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avec les fractures; peu importe qu’histologiquement il y ait en même temps de petits arrachements osseux. )

Du reste, histologiquement, voici le résultat des examens de Bret et de Curtillet.

Ils ont examiné en particulier des décollements chez un enfant de trois ans : «Il est facile, disent-ils, de se rendre compte que la disjonction s'opère en plein tissu osseux. On voit, en effet, du côté de l’épiphyse, tout d'abord la couche de cartilage sérié, puis la couche ostéoïde qui a une épaisseur insignifiante à cette époque, puis une couche osseuse nette qui est, au contraire, assez épaisse et qui a été entrainée aussi par l’épiphyse; on y reconnait, en eflet, des travées osseuses et des ostéoblastes; seulement ces travées sont grèles, ces ostéoblastes n’ont pas de prolongements, en un mot c'est du tissu osseux, imparfait, embryonnaire. La fracture s’est donc opérée dans une région dont le tissu de constitution encore imparfaite, est désigné d'avance au traumatisme; à cet âge (trois ans), cette région est la vraie zone intermédiaire qui établit la transition entre le cartilage sérié et le tissu spongieux, parfaitement constitué, de la diaphyse. »

Les lésions du périoste sont une des caractéristiques anatomiques du décollement épiphysaire traumatique.

On sait que sur les os en voie de dévelopement, le périoste se laisse décoller avec facilité de la diaphyse, tandis qu'il est extrêmement adhérent à l’épiphyse et au cartilage conjugal; or, dans les cas de décollement

EN épiphysaires, le périoste se détache souvent en plus où moins grande étendue de la diaphyse et il reste en contact intime avec l’épiphyse à laquelle il forme une eorte de collerette quand il est déchiré de la diaphyse; on ne connait pas de cas de disjonction épiphysaire sous-périostée.

Quand le périoste est détaché de la diaphyse et déchiré, le décollement s'accompagne du déplacement de la diaphyse; c’est là une lésion anatomique très importante à connaître; en effet, au point de vue symptomatique, le fait que l’épiphyse maintenue par sa forte coilerette périostéo-capsulaire reste en contact avec la surface articulaire correspondante sera un bon signe différentiel avec la lunation, qui est caractérisée par le déplacement des surfaces articulaires qui S’abandonnent. De plus, au point de vue thérapeutique, l'issue de la diaphyse à travers la déchirure du périoste dont les bases se rétractent vite, est une cause fréquente d’irréductibilité; cette complication nécessite souvent une opération chirurgicale. (Observations XXIV, X XV). Quand le périoste est seulement détaché, mais non déchiré, on a alors des disjonctions sans déplacement, appelées par Poland déplacements incomplets.

Enfin quand le périoste est très peu désinséré, le décollement est bien incomplet; les lésions sont alors celles qu'Ollier a décrites en 1881, dans la Æeoue de chirurgie sous le nom d’entorse juxta-épiphysaire (Observation XIX).

La description des désordres causés par le décollement de l’épiphyse inférieure du tibia ne pouvait

D être faite autrement que par des constatations cliniques ou d’après l'examen de pièces d'autopsie.

Poland a recueilli un grand nombre d'observations de décollements épiphysaires traumatiques. Pour lui, le décollement isolé de l'épiphyse inférieure du tibia est beaucoup plus rare chez le vivant que le décollement uni à une fracture où à un décollement de l’épiphyse inférieure du péroné.

Souvent, dans des expériences sur le cadavre, le décollement s’est effectué très facilement, quoique la solution de continuité passe souvent transversalement à travers la diaphyse, immédiatement au-dessus de l'épiphyse (Observations XVIIT, XIX). Cet auteur a recueilli de nombreuses observations de décollements épiphysaires de l'extrémité inférieure du tibia avec fracture de la diaphyse. Parfois, le décollement passait exactement par la ligne épiphysaire, à l’exception d'un petit fragment du bord externe de la diaphyse qui était fracturé (Observation XX). Il existe une observation de Benj. Auger (Observation VIII) où 11 y à du côté interne un décollement passant exactement par la ligne épiphysaire et sur le côté externe une fracture diaphysaire étendue. D’autres observations (1, VI, VIT) montrent des décollements épiphysaires associés à des fractures plus compliquées de la diaphyse (1).

