CHAPITRE IX

Péricarde

Nous diviserons ce chapitre en deux parties: l’une qui comprendra la péricardite tuberculeuse proprement dite, l’autre la cirrhose cardio-tuberculeuse de Hutinel.

a) La péricardite, comme la pleurésie, peut être sèche, ou à épanchement séro-fibrineux, hémorragique ou purulent. Ces différentes formes, quand elles guérissent, le font grâce à la formation de tissu fibreux, il s'ensuit des adhérences, en un mot une symphyse. Ce mode de guérison est ie1 malheureusement moins favorable que pour les autres séreuses ; celte symphyse apporte en effet une grande gêne au fonctionnement ultérieur du cœur et influe fâcheusement sur l'organisme du sujet qui en est porteur, car une asystolie immanente le menace constamment. Le pronostic de ces péricardites, qui ne devrait pas être mauvais en tant que tuberculose des séreuses ‘, en est donc aggravé; cette fâcheuse influence qu'exerce la symphyse est surtout marquée chez les sujets jeunes qui n'ont pas atteint leur complet développement, car leur évolution souffre de cette entrave mise à la régularité de la fonction cardiaque ; mais ici encore il ne faut pas exagérer l'importance de ce facteur, les autopsies ne manquent pas qui ont permis de découvrir

! C'est le plus souvent une tuberculose atténuée, Voir Manesse : Formes cliniques de la symphyse cardiaque. Th, de Paris, 1894-95, n° 290, p. 54,

D), CEE

une <symphyse cardiaque qu'on n'avait même pas soupçonnée pendant la vie. Des auteurs ont signalé descas de guérison", et une guérison absolue avec rétablissement complet de la mobilité cardiaque est, en effet, possible, grâce au tissu conjonclif graisseux qui sépare d’une part le cœur du feuillet viscéral du péricarde et d'autre part les organes voisins du feuillet pariétal. Il se fait en quelque sorte deux nouvelles séreuses ?:

Il n'est pas inutile de dire que la péricardite tuberculeuse peut être la première et même la seule localisation tuberculeuse, car le plus souvent la tuberculose péricardique ne vient que compliquer la tuberculose d’autres séreuses, ainsi que cela ressort du travail de Vierordt déjà cité; c'est notamment ce qui s'est passé dans notre observation personnelle que nous avons donnée dès le début (IV). Parmi les faits de péricardite tuberculeuse primitive, admise dès 1872 par Thaon *, nous pouvons citer ceux de Virchow*, de Lorain ”, de Riesman ‘, de Weill”.

Si nous cherchions à nous expliquer la pathogénie de la plupart de ces cas, nous verrions que c’est la voie lympha-

‘ Renpu.— Un cas de guérison de péricardite tuberculeuse avec épanchement abondant. Soc. méd. des Hôp. 1901, p. 286, et Dumawe: Symph card. d’'origine tuberculeuse. Th. de Lyon, 1900-01, no 113, p. 20.

2 Barp et Tezrier.— Du rétablissement de la mobilité du cœur dans la symphyse totale du péricarde. Revue de Méd., 1887, p. 394.

3 THaon.— Société anatomique, 1872, p. 632.

4 NircHow.—Péricardite tuberculeuse à épanchement hémorragiq. sans tuber-

culose dans les autres organes. — Deutsch, medecin, Woch, 1892, in PeELrHiER: Formes cliniq. de la ‘péricardite {tub. Th, de Paris, 1900-01, n° 442, p. 88.

8 LoraIN. — Tuberculose du péricarde. Soc. anat. 1897, p. 413. 6 Rresman.— Amer. Journ. of Med., 1901, in Gazette des Hop., p. 1037. 7 Wa. — Traité des maladies du cœur des enfants, 1895, p. 120 et 121.

tique qui paraît le plus souvent suivie par les bacilles ?, mais ici encore règne bien souvent le mystère étiologique.

