SYMPTOMES. — DIAGNOSTIC
Les symptômes des décollements épiphysaires sont des signes souvent vagues et incertains. Les symptômes fonctionnels sont ceux d’une fracture ; après traumatisme le malade présente de la douleur et de l’impotence fonctionnelle plus ou moins marquée. Quant aux signes physiques, le gonflement, les ecchymoses sont inconstants. On a encore noté le déplacement, la mobilité anormale, la crépitation, mais il n’y a pas concordance entre les symptômes. Un bon signe de décollement épiphysaire est une mobilité étendue avec une crépitation nulle ou du moins peu prononcée et donnant un timbre sourd.
Toutefois Joûon (Revue d'orthopédie, 1902) déclare que l’on peut trouver une physionomie clinique particulière aux séparations épiphysaires pures ou presque pures.
Voici ce que dit cet auteur :
« a) La façon dont l'accident s’est produit est souvent très suggestive (Poland), jambe prise entre les rais d’une voiture, parfois chute avec un membre replié sous le corps et étant ainsi dans une position
le forcée pour le décollement de l’épiphyse inférieure du tibia.
« b) Les considérations d'âge sont capitales, elles sont spéciales pour chaque épiphyse en particulier ; il est nécessaire de connaître l’époque de soudure des différentes épiphyses sous peine de faire des confusions regrettables.
« c) La douleur localisée exactement au niveau de la ligne diaphysaire a une très grande importance surtout dans les décollements épiphysaires sans déplacement. Pour Poland, la douleur serait plus marquée dans la disjonction et dans les fractures juxta-articulaires quedanslesfractures à d’autresniveaux.Oscar Wolf, au contraire, fait du peu d'intensité de la douleur à la pression un bon signe de décollement épiphysaire : « I semble, dit-il, que la douleur à la pression soit plus faible dans le décollement épiphysaire que dans la fracture osseuse. » Tels sont les signes à rechercher avec soin, s’il n’y a pas de déplacement ; si le déplacement existe, on aura alors d’autres symptômes caractéristiques.
« d) La déformation est souvent toujours la même pour un décollement donné, car le déplacement se fait dans un sens déterminé presque toujours le même. Quand le déplacement est bien marqué l’on pourra sentir le rebort net, presque abrupt de l'extrémité du fragment diaphysaire, parfois on sentira même la surface douce, inégale, mamelonnée de séparation. L'on notera que l'épiphyse est à sa place normale;
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parfois à son niveau l’on verra une dépression des parties molles entre l'épiphyse et la diaphyse, du côté opposé à la saillie de l'extrémité diaphysaire.
« e) En imprimant à la diaphyse certains mouvements appropriés l’on augmentera ou l’on atténuera la déformation; ce faisant on constatera la mobilité anormale qui se passe tout près de l’interligne articulaire juste au niveau du cartilage de conjugaison.
« f) Enfin, quand les deux fragments ne sont pas engrenés, si on les frotte l’un contre l’autre, l’on percevra une crépitation sourde, mate, très différente de la crépitation osseuse. Lorsque le décollement est pur cette crépitation cartilagineuse est caractéristique lorsqu'on la trouve. Cette crépitation se sent surtout chez les jeunes enfants, dans les cas où l’épiphyse est encore bien cartilagineuse, elle se rapproche au contraire de la crépitation osseuse quand l’épiphyse commence à s’ossifier et quand il y a en même temps arrachement du tissu spongieux diaphysaire. »
Le diagnostic d'un décollement épiphysaire est assez facile, lorsqu'il y a un déplacement manifeste et que le gonflement n'est pas tel qu'il masque les symptômes précédents; on ne peut alors confondre qu'avec la fracture ou la luxation. Le diagnostic avec la fracture se fera d’après le niveau de la solution de continuité, la forme des fragments et le caractère de la crépitation.
Le diagnostic avec la luxation est beaucoup plus facile, et pourtant des erreurs sont souvent commises, erreurs à conséquences funestes pour l'avenir
Eu ee du membre malade et pour la réputation du chirurgien.
Rappelons en quelques mots : 1° Les luxations, sont très rares chez les enfants; 2° la déformation et la gène fonctionnelle sont moins grandes dans le décollement épiphysaire avec déplacement que dans le cas de luxation ; 3° a-t-on quelques doutes, on verra que la réduction est plus facile dans le cas de décollement que dans la luxation, qu’on l’obtient sans la secousse spéciale aux luxations réduites et que la luxation nese maintient pas d'elle-même : quand le membre n’est pas maintenu, la déformation se reproduit. Lorsque le décollement existe sans grand déplacement, on confondrasouventavec une entorse simple ou une entorse juxta-épiphysaire.
Dans tous les cas douteux, il est indispensable aujourd’hui de faire une épreuve radioscopique ; Poland recommande avec raison l'emploi méthodique, systématique de la radiographie pour établir un diagnostic précis.
