CHAPITRE VII

Méninges

Nous allons toucher ici à une question importante: la curabilité de la méningite tuberculeuse. Il y a quelques années, tout le monde semblait être d'accord. La méningite tuberculeuse peut-elle guérir ? Non, répondaient affirmativement les auteurs classiques : «Le diagnostic de méningite tuberculeuse est un véritable arrêt de mort. La maladie est fatalement mortelle, et cela dans un délai de quinze à vingt jours en moyenne», écrit Hutinel'. Ce qui ne l'empêche pas-de citer quelques lignes plus bas un cas de guérison.

Tous les auteurs classiques professent sur cette maladie la même opinion, et cependant, quand on creuse la question, on est étonné du grand nombre de cas de guérison qui ont été publiés?. Dans la majorité de ces cas, il est vrai, le diagnostic est uniquement basé sur la clinique, c’est dire que la preuve de la méningite n’est pas faite ; aussi les adversaires de la guérison ne manquaient-ils pas de dire, — c’est toujours ce même raisonnement que nous retrouvons — du moment que la maladie a guéri, ce n’était pas une méningite, c'était du méningisme ; c’est pourquoi, même les auteurs

‘ Hunmec: Traité de méd, et de thérap., t. IX, p. 338.

2? Pour tout ce qui a trait à la curabilité de la méningite tuberculeuse, consulter Parrenin: Contrib. à l'étude des cas de méningite tub. considérés comme guéris, thèse de Bordeaux, 1902-1903, n° 65.

OGeE

qui publiaient ces observations et qui étaient cependant portés à admettre la curabilité, reconnaissaient de bonne foi qu'ils avaient pu se tromper dans leurs déductions et qu’ils n'avaient sans doute eu affaire qu’à des cas de méningisme. k

Ilest bien évident que, si nous voulons soutenir qu'un individu peut faire de la tuberculose pulmonaire après: avoir fait de la méningite de même nature, il faut forcément que nous admettions la guérison possible de celte dernière ; or, c'est ce qui ressort clairement des derniers (travaux parus à ce sujet.

lei encore, comme ailleurs, la clinique avait vu Juste, elle avait raison dans sés décisions, ce qui prouve une fois de plus qu'il ne faut pas — suivant une expression de Kelsch — « réléguer aux oubliettes de la science » les opinions basées sur la clinique; en effet, outre les faits dont nous avons parlé, plusieurs auteurs ont rapporté des cas — nous aurons l’occasion d’en citer — dans lesquels 1l avait été permis de faire par les lésions constatées à l’autopsie le diagnostic rétrospectif d'anciennes méningites tuberculeuses. Plus près de nous encore, le laboratoire, avec ses différents moyens de recherches de plus en plus précis, permit de porter le diagnostic de méningite tuberculeuse d’une façon formelle, malgré une guérison survenue dans la suite. Comment récuser un pareil diagnostic, alors qu'on arrivait à mettre en évidence le bacille de Koch dansle liquide céphalorachidien (examen direct, cultures, inoculations).

On ne peut donc plus dire: « Un examen attentif des faits où l’heureuse terminaison est signalée prouve bientôt que l'observation est incomplète, l'authenticité douteuse, le diagnostic erroné.» mais au contraire: «Nous considérons

1 Jaccoun et Lapanir-LaGrave. — Dict. de Méd. et de Chir. pratiques, tom., XXII, pag. 263.

comme démontré que la méningite tuberculeuse peut guérir.... vraisemblablement le nombre des cas constatés ira sans cesse en augmentant et le pronostic s’améliorera de plus en plus, cependant il restera malheureusement grave.‘» Le même auteur met encore en vedette un point fort intéressant et en tire des conclusions très raisonnables. «Les cas de méningite qui ont guéri étaient tous mal caractérisés au

point de vue de leur nature tuberculeuse. Or, nous avons cité

un grand nombre de cas parfaitement caractérisés, où la guérison était le principal argument contre le diagnostic; si cette objection n'existe plus, les cas précédents conservent toute leur valeur, et il est probable qu'il y a encore à côté d’eux beaucoup d’autres observations de méningites aiguës guéries, qui étaient en réalité des méningites tuberculeuses malgré l'absence de symptômes considérés comme caractéristiques.»