Disons, enfin, que les faits de péricardite tuberculeuse tendent à devenir de plus en plus fréquents; Eichorst?, grâce à l’inoculation, a constaté que sur 17 cas de péricardites séreuses 8 (29 °/,) étaient d'origine tuberculeuse. Nul doute que cette proportion ne s'accroisse quand on aura appliqué à cette affection les nouveaux procédés de recherches.

Nous n'avons pas dans cette catégorie de faits beaucoup d'exemples à citer à l’appui de notre thèse, nous citerons le suivant, dans lequel l’autopsie montra un commencement de tuberculose pulmonaire.

OBsEervaTION XXXVIII3 (résumée), — Emilie Fr..., 18 ans, en traitement du 7 août 1886 au 14 février 1887.

Parents bien portants. Scarlatine; rhumatisme articulaire à 9 ans. Bonne santé depuis. Il ÿ a six semaines, tôux, point de côté. La malade n'interrompt pas son travail. Depuis 8 jours, douleurs dans

les jambes et le ventre, anorexie, constipation. Mictions rares, peu abondantes.

Etat actuel. — Jeune fille pâle, bien constituée. Temp. 37°,9. P : 140. R : 34. Matité cardiaque accrue, triangulaire, à sommet au niveau de l’extrémité sternale de la 2° côte. Pointe du cœur non perceptible. Bruits du cœur purs, affaiblis.

Rate petite, un peu d’ascite. Pas de tuméfaction ganglionnaire. Rien de génital. Matité et diminulion du murmure vésiculaire à gauche et à droite.

9 août. Traces d’albumine. Matité hépatique, très étendue.

1 WEiGerT, — Ueber die Wege des Tuberkelgiftes zù den serosen Hohlen. — Deutsch, medic. Woch. 1883, cité par Hayem et Tissier, Revue de Méd. 1889, p., 27 et 41.

2 Eicaonsr. — Semaine méd., 1895, p. 206.

$ WenBerG : Münchner, med. Woch., 1887, p. 936 in Hayem et Tissier, loc. cit., p. 35.

L’ascite devient considérable. Ponctions répétées. La digitale qui provoque des vomissements et la caféine restent sans action.

Laparotomie exploratrice (on soupçonnait une tumeur du foie). Celui-ci est rouge bleuâtre, pas complètement lisse, mais sans tumeur. Nutrition languissante. L’albumine fait le plus souvent défaut. Pouls régulier 110-144. Matilé cardiaque normale. Absence de choc de la pointe. Pas d’expectoration, pas de bacilles dans les fêces. Erysipèle de la cuisse. Mort.

Autopsie {professeur Weigert). Tuberculose des ganglions trachéaux et bronchiques, adhérences des ganglions bronchiques avec le péricarde. Péricardile tuberculeuse adhésive. Pleurite tuberculeuse double. Rares granulations tuberculeuses dans les poumons, dont les sommets sont sains

Reins et foie congestionnés. Quelques granulations tuberculeuses dans le ligament de Douglas.

Mentionnons aussi l'observation de Lorain, dont nous avons déjà parlé et dans laquelle la tuberculose, après avoir envahi l'organisme par une porte d’entrée inconnue, est restée longtemps localisée au péricarde, ainsi que le témoigne l'ancienneté des lésions trouvées à l’autopsie; celle-ci permit de découvrir des lésions tuberculeuses dans d’autres organes (poumons, foie et ganglions bronchiques) mais évidemment beaucoup plus récentes. Nous ne pouvons donner l'histoire clinique de la malade, car 1l s'agissait d’une femme atteinte d'un prolapsus utérin pour lequel elle avait été admise à la Salpétrière et où elle mourut sans qu'on ait recueilli son observation.

b) Nous avons vu qu’une asystolie progressive était souvent la conséquence d’une symphyse cardiaque. Cette asystolie, que l’on pourrait qualifier de chronique, se fait souvent dans le foie, et c’est du côté de cet organe qu'est attirée l’attenlion ; de là un type clinique étudié par Hutinel', qui la

1 Hunnez: Cirrhoses cardiaques et cirrhoses tub. chez l'enfant. Revue des maladies de l'enfance, 1894, t. I, p.5.

no AD Le

bien décrit le premier, quoique le fait ait été mis en lumière bien avant lui'; en somme, il s’est passé ici ce qui s'est passé pour la maladie de Fernet et pour le rhumatisme tuberculeux.

