VIT EST NY

les expériences de Courmont et Dor', dont nous avons déjà parlé: par l'injection intra-veineuse d’un bacille atténué ces auteurs sont arrivés à produire des tumeurs blanches ; quelques articulations contenaient des grains riziformes, d'autres enfin uniquement un liquide séreux. 11 y a d'après ces auteurs un type de tuberculose expérimentale qui correspond au type clinique de Poncet. Griffon, dans sa communication à la société médicale des hôpitaux, attire aussi l’attenlion sur celte atténuation des bacilles qu'il a observée dans le fait qu'il publie. Mais ici comme pour les autres séreuses nous pourrions malheureusement citer des cas où la méningite est venue brusquement terminer La scène?. C'est ce qui est arrivé dans l'observation suivante empruntée à Bezançon; il est curieux de voir la prédilection avec laquelle le bacille de Koch a dans ce cas frappé les séreuses.

OBSsERVATION X LV #. — (résumée). — Une jeune femme, jusquelà bien portante, est alteinte, après une longue période de fatigue générale, d'hydarthrose du genou, puis d’une série ininterrompue de manifestations sur le système séreux.

Pendant toute la première partie de la maladie, il s’agit de localisations sur les séreuses articulaires et sur l’endocarde, comme dans le cas de rhumatisme ou de pseudo-rhumalisme infectieux ; pendant la seconde, il s’agit de localisations sur les deux plèvres et sur le péritoine, enfin de localisation ultime sur les méninges, comme on l’observe si souvent au cours de l'infection par le bacille tuberculeux. |

Pseudo-rhumalisme infectieux, tuberculose généralisée des sé'euses. ce sont là, en effet, les deux diagnostics que nous avons successivement portés.

En présence de ce pseudo-rhumatisme, de cette endocardite, de la

1 Courmonr et Dor. — loc. cit. — Don. Soc. méd. de Lyon. Lyon médical, 1900, p. 407.

2 Poncar, — Lyon médical, 1900. p. 302.

3 Bezançon. — Loc. cil, p. 1071.

fièvre à grandes oscillations, nous avons lout d’abord pensé qu'il s'agissait d'une infection par le gonocoque’ ou par un germe pyogène analogue au streptocoque, au staphylocoque, ayant, par suite de sa virulence atténuée, une affinité toule spéciale pour les séreuses, en particulier pour les séreuses articulaires.

La constatation d’un liquide séreux dans la plèvre et surtout le cyto-diagnostic ne tardèrent pas à renverser cette hypothèse et à nous faire admettre le diagnostic de tuberculose qui, seul, peut expliquer la longue durée et l’évolution de la maladie, les résultats de l'examen cytologique du liquide, la splénomégalie.

Et Bezançon ajoute : «Ce diagnostic de tuberculose qui s'impose, si l’on ne considère que les manifestations pleuropéritonéales et méningées, eût paru singulièrement téméraire, il y à quelques années, appliqué aux accidents de pseudo-rhumatisme qui ont caractérisé la première phase de la maladie.

Dans l’observation suivante, nous voyons très nettement une tuberculose pulmonaire succéder à un rhumatisme de même nature.

OBsERvATION XLVI '. — (résumée). — J.J..., 49 ans, voiturier, entre le 29 juillet 1901 à l'Hôlel-Dieu de Lyon.

Antlécédents héréditaires. — Frère mort en 6 jours, probablement d'une pneumonie. Mère vivante et bien portante. Une sœur morte à 26 ans de tuberculose pulmonaire. ‘

Anlécédents personnels. — À 14 ou 15 ans, polyadénite cervicale, qui disparut sans lraitement : à 28 ans scialique, qui guérit rapidement. Rhumes fréquents qui ont toujours complètement guéri. Jamais d'hémoptysie. Marié et père de six enfants bien portants. Ethylisme.

Au mois de juillet 1900, 1l présente des localisations articulaires de tels caractères qu’entré à l’hôpital, il est considéré comme atteint de rhumalisme articulaire aigu. La médication salicylée ne donna

1 Poncer. — Lyon Médic. 1901, t. Il, p. 594, et Gaz des Hôp. p. 1181:

bé si. “Oh de

pas de résultats. Lorsqu'un mois après il quitta l'hôpital, le genou etle cou-de-pied droit étaient encore le siège d’un peu de gonflement indolore.