Nous admettons donc la curabilité de la méningite tuberculeuse, ce qui ne nous empêche pas de reconnaître avec tout le monde la gravité de son pronostic (plus de 15000 individus meurent chaque année en France de méningite tuberculeuse); cette gravité se comprend facilement quand on songe à la proximité de la lésion tuberculeuse pour un organe aussi délicat et aussi important que le cerveau; « la mort dans la méningite tuberculeuse survient par destruction de l’ensemble des centres nerveux sous l'influence d'une toxine tuberculeuse secrétée à la surface de la méninge et qui va directement imprégner les cellules des centres » mais la guérison peut malgré cela survenir, «puisque la fixation de la toxine est lente et la destruction des éléments nerveux longue à se produire »?.

"1 PakRENIN. — Loc. cil., pag. 53.

2 P£roN. — Méningite tuberculeuse. Archives générales de Méd., 1898, tom. II, pag. 569 et 575.

On peut aussi rapprocher de ce pronostic défavorable le fait suivant: dans un cas de méningite, 3 ce. deliquide retiré par ponction suffisent pour tuberculiser le lapin, tandis qu'une dose vingt fois plus forte de liquide de pleurésie n’amène pas la production de tubercules chez le même animal.

On comprend encore très bien que le pronostic de la méningite soit sombre quand on partage l'avis des auteurs qui ne voient dans la méningite tuberculeuse qu’«une gra-

nulie à prédominance méningée *» ou encore «un épiphénomène au cours d’une infection tuberculeuse généralisée »*. Cette manière de voir, qui n'est pas pour nous déplaire, car elle vient bien corroborer les idées que nous défendons, ne peut cependant pas avoir la prétention d’englober la totalité des cas; car, si dans la pathogénie de la méningite tuberculeuse la voie sanguine tient une grande place, il ne faut pas oublier cependant qu'il est d'autres voies d'apport. pour le bacille par l'intermédiaire des oreilles ‘ ou des fosses nasales*.

Nous donnerons d’abord celles de nos observations qui présentent le plus de garanties au point de vue du diagnostic et qui rentrent le mieux dans le cadre de notre thèse.

OBsERvVATION XXXV® (résumée). X.., domeslique 17 ans. Entré le 18 septembre 1901. A la suite d'un traumatisme léger reçu sur la tête en arrière et à gauche, vives douleurs de tête ayant débuté

1 Bgzançon et GrirroN. — Soc. de Biologie, 1903, pag. 259. 2 P£ron. — Th. de Paris, 1895-96, n° 70, pag. 68. 3 Baizzs, — Contribut. à l’étude du traitem. de la méningite tuberculeuse.

Th. de Lyon, 1896-97, n° 44, pag. 69.

4 Tovynses disait que la muqueuse qui tapisse la caisse du tympan se comportait comme une séreuse en pathologie. .

5 Waçerr. — Zur Lehre der Tuberculose, Arch. Virchow's, 1878, cité par Guédon : Des causes de la méningite tub. chez l'enfant, Th. de Nancy, 1892-93, no 341, pag. 14. k

6 Gross de Ki1£L, in PARRENIN : loc. cil. p. 43.

subitement. Dans les jours suivants, vomissements verdâtres, bilieux et peu à peu tous les signes d’une méningite.

Les autres organes sont sains.

Au 3% jour, on pratique une ponction lombaire. On trouva dans le dépôt des leucocytes polynucléaires et des bacilles de Koch, pas d’autres microorganismes.

Deux nouvelles ponctions lombaires furent faites le 8% et le 10% jour ; dans le liquide de ces ponctions, on ne put déceler les bacilles de Koch ni sur les frotlis, ni par culture, ni par inoculation.

La dernière ponction détermina une chute de la température. Le malade se rétablit complètement, mais à la sortie, les poumons présentaient des signes indiscutables de tuberculose du sommet. Cependant, dans l’expecloralion visqueuse, il n’y avait pas de bacilles.

Le 19 octobre 1902, M. Parrenin a eu de Gross les renseignements suivants : « De janvier à mars 1902, le malade a séjourné dans un sanatorium ; le { mars, ilavait augmenté de 15 livres ; mais il souffrait encore de lemps en temps de maux de lêle, qui survenaient brusquement, duraient une heure environ et disparaissaient par le repos au lit; il les localisait tantôt à la région frontale, tantôt autour des orbites avec irradiations dans la région nasale. Le fond de l'œil était normal, les cavités accessoires du nez, examinées à la clinique des maladies des oreilles et du nez, ont été trouvées intactes ; à l’auscultalion on a constaté au sommet droit de l'expiration prolongée.

