ÉVOLUTION ET PRONOSTIC

Le pronostic n’est pas défavorable, : le décollement de l’épiphyse tibiale inférieure guérit vite et bien, s’il n'y à pas de complications. Souvent, en huit jours la réunion s’est effectuée, c’est une véritable réunion par première intention. La marche est généralement possible au bout de quatre ou cinq semaines ; si le déplacement n'a pu être réduit, la déformation persiste, mais s’amoindrit peu à peu et ne cause aucune entrave fonctionnelle.

Les troubles articulaires ne sont pas à craindre comme dans les fractures malléolaires, aussi n’avonsnous pas à redouter des phénomènes d’arthrite avec raideur consécutive de la tibio-tarsienne ; dès que le malade reprend la marche en quelques jours, celle-ci devient aisée. .

Toutefois le pronostic s’assombrit s’il y a des complications. Le décollement épiphysaire du péroné ou la fracture de cet os n’entravent pas la guérison; mais toute fracture articulaire expose à l’arthrite avec raideur, et la marche risque d’être compromise pendant longtemps. |

Les décollements compliqués exposent aux mêmes accidents que les fractures compliquées, le malade est exposé à l'infection du foyer de décollemént. De là, résultent des accidents locaux, phlegmons, lymphanvite, érisypèle, nécrose osseuse, etc. ou des accidents vénéraux, tels que la septicémie, la pyohémie.

Il nous reste un dernier point à examiner ; le décollement épiphysaire de l'extrémité inférieure du tibia est-il susceptible de modifier l’accroissement en longueur de l'os?

Cette complication tardive domine toute l’histoire des décollements épiphysaires. Aussi de nombreux auteurs s’en sont occupés. Rognetta en 1834, fut probablement le premier à parler de l'arrêt de développement lié au décollement traumatique épiphysaire ; cet auteur n'ignorait pas le rôle des épiphyses, car il dit : «C’est par les épiphyses seulement que les os croissent en longueur, ainsi que cela résulte des expériences de Hunter, continuées par Duhamel et Beclard. » Cependant la relation exacte entre les troubles d’accroissement des os et les lésions du cartilage de conjugaison n’a été bien établie qu'après les expériences mémorables du professeur Ollier. (1867, Traité de la régénération des os, t. I, p. 822 et 386.)

Il établit les lois d’accroissement des os longs, montra que les deux épiphyses d’un os contribuaient inégalement à l’accroissement en longueur de cet os, qu'en un mot il existe des épiphyses fertiles qui sont clairement désignées dans les deux propositions fon-

‘damentales suivantes :

Au membre supérieur, pour les os du bras et de

l’avant-bras, c’est l'extrémité éloignée du coude qui s'accroît le plus.

Au membre supérieur, pour les os de la cuisse et de la jambe, c'est l'extrémité éloignée du genou qui s'accroît le moins.

Les faits ne tardèrent pas à démontrer l'exactitude de ces propositions, qu'Ollier avait justifiées du reste par des expériences variées à l’infinie; il conclut en disant que les cartilages de conjugaison sont les seuls organes de développement de l'os en longueur. L’accroissement interstitiel de la diaphyse elle-même défendue par quelques auteurs allemands n’existe pas.

De nombreux expérimentateurs : Bidder, Helferich, Vogt, etc., confirmèrentle rôle fondamental des épiphyses et surtout des épiphyses fertiles, et cela à propos de faits pathologiques qu'ils désiraient interpréter.

En 1882, Bruns, sur cent cas de traumatisme des épiphyses, n’a trouvé que treize cas d'arrêt de développement. En 1891, Curtillet, dans sa thèse, a publié tous les cas connus alors, ils étaient au nombre de vingt-quatre. Il fait remarquer que, suivant la loi d'Ollier, les décollements qui amènent les raccourcissements les plus considérables, sont ceux des épiphyses les plus fertiles; au membre supérieur la plus éloigné du coude au membre inférieur la plus rapprochée du genou, Poland, en 1898, en a réuni cinquante-six cas sur près de sept cents cas de décollements épiphysaires traumatiques.

On voit, d’après ces chiffres, que cette terrible complication est heureusement assez rare, du moins

les arrêts d’accroissement notables. En efïet, pour qu'ils se produisent, il faut soit des complications inflammatoires qui détruisent ou altèrent gravement le cartilage de conjugaison, soit, surtout, un défaut de réduction des fragments; quand la réduction est bien faite, on est presque sûr d’être à l’abri de l'arrêt de développement en longueur.

On a observé, en effet, de ces arrêts d’accroissement après des lésions traumatiques des épiphyses, même lorsque le déplacement a été réduit. À quoi sont-ils dus? Comment se produisent-ils ?

Les recherches récentes de M. Nové-Josserand (1893), semblent bien montrer leur mode de production. [ls ne sont pas dus à la rupture prématurée des épiphyses, maisrésultent d’un trouble de l’ossification par lequel l’évolution du cartilage de conjugaison, loin d’être accélérée, est, au contraire, ralentie; cette idée générale aurait été, du reste, formulée dès 1867 par Ollier, et M. Nové-Josserand a donné une vérification expérimentale histologique; ayant pratiqué sur de jeunes lapins des lésions traumatiques, aseptiques des cartilages de conjugaison capable de ralentir la croissance, il vit que l'arrêt de croissance résulte de deux processus :

a) D'un trouble dans l’évolution des cellules cartilagineuses au niveau de la lésion, trouble qui peut s'étendre au cartilage entier, tandis que, d'autre part, l'ossification au niveau de la ligne d’érosion paraît être arrêtée ou, tout au moins raleniie.

b) De la production d’une ossification épiphysaire qui traverse le cartilage de conjugaison, vient péné-

trer dans la diaphyse et unit celle-ci à l’épiphyse, comme un clou inextensible qui empêche l’accroissement ultérieur.

Quelles seront, au point de ‘vue orthopédique, les conséquences d’un arrêt d'accroissement notable d’un os de la jambe? Félizet cite un cas d'arrêt de développement qui rend bien compte des conséquences de cet arrêt d'accroissement.

« À la suite d’une chute d’une hauteur de trois mètres, un enfant de huit ans eut un tassement vertical des os du pied. Les os de la jambe étaient intacts. Le calcanéum fut vraisemblablement déprimé et demeura douloureux.

« Quatre années plus tard, je revis l'enfant qui marchait mal. La jambe était déviée en arc, le tibia du côté blessé était de trois centimètres plus court que le tibia correspondant ; la longueur des péronés était identique. Le péroné du côté blessé présentait une courbure, la malléole externe touchait presque le sol et le pied était rejeté en dehors.

« L’atrophie très accentuée de la diaphyse dans son épaisseur me fit penser à un trouble dans le développement du tibla et je fus amené à l’attribuer à une lésion du cartilage épiphysaire inférieur. »

Bouchut a observé, lui aussi (Obs. V), à la suite d’un décollement de l’épiphyse inférieur du tibia, un arrêt de développement en longueur de cet os; le péroné, continuant à croître, avait entrainé le pied en varus, le pied se portant du côté de l’os qui a subi l'arrêt de développement, la marche se faisait sur le côté externe du pied,

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Les cas d'arrêt de développement consécutif à un décollement épiphysaire de l'extrémité inférieure du tibia sont rares. Poland en a recueilli cinq observations (Obs, XLIV, XEV, XLVI, XLVII, XLVII).