Pendant près d’un an, il resta bien portant, mais le 26 juin 1900 il est pris tout à coup, sans cause appréciable, comme au mois de juillet précédent, des mêmes accidents articulaires. Nouvelle entrée à l'hôpital et nouveau diagnostic de rhumatisme articulaire aigu, avec localisation seulement au genou et au cou-de-pied droits. Le salicylate de soude, l’antipyrine, restèrent encore sans aclion nette. L'allure des lésivns articulaires fémoro-tibiales devient bientôt telle que le malade est envoyé en chirurgie dans mon service.

Par une ponction on retira de l'articulation du genou un liquide séreux légèrement louche qui, injecté à un cobaye, le rendait tuberculeux. La séro-réaclion, pratiquée à la même époque par M. Paul Courmont, dounait aussi un résultat positif.

En même temps, l’état général devenait moins bon. J. J.. toussait, maigrissait, il avait de l’inappétence, des sueurs nocturnes abondantes ; enfin l’auscultalion des poumons révélait des râles fins el des craquements aux deux sommets, surlout à gauche.

Il est plus que probable que les deux poussées de rhumatisme qu’a eues le malade en question étaient de nature tuberculeuse, personnellement nous n’en doutons pas ; cependant on pourrait soutenir qu'il ÿ à eu d’abord du rhumatisme vrai, et qu’à la suite est survenue la tuberculose, qui s’est installée de préférence sur les articulations devenues un lieu de moindre résistance, du fait de la première infection. À cela nous répondrons qu'il n'y a contre le rhumatisme bacillaire aucun argument absolu ; les localisations polyarticulaires ? nous savons qu'on peut les voir dans le rhumatisme tuberculeux ; mais contre le rhumatisme articulaire aigu vrai nous avons la marche et l’évolution un peu particulières, l’insuccès constant du salicylate et l'opinion des Anciens, nous ne voulons pas ÿ attacher trop d'importance, mais nous ferons simplement remarquer que ce serait peut-être aller un peu loin que de vouloir soutenir

que le rhumatisme a appelé la tuberculose, alors que l’on a soutenu pendant longtemps qu’il y avait antagonisme entre les deux. Enfin, si nous voulions pousser les choses à l’extrème, nous dirions que le rhumatisme articulaire aigu tuberculeux à fait ses preuves (cas de Bezançon), tandis que le rhumatisme articulaire aigu franc ne les à pas faites (en dehors de la clinique). Loin de nous l'idée de le nier, mais nous croyons qu'il existe avec sa caractéristique et ses limites bien tranchées. Pourquoi donc vouloir à tout prix faire entrer dans son cadre des faits qui s’en écartent el qui ne demandent qu'à en sortir, surtout quand une explication plausible vient satisfaire l'esprit.

OBsEervATION XLVIT!'. — En 1860, un jeune homme de 17 ans entra à l'hôpital Beaujon, salle St-Louis N° 30, se plaignant de douleurs articulaires ayant débuté depuis 3 jours, et siégeant principalement dans les 2 genoux, qui étaient gonflés, douloureux à la pression et présentaient une teinte légèrement rosée.

La fièvre était assez vive, le pouls de 96 à 100, la température élevée. M. Gubler diagnostiqua un rhumwatisme articulaire aigu, et reconnut des lésions cardiaques concomitantes. Il constata un bruit de souffle au 1° temps avec son maximum à la pointe, ainsi qu'un frottement intense dans la région précordiale.

Point d’autres symptômes de lésions viscérales.

Après quelques jours d’un traitement approprié, les phénomènes aigus du rhumatisme s'apaisent; la fièvre tombe, les genoux se dégagent; seulement les bruits de frottement péricardique persistent au même degré. Puis on voit se produire tous les signes locaux et généraux de l'hypertrophie aiguë du cœur.

Au bout de quelques semaines, le sujet commence à être pris d'une toux sèche sans que l’auscultation et la percussion révèlent

1 Power. — Essai sur le pseudo-rhumatisme articulaire dans le cours de la diathèse tuberculeuse, Th. de Paris 1874, No 229, p. 7.

encore aucune modification notable du parenchyme pulmonaire. Mais plus tard on découvre quelques sibilances, quelques froissements pulmonaires, une légère diminution du murmure vésiculaire et de la résonnance avec de l'expiration prolongée, Enfin ces symptômes s’accusent plus neltement, et c’est alors que M. Gubler songe à une relation entre ces phénomènes pulmonaires et les antécédents articulaires et cardiaques qui les ont précédés,

En quelques mois l'affection cardiaque parcourt toutes ses phases et le malade succombe.

À l’autopsie, on constate, dans les sommets des deux poumons, des granulations grises et de petils tubercules jaunes dont quelques-uns commencent à se ramollir au centre.