L'intelligence, l'audition étaient normales, actuellement le malade est en voyage ».

Ce jeune homme, ajoute M. Parrenin, est donc encore guéri de

sa méningite, mais il présente les symplômes d’un début de tuber-

culose pulmonaire.

Cette observation ne peut pas être plus parfaite pour nous, le diagnostic de méningite tuberculeuse est incontestable ; cette méningite, qui était primitive, a guéri, et dans la suite le sujet a présenté quelques signes de tuberculose pulmonaire. Grâce aux soins constants dont il a été l’objet, ce sujet sup -

porte très bien cette tuberculose pulmonaire et on peut même PE + Fe prédire qu'il en guérira.

OBsERvATION XXXVI 1. Un caporal d'infanterie âgé de 19 ans entre à l'hôpital militaire de Maëstricht le 2 mai 1892 et présente bientôt les symptômes d'une méningite tuberculeuse : céphalalgie, vomissements, température élevée, pouls ralenti (52 pulsalions à la minute) respiration irrégulière, strabisme convergent, pupilles dilatées, insensibilité de la cornée, conjonclivite muco-purulente, contraclure des muscles de la nuque, des bras et de la jambe gauche exaltation de la sensibilité cutanée, délire tranquille, écoulement involontaire des matières fécales et des urines, etc.

Seize jours après, on constate d'abord une légère amélioration dans l’état du sujet, puis peu à peu les symptômes s'amendent, et, le 15 juillet de la même année, le malade, tout à fait rétabli, quitte l'hôpital.

Cependant, le rétablissement devait êlre de courte durée. En effet, cet homme revint souvent à l'hôpital, soit pour une laryngite, soit pour une bronchite, et il finit par mourir phtisique, le 18 août 1899, sans avoir présenté de nouveaux symptômes cérébraux.

A l’autopsie, on constata, du côté du cerveau, des lésions méningitiques tubercnleuses siégeant à la convexité et à la base de l’encéphale. Il s'agissait d'un épaississement de la pie-mère, déterminé par une néoformation du lissu conjonctif adhérant à la pulpe cérébrale, dans lequel étaient disséminés de nombreux tubercules caséeux et fibreux.

Dans cette observation encore, le diagnostic de méningite tuberculeuse nous semble indéniable ; la preuve n’a pu en être faite qu'après la mort, mais l'histoire clinique n’en montre pas moins qu’à une tuberculose méningée a succédé une tuberculose pulmonaire; celle-ci a même présenté une marche assez rapide. Pourquoi? Nous l’ignorons, les détails

ab * D ee. à

sur le genre de vie de ce sujet après sa méningite nous manquant. Dans tous les cas, il nous semble qu’on aurait dû lui éviter la continuation de son service militaire, tandis qu'on n'en à rien fait, ainsi que le laisse supposer l'observation.

OgsErvarTiION XXXVII.t — Il s’agit d’un jeune homme de 19 ans, Me Bac: dont le père, très robuste; est nerveux, dont la mère présente, sous les apparences de la santé la plus florissante, les attributs du lymphatisme et d'une légère obésité.

Ce jeune homme est, comme sa mère, d'apparence très robuste, mais cependant très lymphatique. Il ne présente aucune tare de tuberculose personnelle ou héréditaire; mais il était employé dans un bureau où travaillaient également des tuberculeux et où, bien entendu, les crachoirs hygiéniques sont inconnus.

Au mois de décembre 1897, la maladie débute par une phase prodromique caractérisée par le changement de caractère, qui devient plus irrilable et plus sombre, et par une céphalalgie peu intense. Ces symptômes étaient d’ailleurs passés à peu près inaperçus, car on les attribuait à l'augmentation de travail qui survient dans les bureaux à la fin de l'année.

: Cependant le travail lui devenait de plus en plus difficile : il faisait dans ses comptes des erreurs qu'il ne parvenait pas toujours à retrouver, malgré leur simplicité.