Comme pour la péricardite simple, l'étiologie est souvent obscure, et comme pour elle il arrive souvent dans cette cirrhose cardio-tuberculeuse que d’autres séreuses sont prises; voici, du reste, d'après Hutinel ce que l'on trouve généralement dans ces cas :

1° Des lésions du cœur et de son enveloppe péricardique.

2 Des lésions anciennes ou récentes des séreuses pleurale et péritonéale, qui ont marché de pair avec celle du péricarde.

3° Des altérations caractéristiques du foie, avec le gonflement de la rate, l’épanchement ascitique, la dilatation veineuse, qui peuvent lui être rattachés.

4° D’autres lésions pulmonaires, intestinales, ganglionnaires, rénales, testiculaires, encéphaliques, etc de nature tuberculeuse.

Nous avons pu trouver deux cas dans lesquels la cirrhose cardio-tuberculeuse avait précédé une tuberculose pulmonaire, mais ils ne nous satisfont pas pleinement ; dans ces deux cas en effet et pour des raisons particulières la mort est survenue assez rapidement, dans le second même il s'agissait d’une poussée de granulie.

OBsErvATION XXXIX?. Paul R.. âgé de 11 ans, était entré le 7 mai au n° 24 de la salle Bouchut. Il n'avait jamais eu d'autre maladie qu'une rougeole assez bénigne et ses antécédents héréditaires sem-

1 Voir l'article d'Hayem et Tissier déjà cité: Péricardite tuberculeuse, Revue de Méd. 1889 p. 35. |

2 Hurinez. — Currhoses cardiaques et tuberculeuses,— Revue des Maladies de l'enfance, 1893, p. 556.

blaient irréprochables.Il était impossible de trouver chez lui trace de syphilis, d’alcoolisme ou d'infection malarienne. Il avait commencé par tousser au mois de janvier, puis il avait éprouvé de la dyspnée, et insensiblement son ventre s'était mis à grossir. Il s'était affaibli peu à peu sans avoir été sérieusement malade à aucun moment ; mais le mal avait marché dans les derniers jours avec une rapidité telle qu’à l'entrée l'enfant semblait mourant et qu'il fallut le cou-

vrir de ventouses sèches et scarifiées.

Le lendemain, l'oppression et la cyanose élaient moins menaçantes, mais 1l restait une toux quinteuse très fatigante, sans expectoration. Les membres inférieurs, le scrotum, l’abdomen, la face, élaient œdématiés. Le ventre était énorme et sillonné de grosses veines bleues. Le foie remontait à un travers de doigt du mamelon et descendait au-dessous de l’ombilic. Il était lisse, indolore et semblait dur quand on soulevait son bord tranchant.

La rale mesurait 10 centim. en hauteur. L’épanchement ascitique, difficile à évaluer, semblait assez considérable. Le cœur paraissait volumineux, bien que sa pointe fût difficilement perçue ; on n’entendait à son niveau qu’un bruit de galop assez net.

Le sommet des deux poumons était sain ; mais aux bases on constatait un double épanchement pleurétique, remontant à. droite jusqu’à l’angle inférieur de l’omoplate, un peu moins haut à gauche. L'urine était rare, foncée, brunâtre et contenait une assez forte proportion d'albumine, environ, 0,79 centigr. par litre. La face était bouffie, cyanosée, mais pas iclérique ; la langue présentait une glossite exfoliatrice des plus nettes. L’appétit était d’ailleurs conservé, les selles régulières.

On se demanda d’abord s’il ne s'agissait pas d’une albuminurie suivie de dilatation cardiaque, de congestion passive du foie et d’anasarque ; mais la sécrétion n'élait pas assez troublée pour que cette hypothèse fût acceptée ; bientôt il fallut convenir que le foie et le cœur jouaient un rôle plus important dans l’ensemble symptomatique que le rein.

