CHAPITRE X

Séreuses articulaires

Dans ce chapitre, nous établirons une démarcation et nous nous occuperons de l’arthrite tuberculeuse, de la tumeur blanche d’une part, et d'autre part du rhumatisme tuberculeux. L'une et l’autre de ces lésions ont de grands points d’analogie, puisque la deuxième peut même dégénérer en la seconde; nous préférons cependant les examiner à part, car leur étude date d’époques différentes, et en somme leur symptomatologie et leur anatomie pathologique même différent. En terminant ce chapitre, nous dirons quelques mots des affections tuberculeuses des synoviales tendineuses et des bourses séreuses, nous pourrons même donner des exemples où la tuberculose de ces organes a été suivie de tuberculose pulmonaire.

Pour toutes ces lésions, la pathogénie est évidemment la même, et les hypothèses qui servent à l'explication de l’une peuvent servir à l'explication de l’autre. La voie sanguine est ici une des voies le plus fréquemment suivies par l'infection; les expériences de Max Schüller viennent donner un appui à cette manière de voir, et-l'étude du rhumatisme tuberculeux, que nous assimilons aux rhumatismes infectieux, aux pseudo-rhumatismes, nous permet aussi de dire que c'est l'infection sanguine qui explique le mieux ces phénomènes morbides.

a. L'anatomie pathologique de l’arthrite tuberculeuse est parfaitement connue, et Volkmann a montré que, très souvent dans ces cas,le point de départ primitif de la lésion était l'os et que la synoviale n'était prise que secondairement. IL.est loin d’en être toujours ainsi, et souvent, peut-on dire, c’est la séreuse qui commence, les lésions osseuses n'étant alors que consécutives. Lannelongue ‘ pensait qu'une certaine catégorie de tumeurs blanches débutaient ainsi. Voici comment s'expriment Hérard, Cornil et Hanot * à proposde cette question : « La synoviale articulaire de même que les gaînes de même ordre, ainsi que Trélat l'a montré, sont le siège de néoformations tuberculeuses indépendamment de toute altération épiphysaire de même nature. » Ollier * lui-même, à qui il faut toujours s’en rapporter quand il s’agit de tuberculose osseuse, ou articulaire, soutenait que le début par la synoviale était aussi fréquent que le début par l'os. Dans les expériences de Courmont et Dor*, dont nous avons déjà parlé, la synoviale à été le point de départ de toutes les lésions.

Inutile de dire que nous n'avons en vue dans notre travail que les cas à début séreux; bien qu'il n'existe pas beaucoup de différence entre Les deux lésions, qu'elles soient d’origine osseuse ou séreuse, bien qu'elles présentent la même évolution et, à peu de chose près, le même pronostic, les deuxièmes seules rentrent dans le cadre de notre thèse.

Les exemples ne manquent certes pas où des tuberculeux articulaires sont devenus plus tard des tuberculeux pulmonaires, el il arrive fréquemment qu’on trouve dans les antécédents de ces derniers, des tumeurs blanches plus ou moins

1 LANNELONQUE. — Arthrite tuberculeuse. Soc. de Chirurgie, 1878, p. 300.

2 HérarD, Corniz et Haxor, — La phtisie pulmonaire, 1888, p. 112.

3 Outer cité par MaucLaire on lraité de Chir. et de Méd. opératoire, t. IIT, pr 209,

4 Courmonr et Dor. — Soc. de Biologie 1891, p. 130.

anciennes. Nous donnons trois exemples qui rentrent dans cette catégorie.

OBsERvATION XLI (personnelle} !.— Lydie D..., âgée de 16 ans, se présente le 20 décembre 1895 dans le service de M. le professeur Bosc, se plaignant d’une faiblesse du bras gauche et de douleur au niveau de l'épaule du même côté. Dans les antécédents de cette jeune fille, nous trouvons une fièvre typhoïde à l’âge de 10 ans et une légère bronchite à l’âge de 14 ans. Elle est de tempérament nerveux, jamais de crises.

Son père est un alcoolique avéré avec un tempérament vif, emporté; sa mère est phtisique au 3° degré (elle est morte depuis). De sept frères et sœurs, quatre sont morts en bas âge, les autres se portent bien; cependant une de ses sœurs commence à se plaindre de douleurs dans l'articulation coxo-fémorale [on l’a opérée deux fois et on a porté le diagnostic de trochantérite).

En 1892, Lydie D... commence à éprouver des douleurs et de la gêne fonclionnelle au niveau de son épaule gauche. La malade n’invoque aucune cause pour expliquer cetteirrilation de la jointure; elle paraît être survenue spontanément; pas le moindre traumatisme immédiat ou éloigné qui pût retentir sur l'épaule.