Le 23, M. B... est dans une surexcitation extrême ; il a du délire. Les parents courent chercher des médecins. J’arrive en même temps que mon collègue, le D' Barbary, qui est d’ailleurs obligé bientôt d'abandonner le malade, ayant dù s’aliter lui-même.

A notre arrivée, nous trouvons M. B... taciturne, répondant très mal à nos questions, nous disant seulement qu’il a de très gros chagrins, qu'il est perdu et se plaignant d’une céphalée assez intense. Le pouls est à 110, la température axillaire à 38°,1. Il y a eu deux vomissements alimentaires et bilieux et de la constipation. Nous ne pouvons faire aucune autre conslatation, le malade se refusant à tout examen. Avec le D' Barbary, nous pensons à une méningite. Nous prescrivons du calomel et la diète lactée.

1 Arpomn (de Nice). — Cong. pour l'étude de la tuberculose chez l'homme et chez les animaux, 4e Session, 1898, pag. 855

Les deux jours suivants, il n’y a pas de modification.

Le 26, l'excitation diminue. Je constate de l'inégalité pupillaire, un léger degré de raideur de la nuque. Les vomissements persistent, quoique peu fréquents. La constipation est absolue. Sur l'abdomen, les raies dites méningitiques se dessinent avec la plus grande facilité. Varialions subites et constantes de coloration de la face, qui devient alternativement pâle el rouge. La respiration est très irrégulière, tantôt profonde et suspirieuse, tantôt suspendue. Ces symptômes persistent pendant toute la maladie.

La température oscille entre 37°,2 et 37°,7 le malin et 37°,6 et 38,4 le soir. Le pouls est irrégulier au voisinage de 100. Le malade boit de 1 litre 1/2 à 2 litres de lait par 24 heures. Néanmoins, il s'amaigrit considérablement.

Il se produit au visage el aux mains une véritable éruption de taches de rousseur. Le diagnostic de méningite tuberculeuse s’imposait. Je fais continuer le calomel, que je remplace bientôt par de l'iodure de potassium; je prescris de la pommade iodoformée. Bientôt le malade ne boit plus que pendant quelques heures de la matinée. Il tombe ensuite dans la torpeur. On lui donne alors de la peptone en lavements

Le 28, surviennent deux évacuations alvines (rès abondantes, du strabisme et un état syncopal.

Les jours suivants, l'agitation alterne avec la torpeur. La tempéralture tombe pour arriver à osciller entre 36°,8 et 37°.5. Le pouls tombe à 6o, une fois même à 52. Le ventre se rétracte. Le malade ne parle plus, mais il répond parfois par signes aux questions qu'on lui pose. |

Bientôt il prend la position en chien de fusil. Sa salive s’accumule dans son pharynx paral;sé et s'écoule par les commissures. Aucune boisson n'est déglutie, sauf quelques cuillerées le matin vers cinq heures Les réflexes sont abolis. Une flamme approchée des yeux ne provoque plus de réaction.

Pendant cinq jours, le malade est dans le coma. La ponction lombaire est repoussée par les parents.

Pour ne pas assister inaclif à cette agonie commençaute, je pratique, le 10 janvier au malin, une injection de sérum artificiel, pour essayer de sortir, ne fûüt-ce qu'un instant, le malade de cet état. Je n'avais guère, dans le cas actuel, à me préoccuper du faible danger

possible d'une pareille injection et je me proposais d’injecter 500 centimètres cubes ; mais la personne qui m'aidait laissa choir le flacon, contenant la solution au moment où j'avais à peine injecté 60 à 80 centimètres cubes. Ê

Le soir, la température, qui était à peu près normale, ainsi que nous l'avons dit, depuis plusieurs jours, est montée à 39°,7. Le malade avait fait quelques mouvements et avalé quelques cuillerées de lait. À l'examen, on constate que le réflexe rotulien est ébauché.

Le lendemain matin, la température est revenue à la normale. Le malade n’est pas reltombé dans un coma aussi absolu. Mais l’amaigrissement augmente d’une manière rapide, pour ainsi dire à vue d'œil.

J'essaie de recourir au gavage. Après avoir placé un ouvre-bouche à demeure, non sans difficultés, je fais un léger lavage de l'estomac, qui ramène une quantité considérable de mucosités et de bile ; puis j'introduis avec la sonde environ 3/4 de verre d'un mélange de peptone, de lait, de bicarbonate de soude. Ce repas est rejeté 8 heures après son introduction, sans avoir subi aucune modification apparente.