Le cœur, énormément augmenté de volume, est entouré d’une double couche de matière tuberculeuse jaune, dont l’ensemble atteint une épaisseur de 8 à 10 millimètres et même davantage par places ; cette couche de substance de nouvelle formation est déposée dans les deux feuillets, viscéral et pariétal, du péricarde, qui sont soudés par du tissu cellulo-vasculaire dans la presque totalité de leur étendue, laissant seulement çà et là de petites lacunes ou cavités, vestiges de l’ancienne cavité péricardique.

Powel fait suivre cette observation des réflexions suivantes: « Il est regrettable que les articulations malades n’aient pas été l’objet d’un examen spécial, la présence de tubercules dans la séreuse péricardique est une preuve suffisante. Comment supposer en effet que, chez un sujet qui n'est pas en puissance de la diathèse tuberculeuse, une telle péricardite se développe comme complication d’un rhumatisme simple ? Et si cette péricardite est née sous l'influence de la tuberculose, pourquoi n’en serait-il pas de même de l'affection

articulaire ? »

Osservarion XLVIII (personnelle)'. — Jules C.. ., 45 ans, culti-

1 Cette observation se trouve aussi dans la thèse de Mlle Tomporocsky déjà

citée.

vateur. Entre à l'hôpital le 12 juin 1903, dans le service de M. le professeur Grasset, salle Fouquet n° 22.

Antécédents héréditaires. — Père mort à 74 ans. Mère morte à 42 ans (?), une sœur morte à 48 ans (?}, un frère bien portant. Antécédents personnels. — Pas de maladie antérieure, pas de

blennorragie.

Le début remonte à 14 mois, il s’est annoncé par des douleurs

- dans les deux épaules, suffisamment fortes pour obliger le malade à cesser son travail ; à la même époque, les arliculalions des pieds sont devenues douloureuses. Pas de fièvre. Au bout de deux mois le malade, se sentant mieux, est allé passer 15 jours à Saint-Laurentles-Bains, d'où il est revenu à peu près guéri puisqu'il a pu repren- , dre son travail, mais deux mois après survenait progressivement dans le coude gauche, mais sans douleur, une ankylose à peu près complèle, accompagnée d'atrophie musculaire ; malgré ce, il continue à travailler jusqu'au mois de décembre 1902 ; à celte époque, les douleurs ont réapparu d'abord dans le coude gauche, puis le coude droit, les poignets etles pieds ; elles ont été très vives pendant deux mois et demi, mais n'ont jamais disparu Complètement ; en outre le genou gauche s’est pris depuis deux ou trois mois.

Actuellement, il souffre surtout du genou droit et des deux chevilles, les coudes et les épaules ne le font presque pas souffrir, excepté quand on les mobilise. Le malade tousse et crache quelque peu; jamais d’hémoptysie. Anorexie et constipation. Insomnie, cauchemars.

A l'examen, on trouve un genou droit, gros et déformé ; les mouvements et la palpation y déterminent une douleur assez vive ; les culs-de-sac sont gonflés et empâtés, on a la sensation qu'ils sont remplis de fongosités. Le genou gauche est à peu près normal. Les deux chevilles sont un peu augmentées de volume et douloureuses.

Le coude gauche est très déformé et à moitié enkylosé, les mouvements y sont très limités.

Pas de douleur provoquée dans les articulations coxo-fémorales.

À la poitrine on constate, du côté droit et en arrière, de la submaté en sablier, avec des vibrations exagérées au sommet et de l’obscurité ; en avant on perçoit en outre quelques craquements.

Le séro d’Arloing-Courmont fournit un résultat positif.

En présence de ce tableau symptomatique M. le professeur Grasset,

porte le diagnostic de rhumalisme chronique de nalure probablement tuberculeuse. Tumeur blanche du genou droit. Bacillose pulmonaire.

Le diagnostic n’est ici basé que sur la clinique, mais bien des raisons concourent à le rendre vraisemblable. Au moment où nous avons examiné le malade, il était porteur des deux lésions: articulaire et pulmonaire ; nous ne pouvons dire laquelle a commencé, mais, en présence d'une lésion pulmonaire aussi peu marquée et de la date d'apparition des douleurs, il est bien permis d'affirmer, autant qu'une affirmation est permise en pareil cas, que c’est la tuberculose articulaire qui a débuté.

c). Les séreuses périarticulaires, telles que gaînes synoviales ou bourses séreuses, peuvent, elles aussi, être atteintes de tuberculose primitive, malgré l'opinion de Volkmann', ainsi que l’ont montré Terrier et Verchère *, Chandelux », Bazy :.

Elles peuvent, elles aussi, précéder une tuberculose pulmonaire.

