PHASE PULMONAIRE

Cette partie de. notre travail sera relativement courte ; la grande majorité de nos observations montre, on ne peut mieux, la fréquence de la succession de la tuberculose pulmonaire à la tuberculose séreuse. Il ne faut pas non plus perdre notre sujet de vue; souvenons-nous que nous traitons du début de la tuberculose pulmonaire par les séreuses. et non de la tuberculose pulmonaire à début par les séreuses. Nous nous bornerons donc, après avoir signalé la fréquence du fait, à voir comment et pourquoi la tuberculose pulmonaire survient après une tuberculose des séreuses.

Nous n'avons pas eu beaucoup de peine à rassembler un certain nombre d'observations montrant que toutes les séreuses sans exception peuvent être prises primitivement et être le signe précurseur d’une tuberculose pulmonaire. Tous les auteurs qui ont traité de loin ou de près de la tuberculose des séreuses ont signalé le danger de voir un jour ou l’autre Le viscère pulmonaire atteint; là est le « nœud de la question » ‘; on s'est même demandé s’il ne conviendrait pas de modifier la loi de Louis en disant que le développement des tubercules dans un organe quelconque aboutit presque toujours à la tuberculose pulmonaire *.

! Dreucaroy. — Loc, cil. p. 37, 2 Ferner. — Soc. med. des Hôp, 1884, p. 423.

Un point sur lequel nous devons maintenant insister, c’est l'intervalle de temps qui s'écoule entre les deux affections, question très importante au point de vue thérapeutique, comme nous aurons l’occasion de le voir dans notre dernière partie. Cet intervalle esttrès variable et peut être très long, « la tuberculose des séreuses guérit très bien pour un certain temps du moins »', mais il peut même être indéfini, puisque nous admettons parfaitement, avec la majorité des pathologistes, la guérison radicale et définitive. Donc, pas de limites dans le temps qui s'écoule entre le développement successif des deux phases (séreuse et pulmonaire); elles peuvent se succéder très rapidement « être subintrantes * » ou, au contraire, être séparées par un plus ou moins grand nombre d'années. Pour la pleurésie, par exemple, nous trouvons des observations de Landouzy * dans lesquelles la phtisie pulmonaire est survenue trois mois, six mois, dix mois, douze mois, dix-huit mois, deux ans, quatre ans, six ans, seize ans, dix-sept ans, dix-huit ans, vingt-quatre ans après l'atteinte pleurale. [l'est bien évident que ce qui arrive pour la plèvre peut aussi arriver pour les autres séreuses.

Abordons maintenant une autre question :

Quand la tuberculose pulmonaire fait son apparition chez un individu qui a présenté dans le temps une tuberculose séreuse, on peut se poser deux questions :

Est-ce la même lésion qui a continué à évoluer plus ou moins sourdement, plus ou moins insidieusement et qui s'est propagée d’une façon quelconque au poumon ; ou bien est-ce une nouvelle infection chez un individu préparé, mis en état

f ViccemIm. — Etudes sur la tuberculose, 1868, p. 152. ? Grancaer et Rarmiër. — Traité de Méd. et de Thérap., t. VII, p. 630.

% Lanpouzy, cité par Mayor. De l'avenir des pleurétiques, Th. de Paris, 1886- 1887, n° 181, p. 32 et suiv.

de réceptivité plus grande par une première atteinte bacillaire ? |

Les deux opinions sont soutenables et elles ont été soutenues l’une et l’autre par différents auteurs.

Dans le premier cas, on admet que les bacilles ne ou qu'enfermés, endigués, mis dans l'impossibilité de nuire (microbisme latent) et qu’il suffit d’une cause quelconque leur permettant de reprendre leur: virulence ou de franchir les barrières que leur oppose l'organisme, pour qu'ils aillent produire de nouveaux désastres.

Dans le deuxième cas, au contraire, on admet la guérison totale pleine et entière de la première lésion tuberculeuse, seulement l'organisme chez lequel s’est produite cette lésion a subi un changement, une transformation intime ; ses humeurs, pour employer une expression un peu ancienne mais qui n'en conserve pas moins une certaine signification, ont été modifiées sous l'influence des toxines, et ce changement, cette modification, ont fait que ce même organisme est plus sensible à une nouvelle attaque, plus exposé à une nouvelle défaite; c’est un terrain préparé qui ne demande qu'une occasion favorable pour faire germer à nouveau la graine bacillaire. «Bien rares sont les pathologistes qui n'admettent pas que les premières manifestations tuberculeuses prédisposent à des manifestations ultérieures *

A notre avis, il doit y avoir sûrement des faits qui répondent à l’un et à l’autre cas, et suivant les circonstances nous pensons que l’une et l’autre théorie peuvent être tenues pour vraies; Landouzy lui-même ne résout pas le problème et semble les admettre toutes deux comme vraisemblables. Quelle que soit l'hypothèse en faveur, il nous paraît inutile

1! ArLoinc, — XIIIe Congrès international de Méd. Paris 1900, t. III, p. 384.

d'insister sur les causes qui peuvent occasionner l'apparition de la tuberculose pulmonaire.