Le lendemain, je fais donner un bain sinapisé, qui est mal supporté ; le soir, je pratique une nouvelle iujeclion de sérum artificielet un nouveau gavage; onze heures après, la température est de 39°,5 ; le malade a des mouvements fréquents ; il ne. rejette pas son repas. Quelques heures après, il déglutit même un peu de lait.

Le lendemain 14 janvier, la température est redevenue normale. Le malade continue à se mouvoir et à déglutir quelques cuillerées de lait ; il a de la pholophobie ; il répond par un mouvement de la tête à une de nos questions.

Toutes les 24 heures, je continue à faire donner un bain sinapisé et je pratique le gavage.

Le 15,le malade a une selle abondante, fétidé, contenant de la peptone qui semble peu absorbée, il répond par monosyllabes à quelques-unes de nos questions. Il boit du lait toute la matinée, la torpeur physique et intellectuelle, encore extrême, élant surtout prononcée dans la seconde moilié dela journée. Je suspends les bains et le gavage.

Le 17, la torpeur est plus grande. [Il survient un vomissement abondant, qui évacue du lait caillé non digéré, dela peptone, bien

qu'il n'ait plus ingéré de celle-ci depuis deux jours, de la bile et du mucus. J'ordonne un nouveau bain sinapisé.

Le lendemain matin à 11 heures, le malade aÿant des nausées, ne voulant prendre aucun alimeft, je pratique le lavage de l’estomac qui ramène le café au lait ingéré à 6h. 1/2 et qui semble stimuler son estomac, car quelques heures après, M. B...., avale plus facilement, prend un potage, réclame même un morceau de pain, qu'il vomit d’ailleurs. Il existe encore de la constipation.

Deux jours après, nouveau lavage de l'estomac, après lequel l'appétit vient très accentué.

Peu à peu, tous les phénomènes s’atténuent progressivement.

Le 24 janvier, le malade se iève; il mange avec voracité ; il commence à se rendre uu peu compte de ce qui se passe autour de lui. Néanmoins, ses facultés intellectuelles ne reviennent que lentement. Il y a de longs moments d’immobililé et d'hébétude Mais peu à peu M B... est revenu à son état normal, en conservant cependant un peu d'inaptitude au travail, de la difficulté à faire des comptes, une diminution de l’attention et une plus grande irritabilité. Il pouvait être considéré comme guéri, momentanément du moins. Îl avait un appétit vorace et prenait 4 à 6 cuillerées d'huile de foie de morue par jour.

Le 2 juillet, je suis de nouveau appelé auprès de lui. Depuis 8 jours il esl «enrhumé ». Il tousse et crache, sa voix est un peu voilée. Il a vomi son déjeuner ; son abdomen est douloureux dans toute son élendue, surtout superficiellement. La température est à 38°,5 le soir ; le pouls à 100. À l’auscultation, on trouve des râles de bronchite limités au côté gauche. surtout abondants au sommet, où il existe également de la submatité. Les urines sont rares ; elles conliennent 3 gr. bo de phosphate par 24 heures.

Nous conslalons en même temps un lupus nasal encore peu développé, ayant débuté, paraît:il, environ un an auparavant,

Get élat persiste encore 8 à 10 jours, mais irrégulièrement : la tempéralure varie de 37°-37°,5 le malin à 38°-38°,5-39°,3 le soir, restant 48 heures à la normale pour remonter ensuite.

Enfin tous ces symp'ômes.disparaissent. Il persiste cependant encore actuellement de la submatité du sommet gauche.

Le diagnostic est ici uniquement basé sur la clinique, mais

il nous semble que le tableau est suffisamment complet pour qu'on ne soit pas tenté de le mettre en doute, surtout après ce que nous avons dit au début de ce chapitre. En plus des symptômes énumérés dans l’observation, nous trouvons en faveur de la tuberculose les élévations de température survenues sous l'influence d’injections de sérum artificiel, le lupus nasal signalé à la fin de l'observation, mais qui aurait débuté bien avant, et enfin la tuberculose pulmonaire apparue quelques mois après ; celle-ci semble ‘devoir prendre une marche lente.