(1) Dernièrement deux cas de décollements semblable avec décollement épiphysaire de la moitié antérieure et fracture diaphysaire de la moitié postérieure du tibia ont été publiés à la Société de chirurgie de Paris; M. Vallas à Lyon en a publié un cas aussi. Notre travail était déjà terminé, lorsque ces publications ont été faites; aussi nous n'avons pu que les mentionner,

et DE

Poland cite encore des cas de décollements épiphysaires avec saillie de la diaphyse dépouillée de son périoste, reconnaissable au caractère particulier de son extrémité arrondie, les sillons étoilés et rayonnants déjà décrits.

Les décollements épiphysaires de l'extrémité inférieure du tibia sont très souvent associés à des lésions connexes du péroné.

On peut avoir des décollements associés à une fracture du péroné au-dessus de la ligne épiphysaire, Poland en a recueilli 7 cas; dans 3 de ceux-ci il y avait déplacement en dehors de l’épiphyse tibiale, toutefois ce déplacement, en dehors, peut se rencontrer sans fracture du péroné.

Pour qu’un déplacement complet de la diaphyse en dehors se produise, il faut une grande violence causant un traumatisme grave des parties molles. Lorsque le déplacement, en dehors, est incomplet, la diaphyse du péroné est ordinairement fracturée transversalement à un ou deux pouces des extrémités de la malléole. L’articulation péronéo-tibiale et la tibiotarsienne sont habituellement indemnes, parce que la partie inférieure du péroné située au-dessous du trait de fracture maintient ses rapports avec l’épiphyse tibiale. Les nerfs et vaisseaux tibiaux échappent habituellement au traumatisme (Obs. XXIT, XXIV, XXV). Au lieu d’une fracture du peroné, le déplacement, en dehors, de la diaphyse tibiale peut être aussi associé à un décollement de l’épiphyse inférieure du peroné (Obs. XX VI).

Dans un autre cas, il y avait déplacement de l’épi-

ET. ee

physe tibiale, en dehors, avec fracture de la diaphyse de cet os, fracture verticale située vers le haut de la ligne épiphysaire (Obs. XX VIIT).

Dans une observation, l’'épiphyse était déplacée au contraire en dedans, et avait entrainé un grand déplacement du pied en dedans (Obs. XXIX).

On a vu aussi le déplacement, en arrière des deux épiphyses inférieures, du tibia et du péroné (Obs. XI) avec un grand déplacement du pied en arrière.

Quelles sont les autres lésions anatomiques qui peuvent accompagner le décollement épiphysaire ? Les lésions articulaires sont rares. L'union du périoste à l’épiphyse préserve l'articulation tibio-tarsienne et l'articulation peronéo-tibiale inférieure contre les traumatismes graves.

Cette immunité de l’articulatien tibio-tarsienne a été souvent observée ; toutefois l’effusion de sang dans sa cavité est un signe constant de quelques petites lésions.

Les vaisseaux et nerfs tibiaux postérieurs et antérieurs échappent aux traumatismes d’une façon remarquable, même dans les cas de décollement les plus graves et les plus compliqués.

On peut observer comme complication tardive du décollement épiphysaire, la périostite aiguë, la nécrose de l'os et la gangrène. Dai ce sont des complications rares.

La périostite aiguë ne survient pas nécessairement même dans les cas de suppuration de la blessure.

La nécrose de l’os ne parait pas beaucoup à redouter, même dans les traumatismes compliqués, en

dépit d’un décollement étendu du périoste. Toutefois, le D' Waas, de New-York en cite un cas (Obs. IX. Krackowitz rapporte un cas de décollement supposé de l’épiphyse inférieure du tibia, suivi de gangrène qui rendit l'amputation nécessaire. Mais il semble que l’on peut attribuer cette gangrène à un pansement trop serré.