les deux feuillets de la plèvre se sont soudés. Il existe tous les signes d'une symphyse pleurale.

Les sommets sont suspects. La respiration est rude el soufflante à gauche. Pas de bacilles de Koch dans les crachats.

L'inoculation du liquide péritonéal, retiré par la ponction, est faite à deux cobayes ; l’un reçoit 10 cc. l’autre 5 cc. Le premier succombe 43 jours après, à une tuberculose miliaire aiguë généralisée; le deuxième est sacrifié à la même époque, le péritoine, les plèvres sont criblés de tubercules.

En plus des deux localisations séreuses habituelles, nous en avons Ici une troisième ; une péricardite est venue compliquer le tableau et faire rentrer ce cas dans ceux qu'a si bien étudiés Vierordt et dont nous avons déjà parlé; c’est signe d’une atteinte plus profonde de l’économie ou d’un organisme moins résistant ; n'oublions pas que nous avons affaire à un alcoolique ; malgré ce, il existe une tendance à la sclérose, c’est-à-dire à la guérison (symphyses pleurale el péricardique).

OBSERVATION XXXIV !. — (résumée) Marie D..., 57 ans, journa-

1 Fenner — Loc. cit. p 62. :

lière, entre à l'hôpital Lariboisière le 30 octobre 1880, salle Saiute- Joséphine n° 20.

Bien que d'apparence délicate el d'une constitution peu robuste, celle femme dit avoir toujours eu une bonne santé. Son père est mort à 76 ans ; sa mère vit encore et a 81 ans. Elle ne se rappelle pas d'autre maladie que quelques rhumes de courte durée, jamais d’hémoptysies. Elle à eu 4 enfants, tous morts avant l’âge Cds 12 ans. Elle a cessé d'être réglée à l’âge de 42 ans.

Sa maladie actuelle, qu'elle attribue à un refroidissement, a débuté il y à 16 jours par quelques frissons el une douleur dans le côté gauche de la poitrine. Peu à peu, elle commença à tousser el elle ressenlit une oppression qui a loujours augmenté depuis celte époque. Après avoir gardé le repos pendant quelques jours, ne voyant survenir aucure amélioration dans son état, elle se décide à entrer à l'hôpital.

Dès le premier examen,nous constatons tous les signes d’un grand épanchement occupant la plèvre gauche.

Sous l'influence de deux vésicatoires, l’épanchement se résorbe, et le 6 décembre, il ne paraît plus y avoir de liquide. Le 16 décembre, la guérison paraît complète, on ne trouve plus que quelques frottements à la base du côté gauche La malade quitte l'hôpital le 24 décembre

Elle y reñtre au bout de 3 mois, le 19 mars 1881, parce que son ventre grossil, on trouve tous les signes d'une ascite : il y a un peu de douleur, mais la pression ne l’exagère pas.

Depuis quelque temps, il est survenu une pelite toux sèche ou. accompagnée de quelques crachats muqueux insiguifiants. L'examen attentif de la poitrine révèle, du côté droit, une légère diminution de la sonorité ; en avant un peu de rudesse et de prolongement du bruit d'expiration sous la clavicule, en arrière de l'expiration prolongée et quelques râles crépitants dans la fosse sous -épineuse et aussi quelques râles à la base. Du côté gauche, on entend seulement en bas et en arrière près du rachis quelques frottements. Rien au cœur.

Le 2 mai, après une amélioration survenue progressivement, on constate qu'il n'y a plus de liquide appréciable dansle péritoine, el à la palpation on sent he quelques masses dures bosselées indolentes. Les fonclions digestives sont régulières , l'état général

excellent, et la malade quitte l'hôpital le { juin en bon état de santé.

Comme dans beaucoup d'observations précédentes et bien que les poumons aient été touchés, on peut dire que le pronostic est bon puisque la malade sort pour ainsi dire guérie.