Peu après le début de l'affection articulaire, la malade s’est aperçue que son bras gauche commence à maigrir et à faiblir. Il est à remarquer qu'au début, la raideur n’était pas continuelle, mais à cerlains moments elle s'accentuait à un tel point que la malade ne pouvait pas s'habiller seule. Cette raideur s’augmentait peu à peu, la douleur persistait, l’atrophie s’accentuait et les mouvements devenaient de plus en plus limités Cependant il n’y avait à aucun moment ni gonflement de l'épaule, ni contracture des muscles.

A l'examen, dont nous ne donnons qu’un résumé, on trouve : une jeune fille bien développée, mais avec un faciès de strumeuse, amaigrissement très net du bras gauche (deltoïde sürtout), articu-

1 Tous les renseignements qui concernent la malade jusqu’au moment où elle est rentrée à l'hôpital dans le service de .M. le prof, Grasset ont été empruntés à la thèse de Mme Selitrenny: De l'atrophie musculaire d’origine articulaire Montpellier, 1895-96, N° 36, p. 31, thèse inspirée par M. le professeur Bosc.

lation très déformée, un certain degré d'ankylose. Point douloureux à la partie interne de la tête humérale.

Après avoir discuté les diagnostics suivants : atrophie hystérique. — Paralyÿsie radiculaire du plexus brachial. — Atrophie musculaire myélopathique. — Amyotrophie primitive. — Périarthrite. — M. le professeur Bosc s'arrête à celui d’arthrile tuberculeuse.

Le 10 mars 1903, Lydie D. ., alors âgée de 23 ans, rentre à l'hôpilal dans le service de M. le professeur Grasset, salle Achard-Espéronnier, n° 31 (quelque temps après elle passe au n° 17). Elle nous raconte que depuis son premier séjour à l'hôpital elle a eu une pleurésie gauche il y a trois ans, qui n'a pas nécessilé de ponction. Depuis elle s’enrhume facilement l'hiver, et elle tousse quelque peu. Le 6 janvier de cette année, elle a un embarras gastrique d’une durée de 3 jours accompagné d'ictère; mais à la suite elle garde une grande faiblesse, elle n’a pas pu reprendre son métier de modiste et elle tousse beaucoup plus ; se sentant de plus en plus fatiguée, elle se décide à entrer à l’hôpital.

Elle tousse de plus en plus surlout la nuit et un peu par quintes; la Loux est parfois émétisante; elle ne crache pas beaucoup et n'a pas eu d'hémoptysie, elle est facilement essoufflée ; elle n'accuse pas de douleur dans la poitrine, ni d'un côté n1 de l’autre; elle ressent quelques picotements dans la gorge, mais sa voix n’a pas subi de modifications.

Anorexie. Digestions difficiles. Constipation.

Elle a énormément maigri et se plaint de sueurs nocturnes,

La température : 37°7 le soir et 363 le matin. Le pouls : 104, la tension artérielle : 13.

On trouve à l'examen de la poitrine lLous les signes d'une bacillose bilatérale plus marquée à gauche et en voie de ramollissement.

On ordonne le régime reconstituant que l’on a coutume d’instituer chez les tuberculeux, et l’on prescrit des injections de cacodylate,

23 mars 1903. La température, qui était revenue à la normale, grâce au repos, est de nouveau remontée; on donne de la cryogénine.

30. La cryogénine a agi sur la température sans produire d'effets fâcheux, mais la malade se plaint toujours de vomissements très fréquents et de la toux qui la faliguent de plus en plus. Les signes

stéthoscopiques montrent que la lésion fait des progrès rapides, malgré le traitement.

8 avril. La malade se sent un peu mieux.

22. On suspend la cryogénine, dont on n'a qu'à se louer comme antithermique. L'appétit est un peu revenu. Les lésions pulmonaires s’aggravent de jour en jour.

27. Depuis quelques jours, de la diarrhée est survenue; on la combat par le tannin, à la dose de 1 gramme par jour.

4 mai. La diarrhée a cessé et la malade se trouve mieux.

11. Depuis quelques jours, la température est remontée au-dessus de 37° et elle tend à faire de grandes oscillations.

10 juin. On trouve encore aujourd’hui une tension à 13, un pouls à 92 dans la position allongée, et à 100-104 dans la position assise. On trouve des râles aux deux sommets, sur une assez grande étendue, mais à gauche, on perçoit un souffle speluncique ; au même niveau, il y a de la submalilé, ce qui fait supposer une caverne à parois épaissies. La température oscille dans de très fortes proportions, variant entre le matin et le soir de 2° à 3°; comme la malade est entrée dans la troisième période et que son état général laisse à désirer, on n’ose pas redonner la cryogénine, à Cause des cas malheureux qui ont été publiés, on la remplace par l’antipyrine.

La malade est aujourd'hui encore en trailement ; l'antipyrine a exercé une heureuse influence sur la lempérature, mais l’état général s'aggrave de plus en plus; l’amaigrissement est extrême et l’auscultation permet de se rendre compte que la tuberculose suit ici sa marche inexorable.