Le 9 mai, on retira de l'abdomen un litre de liquide; quelques jours après, une amélioration nolable se produisit, l'anarsaque dis parut, le double épanchement pleural diminua, mais l'ascite et l'hypertrophie du foie persistèrent. Le 17 juin, l'urine était légère ment bilieuse, par contre elle ne contenait presque pas d’albumine.

ET

Le 28 juin, les urines n'étaient plus bilieuses, mais, très rares et albumineuses ; la cyanose était intense, le cœur présentait un bruit de galop des plus nets et semblait augmenté de volume, le pouls était petit et fréquent. Foie et rate toujours gros; épanchement abondant dans l'abdomen et dans les plèvres.

Le 1° juillet, grâce à l’action de la digitale, le liquide semblait avoir diminué partout, mais au sommet droit, on trouvait l’expiration soufflante et quelques râles. L'enfant toussait et maigrissait. À ce moment-là seulement, on se crut autorisé à affirmer l'existence : d’une cirrhose graisseuse tuberculeuse. Les accidents dyspnéiques ne tardèrent pas à s’aggraver, et il fallut faire toute une série de ponctions de la plèvre droite. Le 3 juillet, on enretirait 1,250 gr. de liquide ; le 6 juillet, 1 litre ; le 13 : 800 gr.; le 21 : 1,200 gr. Le liquide, très fibrinéux, ressemblait plutôt à l'épanchement d’un hydrothorax qu’à celui d’une pleurésie franche inflammatoire. Le 4 août, il fallut ponclionner l'abdomen, on en retira 2 litres de liquide.

L'enfant avait beaucoup maigri depuis son entrée. Il élait sujet à des accès d’oppression et d'angoisse de plus eu plus menaçants. Chez lui, les poumons, les plèvres, le cœur, les reins et surtout le foie étaient gravement lésés, et la tuberculose, qui pouvait sembler douteuse au début, était désormais la seule maladie qui pût expliquer d’une façon satisfaisante ces manifestations multiples. Le 31 août, l’enfant subit une dernière ponction de la plèvre qui donna issue à un demi-litre de liquide. Le soir, pendant le diner, en plein repas, il mourut subitement.

Résumé des lésions trouvées à l’autopsie :

Plèvres légèrement épaissies.

Quelques noyaux tuberculeux dans le poumon droit, rien dans le poumon gauche. |

Ganglions trachéo-bronchiques énormes, caséeux et ramollis au centre.

Péricarde très épaissi, adhérant complètement au cœur.

Pas de tubercules sur le péritoine.

Foie tuberculeux, gras et scléreux.

Deux tubercules dans le rein gauche.

OBsErvaTION XL‘. — Jeune femme de 30 ans, envoyée à l’Hôtel-

1 Mouisser. — In-Thèse de Boutavant : Des formes cliniques des symphyses cardiaques, Lyon 1898-99, n° 148, p. 73.

Fe UT

Dieu par le médecin traitant avec le diagnostic de péritonite tuberculeuse.

L'ascite était considérable. L'examen attentif de la malade montre qu'il ne s'agit pas d’une péritonite tuberculeuse. On discute l'hypothèse d'une cirrhose et la symplomatologie n’est pas en rapport avec cette affection.

Par exclusion, on admel:le foie cardiaque, mais pour confirmer ce diagnoslic, on ne constate pas de signes de lésions d’orifice, on ne trouvait pas d’antécédents cardiaques.

Cependant la faiblesse cardiaque se révèle par la surdité des bruits, l'absence du choc de la pointe et surtout par l'embryocardie.

M. Mouisset fait le diagnostic de symphyse. Quelque temps plus tard, la malade prend de la fièvre, des accidents pulmonaires surviennent, l’ascite persisle, mais la symptomatologie se complique.

La malade meurt. L'aulopsie révèle une symphyse complète, avec épaississement et aspect lardacé des feuillets du péricarde.

En même temps, il existait une poussée de granulie, sur les poumons, sur la plèvre et sur le périloine.