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toure le Liers supérieur de l'avant-bras et le tiers inférieur du bras, el dans lequel sont enchassées les plaques rotules.

: Ces plaques rotules se composent d'une tranche de cuivre et d'une tige soudée, dont l'extrémité arrondie re= çoit la cupule terminale du tube attelle extenseur ; elles. fournissent les points d'appui.

Prenez donc une bande plâtrée et roulez-la de bas en haut ; redescendez et faites ainsi sept à huit tours ; disposez alors les deux plaques rolules, l'une en avant, immédiatement au-dessus du plis du coude, l'autre en: arrière, symétriquement, et engainez-les par cinq à six tours nouveaux. Ne serrez pas, surlout à l’avant-bras, tous les mouvements de pronalion ou de supination doivent être conservés.

Achevez la réplétion des coussins, en injectant de l'eau tiède, avec une seringue de GuYoN, par chacun des. tubes, et laisser l'appareil bien sécher, pendant une

heure ou deux.

4 Lemps. — Applicalion des tubes. atlelles. — Nous. avons dit plus haut qu'ils élaient réunis par une traverse axillaire, et que tubes et traverse pouvaient être mis au point, à la longueur convenable, par un mécanisme simple.

Disposéz un coussin sur le Bord supérieur de latraverse, fixez-le par quelques cireulaires d'une bande decrépon, el gonflez-le d’eau tiède. ;

L'appareil est prêt ; glissez-le en dedans du bras, sous.

l'aisselle, encadrez bien le creux axillaire et ses deux bords, antérieur el postérieur, redressez les tubes attelles, et venez appliquer leurs cupules lerminables inférieures aux rotules enchäâssées dans le collier plâtré. C'est le moment de réaliser le degré nécessaire d’ex-

tension en lournant les écrous inférieurs, vous allongez Jes deux attelles, vous abaissez le coude, vous exercez

- une traclion plus où moins forte sur le fragment huméral inférieur.

Cette traction, vous pouvez d’ailleurs la mesurer, comme nous le disions plus haut. Elle doit être d’abord modérée, maisil arrive souvent qu’elle se réduit vite, parce que les tissus axillaires s’affaissent : au bout de

quelques heures, on donne quelques nouveaux tours d'écrou.

Le lendemain on augmente l'extension, on la porte à 2,3 kilos, et l’on vérifie, à la radioscopie, le résultat oblenu ; on poursuit ainsi, chaque jour, la besogne de réduction progressive. Le chevauchement se réduit d’ordinaire, d'après M. Heitz-Boyer, en quarante-huil heures: il faut d'autant plus de temps que la fracture est prise. plus tard. S'il persiste un déplacement latéral, on dispose un coussin au niveau du fragment saillant, el lon fixe ce coussin par une bande circulaire qui prend appui. sur le tube attelle du côté opposé : le coussin est alors

- gonflé à l'air, il exerce une pression continue, qui dé-

prime le relief osseux hors rang. On peut disposer de la sorte, s'il y a lieu, plusieurs coussins actifs ; la pres-

sion qu'ils déterminent ne doit pas dépasser, en général,

Of)

150 grammes. On la mesure au moyen d'un petit manoiuèlre adapté à l'embout de la seringue.

Souvent il sera très utile de maintenir le bras en abduclion, et cela, en particulier, dans les parties sousdelloïdiennes, dont lé fragment supérieur saille en dehors : un coussin assez volumineux, fixé à un bandage de corps, et interposé entre le bras et le thorax, main-

liendra cette altitude.

Voilà donc les fragments en place, du 9 au 10° jour en général. -On laisse l'appareil en l’état tout en le surveillant, et l'on commence le massage du bras et’ les mouvements de supinalion et de pronation de l'avantbras. Vers le 18° jour, on vérifie de nouveau soigneusement, à la radioscopie, le foyer de fracture, et, si quelque minime déplacement persiste ou s'est produit, on applique de nouveau un coussin actif ou l’on augmente l’extension. Vers le 25° jour, le cal est déjà asséz solide; on supprime la parlie antibrachiale du collier plâtré, l'extension ne s'exerce plus que sur le coussin épithrochléo-épicondylien, on commence les mouvements de

flexion et d'extension de l’avant-bras.