Cette malade, sur laquelle nous avons pu avoir des renseignements médicaux très précis, remontant à plus de huit ans de distance, a donc commencé à faire de la tubereulose dans une articulation, il y a onze ans; après celte lésion articulaire, une lésion pleurale est survenue ; nous trouvons enfin cette malade en puissance de tuberculose pulmonaire ; celle-ci, malheureusement, est déjà avancée et prend une marche rapide qu'il est impossible d’enrayer. La raison ? c'est d’abord, nous n’hésitons pas à le dire, que la malade a

été amenée à l'hôpital trop tard, alors qu'elle aurait dû depuis longtemps être soumise à la surveillance d'un médeein, surtout depuis sa pleurésie ; c’est ensuite que la tuberculose évolue sur un mauvais terrain: cette Jeune fille, ne l'oublions pas, a une hérédité déplorable.

Observation XLIIf. — D.., âgé de 32 ans, entré eu juin 1874, à l'Hôtel-Dieu, au service de M. Ollier.

Ce malade est d'une constitution moyenne, un peu lymphatique. Îl s'était bien porté jusqu’à il y a deux ans, époque où il commença à souffrir du genou droit.

Son genou enflà peu à peu, sans toutefois l'empêcher de travailler ; il y a souffrance par intervalle. Aucun traitement sérieux.

Depuis deux mois, l'affection est devenue plus douloureuse, et a arrêté complèlement le malade ; la jointure s'est tuméfiée, il s'est ouvert une fistule au côté interne. Ganglions inguinaux tuméfiés.

En même temps, le malade avait une hémopiysie, et se mettait à tousser, depuis il a pâli, maigri et a perdu l'appétit. On entend des craquements sous la clavicule gauche et de l'expiration prolongée.

Il reste dans cet état pendant quelques jours à l'Hôtel-Dieu, immobilisé sous un bandage silicaté. Son état empirant de jour en Jour, on lui propose l'amputalion, qu'il accepte.

L’amputation est faite au 1/3 inférieur de la cuisse.

A l'examen des pièces, on constale un épaississement de la syno”

. viale, qui est transformée en une membrane lardacée, grisâtre,

couverte de villosités fermes, renfermant des granulations semilransparentes el de pelits points jaunâtres. La cavité articulaire

contient du pus mal lié.

L'examen histologique confirme la nature tuberculeuse.

Revu trois mois après l'opération, le malade était parfaitement portant ; il avait engraissé, ne toussait plus et se trouvait, comme état général, mieux qu'il n'avait jamais été. Obscurité de la respiration à gauche. Plus de craquements.

Ce qu'il y a de remarquable dans ce fait, c’est la guérison, ou tout au moins la forte amélioration survenue à la

1 Roux: De l’arthrite tuberculeuse., Th. de Lyon, 1875, ne 166, pe. 45.

suite de l'opération. On ne saurait trouver une meilleure

preuve de la dépendance de la tuberculose pulmonaire visà-vis de la tuberculose articulaire.

OBservaTION XLIII ‘. — (résumée). — Jules-Albert Doublet, 12 ans 1/2, entre à l'hôpital le 27 février 1878. On ne trouve rien de particulier dans les antécédents héréditaires.

Dans ses antécédents personnels on note seulement un écoulement purulent par l’oreille gauche depuis deux ans, qui s’arrêle par iutervalles et reprend ensuile.

Il y a trois mois, brusquement, sans motif apparent, le sujet est pris d’une douleur assez vive dans le genou gauche ; dans les Jours qui suivirent le genou gonfla peu à peu. Il y a six semaines, l'enfant a dû prendre le lit.

A son entrée à l'hôpital, on trouve un amaigrissement du membre inférieur gauche par rapport au droit ; il y a un léger épanchement dans l’articulalion du genou, et les mouvements de cette articulation sont très limités. On sent que la synoviale est épaissie; sous l’influence d’un traitement approprié et du repos, l’état local s'améliore, mais le 2 avril une méningite survient qui emporte le malade le 14.

A l’autopsie, on trouve des granulations tuberculeuses dans l’articulation du genou gauche, dans les plèvres et sur la pie-mère. Il n'y en a pas sur le péritoine.

Dans le sommet des deux poumons, il existe quelques granulations tuberculeuses grises, demi-transparentes, peu nombreuses.

«Le mal a débuté par le genou, l’épaississement de la synoviale a élé constaté dès l’entrée du malade à l'hôpital, alors que rien n'existait du côté de l'encéphale ni du côté de la poitrine. »

A l’encontre des cas précédents et malgré le traitement institué, la méningite est venue assombrir le tableau: c’est elle qui a emporté le malade. Le poumon, ainsi que l’autopsie l’a démontré, commençait à être pris.

A côté de l’arthrite tuberculeuse, nous pouvons dire un mot d'une autre lésion, moins grave qu’elle en général, nous

l LANNELONGUE, — Société de chirurgie, 1878, p. 296.