Nous citerons une observation d’hygroma et une de synovite tendineuse.

OBsEervaTION XLIX.5 — (résumée). — Hygroma tuberculeux de la bourse du psoas; incision; grattage; récidive; coxalgie secondaire. — Claude Chap..., 44 ans, carrier.

Antécédents héréditaires : nuls.

1 Vozxmann. — Cité par Charvot: De la tuberculose chirurgicale. Revue de

chirurgie 1884, p. 662.

2 Terrier et VERCHÈRE. — Synovite tuberculeuse. — Revue de chirurgie, 1882, p. 558.

3 CHanpezux. — Thèse d’agrégation, 1883, p. 115.

4 Bazy. — Soc. de Chirurgie, mai 1891. |

5 Durvizze, — Hygroma de la bourse séreuse du psoas, Th. de Paris, 1895-

Antécédents personnels : pleurésie il y a 3 ans et tousse de temps à autre.

Début. En mars 1895, le malade a vu se développer une tuméfaction à la racine de la cuisse droite avec douleur. Après un mois de traitement, qui consista en applications d’une pommade fondante el de massage, le malade entre à l'hôpital.

Opération le 8 mai. On trouve un abcès froid de la bourse du psoas ; à l’incision, il s'écoule un liquide séreux et des paquets de grains riziformes ; la hanche est absolument intacte.

La plaie se ferme lentement, et le malade sort le 21 juillet avec une petite fistule encore ouverte.

L'examen bactériologique fait par le docteur Chauffard a montré la nature tuberculeuse de l'affection.

Le malade rentre à l'hôpital le 8 décembre 1895.

Etat actuel ie 10 décembre. — Quoique amaigri, le malade a conservé une assez bonne apparence ; si l’appélit est diminué ainsi que le sommeil, il n'y a ni sueur, ni fièvre. Urines normales. Au sommet droit, légère submatité et respiration obscure. Ongles hippocratiques. On trouve tous les signes d’une coxalgie à droite.

OBsERvATION L'! — Fongosités tuberculeuses des gaines tendineuses du dos de la main gauche. Guérison par résolution; ultérieurement, tuberculose pulmonaire. — M" X .., âgée de 20 ans, — Pas de tuberculose dans la famille — Tempérament lymphatique; pas d’adénites strumeuses, pas d'ostéiles. Bonne santé antérieure, sauf un peu d'anémie survenue au moment de l’établissement de la menstruation. Habite la campagne dans de bonnes conditions de confort.

Depuis six mois environ, ells présente une tuméfaction du dos de la main gauche; tuméfaction qui s’est développée progressivement et paraît maintenant stationnaire. En 1882, cette tumeur a le volume lotal d'un œuf de poule ; elle n’est pas adhérente à la peau, qui est normale; elle est molle, faussement fluctuante, étalée sur le dos de la main et formée de nodules agglomérés; du volume moyen d’un petit pois. Elle est située

1 Pécurier. — De la prétendue immunité conférée par la guérison d'une tuberculose locale pour la phtisie pulmonaire, Th, de Lyon 1891-92 No 672 p. 47.

immédiatement au-dessous de la peau et adhère intimément aux gaines lendineuses. Les mouvements des tendons sont normaux ; pas de synovite lendineuse. 11 n’y a jamais eu de symptômes inflammatoires, jamais de suppuration. Les os du carpe et du métacarpe paraissent intacls.

La santé générale est satisfaisante; il n'existe aucun signe anormal du côté des poumons.

On conseilla une opération, à laquelle la malade se refusa formellement. Comme traitement, elle prit du vin iodé, des granules de Dioscoride et fit des onctions de pommade iodoiodurée.

La tumeur diminua peu à peu. Au bout de huit mois environ, elle avait totalement disparu.

Six mois après sa disparition, il survint une petite toux sèche qui s'accentua peu à peu; bientôt la toux s'accompagna, le matin au réveil, d'expectoration muco-purulente.

En 1890, on ne constate aucune trace de l’ancienne tumeur fougueuse du dos de la main; elle a guéri sans intervention chirurgicale, sans suppuration. |

À l’auscullation du thorax, on trouve dans la fasse sus-épineuse gauche un léger souffle expiratoire, des craquements humides inspiratoires, un peu de bronchophonie et de pectoriloquie aphone

En octobre 1891, matité au niveau des deux fosses sus-épineuses ; submatité dans les fosses sous-épineuses, diminution des vibrations. Souffle cavernuleux aux deux temps : craquements secs à l'inspiration. Bronchophonie et pectoriloquie aphone. Toux pénible, expectoration purulente.

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