Aux environs du 32 jour, si la radioscopie montre un cal régulier et nel, on peut enlever appareil, et pour-

suivre la mobilisation.

Telle est cette intéressante méthode qui exige, certes, beaucoup de soins et une surveillance constante, mais qui permet d'obtenir des réparations osseuses complé-

tes et des restitutions fonclionnelles rapides, grâce au

message, à l'électrisalion applicables d'emblée et à la mobilisalion précoce du coude et de l'épaule.

Nous pensons, ainsi que M. Sauvé, que les bons résultals obtenus par l'appareil d'Herrz Boyer, dans les décollements à grands déplacements, sont dûs pour une part importante à ce que, précisément, la traverse axillaire, agit d'une manière efficace et aclive sur la tête humérale en position sous-glénoïdéenne, et la fait peu à peu basculer en sens inverse, de la bascule produite par le traumatisme, la ramenant ainsi dans une position formale.

H nous reste à parler maintenant de l’inlervention sanglante dans le traitement de ces décollements épiphysaires. Jusqu'à ces dernières années il n'avait élé proposé que pour des cas anciens après résultats mauvais du traitement par les appareils où pour des cas graves et compliqués (fractures ouvertes avec plaie). Mais avec Je courant des idées actuelles en faveur du traitement sanglant immédiat des fractures. il était naturel qu'on appliquât les mêmes principes aux décollements épiphysaires. Nous n'avons trouvé de publié qu'une observation de Hawkes : « Opération à ciel ouvert d’un décollement de l'épiphyse supérieure de l'Humérus. Société Chirurgicale New-York, 28 septembre 1910.) L'indicaüion bibliographique se trouve dans le rapport si remarquable d'Alglave (Congrès de Chirurgie 1911). Mais nous n'avons pu nous procurer l'original.

Au contraire, le traitement sanglant a été appliqué

dans nombre de cas compliqués, le plus souvent anciens.

ND

La première intervention remonte à 1887. Nous voyons Helferich de Creiswald inciser la partie supero-interne du membre et débrider la boutonnière formée par les parties molles qui s'opposaient au passage en retour de l'extrémité diaphysaire. I fit à la suite une suture 08seuse avec une longue pointe d'acier ressortant par la parlie inférieure de la plaie. Les plans suturés, 11 laisse deux drains dont l'un allait jusqu'au foyer de disjonction. Aiguilles et drains furent retirés au premier pansement. On fit, quatre semaines après, du massage, de l'électricité et de la gymnastique : la guérison se fil sans incidents, l'épaule ayant vite repris ses mouvements. La même année, LanGe pratiquait cette opération à New-York. En 1897 WazrTHer se trouve dans l'obligation de reséquer transversalement une partie de l’extrémité diaphysaire, mais il ne fit pas de suture osseuse se contentant d'appliquer un Hennequin. A l'étranger, Esmark en 1863 avait déjà oblenu un excellent résultat de cette opération. | |

Depuis pe Paori, Mac BurNEY, JonNsoN Sir nous : offrent des observalions de résection avec suture périostique. faile à la soie stérélisée. En 1903: Lamporre publie dans les Annales, de la société médicale d'Anvers. sa nole sur le vissage des fragments dans les fractures épiphysaires et l'on sail avec quel succès ‘il praliqua des sulures ou des vissages dans les cas de décollement. ;

Sans nul doute, les méthodes connues n'auraient ja-

mais permis d'atteindre une telle perfection dans les.

ot see

résultats. L'expérience ne nous a-f-efle pas démontré que l'appareil d'HENNEQUIX n'arrive pas, quand Îles fragments sont notablements déplacés, à corriger l'ascension du bout diaphysaire qui reste devant. le fragment épiphysaire placé en abduction. Même avec l'extension continue réalisée par un bracelet de plomb fixé au-dessous du coude où par des poids suspendus à un étrier (BerARD : indicalion du lrait sanglant) la réduction eut été rarement complèle, mais avec ce dispositif la mobilisation précoce aürait permis de lutter efffcacement contre Patrophie des muscles el contre les raideurs articulaires. |

A l'heure actuelle, on pourrait à la rigueur, si lon redoute les dangers de Fanesthésie, comme dans le cas de cette jeune cardiaque asystolique, commencer par recourir Soit à l'appareil d'Herrz Boyer, soit aux divers appareils fixes où articulés, récemment proposés par Wurrmax (New-York), Juper, Dupux de FRENELLE et qui ont pour but de maintenir le bras relevé en forte abduction dans le prolongement de la fête humérale déplacée. A la campagne, l'appareil plätré immobilisant à peu de frais le bras en abduclion, donnera des résultals &ouvent satisfaisants entre les mains des praticiens.