Si, au lieu d'envisager la question au point de vue général, nous prenons maintenant chaque séreuse en particulier, nous verrons qu'il y à des distinctions à établir. Pour la plèvre par exemple, la contagion par continuité, simplifie beaucoup les choses si c’est la première hypothèse que l’on adopte ; pour les autres séreuses, toutes plus ou moins éloignées du poumon, il faut, pour soutenir la propagation de la même lésion, admettre l'intermédiaire de la voie sanguine, rien n’est plus naturel ni plus rationnel, mais ilest probable aussi que les poumons d’un individu en puissance de tuberculose ne présenteront pas la même activité de défense que ceux d’un individu sain, vis-à vis des bacilles de Koch, qui ne manquent pas, on le sait, dans les voies aériennes de presque tous les sujets.

Ce qui semblerait toutefois donner un certain appui à la première manière de voir, c’est que la tuberculose pulmonaire consécutive à une tuberculose de séreuse, paraît, d’une façon générale au moins, être en quelque sorte de même espèce qu'elle. Par ce mot de même espèce, qui paraît un peu étrange au premier abord, nous voulons dire que cette tuberculose pulmonaire présente dans la plupart de ces cas des analogies surtout au point de vue pronostique avec la tuberculose séreuse. C’est ainsi que nous avons eu maintes fois l'occasion de signaler sa marche torpide. Ne serait-ce pas là une preuve que les deux lésions sont sous la dépendance d’un même bacille atténué ? ! « Jai été frappé, dit Vierordt?, de ce que lorsque la tuberculose avait passé d’une séreuse à une

1 CourmonT et DENIS. — De la tuberculose pulmonaire à bacilles atténués. — Revue de la tuberculose 1897, p. 289.

VigRoRDT. — cité par Lasserre, Th. de Paris 1893-94, No 158, p. 12.

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seconde, elle se limitait souvent à ces organes, et, si elle atteignait les autres viscères, n'y faisait que de faibles progrès. »

Avant d'aborder le chapitre suivant, où nous examinerons les déductions pratiques à tirer de notre travail, nous ne pouvons résister au désir de citer les deux observations suivantes, qui montrent admirablement les trois phases que nous nous sommes efforcé de décrire.

OBsErvarion LI'. — Une enfant, l’an passé, pendant sept semaines, reste en proie à un état muqueux des plus prononcés, sans localsations : la convalescence comme la maladie est traînante ; l'enfant en sort plus délicate que jamais. L'automne se passe sans encombre dans le midi; au commencement de l'hiver, pleurésie a frigore. Au- Jourd’hui (six mois ont passé sur la pleurésie) l'enfant est grêle, mince, pâle, tousseuse, anémique ; la région sous-claviculaire droite — côté de la pleurésie — est le siège d’une induration manifeste et persistante. N’admettez-vous pas sans conteste la même filiation pathogénique pour tous ces phénomènes ?

OBSERVATION LIT ?.— Ils’agit d’un homme de 33 ans, entré récemment dans le service de mon collègue le professeur Jaboulay, qui a bien voulu le soumettre à mon examen. L’odyssée pathologique de ce malade peut se condenser ainsi : à l’âge de 15 ans 1/2, alors qu'il était berger, état infeclieux grave, survenu sans cause appréciable, en dehors d’un certain degré de misère physiologique;une vingtaine de jours plus tard, attaque de rhumatisme polyarticulaire aigu, qui résiste au salicylate de soude et qui dure quelques semaines avec des accalmies plus ou moins marquées; dans la convalescence, ostéite froide de l'extrémité supérieure du cubitus droit; quelques mois après, mal de Pott dorsal étendu, coxalgie, etc.

Ces divers accidents se succédèrent dans l’espace de trois ans, de 15 ans 1/2 à 18 ans 1/2, et, pendant les quatre années qui suivirent, la santé de ce jeune homme fut relativement bonne.

1 Lanpouzy. — Typho-bacillose — Semaine méd. 1891, p. 227. 2 Poxcer, — Tuberculose: septicémique, rhumatismale, spécifique ou classique. Soc. de Chirurgie, 1903, p. 405.

À cette époque, nouvelle attaque de rhumatisme articulaire aigu, ostéites suppurées bacillaires du sternum, de l'extrémité supérieure du tibia droit, de l’extrémitéinférieure du péroné, etc. ; dans la suite signes évidents de tuberculose pulmonaire, expectoration purulente, crachals striés de sang, etc.

Enfin, dans les deux dernières années, abcès froids sous-cutanés multiples, lésions scléro-gommeuses en diverses régions.

Aujourd'hui, cet homme est dans une bonne passe, son passé ne laisse pas de doute sur la nature des accidents de virulence inégale qui sont survenus depuis tantôt dix-huit ans.

Il a présenté, dans ce laps de temps, les trois grandes formes cliniques et anatomo-pathologiques de l'infection bacillaire, forme septicémique d’abord, puis rhumatismale ou inflammatoire simple, et en dernier lieu forme spécifique où classique.

Si ces observations étaient personnelles, nous nous croirions obligé de Les défendre et de soutenir leur interprétation; mais les noms des deux auteurs qui les ont publiées nous dispensent de longs commentaires. On nous accordera facilement, sans doute, que, si Landouzy et Poncet ont pu interpréter ainsi des faits, nous puissions, sans conteste, accepter leur interprétation.