En ce qui concerne le tibia, nous n'avons rien à dire des symptômes fonctionnels ; quelquefois, au moment du traumatisme, le malade a perçu un craquement, puis il n’a pu marcher et s'appuyer sur son pied. Au lit, les phénomènes douloureux sont modérés et nes’éveillent guère qu'au moment de l'exploration; à l'inspection du membre, on constate la déformation, signe le plus caractéristique. Il y a un léger degré d'équinisme du pied et une subluxation en arrière de celui-ci. La malléole interne conserve ses rapports
normaux avec le pied, mais pas avec la jambe et la 3 BL
TRE malléole externe. Le talon fait une saillie anormale, au-dessus de lui une courbure exagérée marque la direction du tendon d'Achille. Au niveau de la face dorsale du cou-de-pied, à la vue, mais surtout au palper, on reconnait une saillie squelettique prononcée, soulevant les tendons antérieurs et les téguments, cette saillie est formée par le tibia. Au-dessous une dépression brusque et assez profonde, au-delà de laquelle on peut suivre le squelette à la face dorsale du pied. Cet aspect du cou-de-pied est désigné par M. Ch. Monod sous le nom de déformation en marche d'escalier.
Les mouvements du pied sont conservés, ils n’ont peut-être pas toute leur amplitude ; mais la flexion et l'extension qui ont leur siège dans la tibio-tarsienne sont aisément obtenus. Le malade peut parfois exécuter ces mouvements spontanément et sans douleur. Si on essale de réduire la déformation en portant le pied en avant et en déprimant la saillie du tibia, on n'obtient généralement rien. Cette fixité de la déformation jointe à la mobilité relative du pied est la règle. Cependant la réduction a pu parfois être obtenue (Obs. X). Tels sont les symptômes physiques essentiels du décollement de l’épiphyse inférieure du tibia.
Le diagnostic se trouve entouré d’une certaine obscurité; les principaux points qui en dehors de ces symptômes guideront le diagnostie sont la mobilité anormale au-dessus de l'articulation tibia-tarsienne, le crépitement doux caractéristique, l’histoire du traumatisme, l’âge du blessé. Après vingt ans, on peut
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admettre qu’il n’y a plus de décollements épiphysaires, l’épiphyse supérieure du tibia se soudant vers dixhuit ans environ.
Deux affections peuvent être confondues avec le décollement épiphysaire du tibia; la fracture de l’extrémité de cet os et sa luxation.
Entre la fracture et le décollement épiphysaire, il nyaguère d'autre différence que le siège exact du trait de séparation. La fracture sus-malléolaire des des os de la jambe avec subluxation du pied en arrière présente une déformation très analogue à celle de l'affection qui nous occupe, mais ici la crépitation est plus nette, la douleur est plus vive; la réduction de la fracture est assez aisée, mais le déplacement se reproduit aussitôt.
La fracture de la malléole interne seule se reconnait à l'absence de déformation, à la crépitation, les mouvements de la tibio-tarsienne sont limités ou impossibles, en tous cas douloureux. S'il y a fracture bimalléolaire, la déformation peut être toute autre (coup de hâche de la fracture de Dupuytren) et les troubles articulaires sont toujours faciles à apprécier.
Maintenant pour les Iluxations, on sait que la luxation du tibia en avant sur le pied est très rare. Elle peut être complète ou incomplète et s’accompagner ou non de fracture des malléoles. Quand la luxation est complète, la déformation est si excessive qu'on ne saurait la méconnaitre; mais s’il n’y a que subluxation du tibia, il faut recourir à un examen très approfondi; le déplacement est très difficile à réduire. Tout mouvement dans la tibio-tarsienne est
2. 80 atrocement douloureux; ces mouvements sont extrèmement limités, souvent absolument nuls.
D'autre part, la luxation sous-astragalienne en avant, exceptionnelle, donne lieu à une déformation analogue au décollement épiphysaire tibial; mais il est possible de reconnaitre l'intégrité du tibia et de sentir l’astragale luxée sur le dos du pied; sa tête est facile à distinguer par la palpation.
En résumé le décollement de l’épiphyse inférieure du tibia se distingue essentiellement des luxations et des fractures malléolaires, en ce qu’il laisse intact le fonctionnement de la tibio-tarsienne ; il peut être différencié de la fracture de l'extrémité inférieure du tibia par la fixité habituelle du déplacement et les difficultés ou l'impossibilité de la réduction.
Nous n’insisterons pas sur le diagnostic des complications; lorsqu'il y a plaie des téguments, saillie extérieure de la diaphyse übiale, la constatation directe par la vue et le toucher facilite singulièrement le diagnostic.
Toutes les fois qu’il y a doute sur la nature exacte de la lésion, la radiographie permet d'arriver à une certitude, et celà même quelque temps après le traumatisme.