Cependant, quand les fragments sont notablement déplacés, qu'il y a un fort chevauchement ou que la radiographie nous montre ce que Desroï a ingénieusement appelé le décalage de l'Humérus el qu'après une semaine d'extension continue, ou d'extension en abduction

ces troubles subsistent, l'opération sanglante péul pré-

tendre assurer une réduelion prompte et parfaite. Mais il est juste d'ajouter que la plupart des mauvais résultats ayant entraîné l'intervention ont été oblenus chez les malades indociles, non réduits ou mal surveillés.

Il est important de distinguer, comme en toute chirurgie orthopédique, la forme et la fonction. La forme peut êlre très défectueuse et la fonction presque parfaite. C'est ce qui s'est produit dans le cas personnel que nous avons relaté plus haut. Malgré la forme peu satisfaisante du fover de fracture, les mouvements de l’articulation scapulo humérale se font presque normalement. Aussi ne faut-il pas se presser d'intervenir, le principal danger élant la pseudarthrose. En dehors de ce cas, qui nécessite évidemment une sulure osseuse soignée, il faut être aussi économique que possible dans le traitement sanglant de ces décollements, qui, se produisant chez des sujets aussi souples que les enfants, finissent, au bout d’un certain temps, par s'accompagner d’un retour presque complet des fonctions. Si, au bout de quelques mois, un obstacle mécanique comme l'éperon diaphysaire sur lequel nous avons insisté plus haut, limite l'abduction, une intervention très simple le fera disparaître par abrasion. Mais nous insistons sur ce fait que très souvent les accidents s'arrangent dans une proportion inespérée. :

Avant d'aller plus loin il nous semble utile de rapporter une observation publiée par Jouox en 1903 et qui montre les résultats néfastes d’une abstentivn inoppor-

tune.

OBSERVATION DE JOUON

Decorr. — Traum. de l'Ep. sup. de l'H. droit. Jean Mathurin P..... 18 ans, plâlrier, entre à l'Hôtel-Dicu

de Nantes, salle 7, dans le service de M. le professeur Poisson

le 22 Janvier 1903 pour un traumatisme grave de Fépaule

droite. Le jeune homme raconte qu'il est tombé le 26 janvier,

d'une hauteur de 3 mèlres sur le côté droit du corps ; le moi-

gnon de l'épaule a fortement porté sur le sol. Le malade res-

sentit au moment de la chute un craquement assez net. Il

alla trouver lout de suite après Faccident, un rebouteur qui

imprima au bras des mouvements violents dans tous les sens. el cela pendant cinq minutes, puis conseilla au malale d'en-

trer à Fhôpilal.

Un gonflement considérable envahit l'épaule dès le soir même du jour de l'accident, aussi lors de l'entrée du malade à la clinique, l'examen physique est. déjà très difficile ; on constate surtout Pimpotence absolue du bras.

Nous voyons le malade le 23 janvier sur la prière de notre excellent maître le professeur Poisson. Le moignon de l'épaule est encore considérablement tuméfié ainsi que la région pectorale droite, une vaste ecchymose couvre les Léguments de celle région ainsi que la face antérieure du moignon de l'épaule el la face antérieure du moignon de Fépaule et la face interne du bras droit. Le bras est tombant, impotent, son axe est légèrement oblique en haut et en dedans.

Il n'exisle pas de dépression sous-acromiale ; du reste le

- gonflément du moignon de l'épaule masque les saillies osseu-

ses. On arrive cependant, en déprimant4ortement les téguments, à sentir l'extrémité de l'acromion, el l’on trouve que le bras droil mesuré de ce point à l'épycondile à une longueur de 30 centimèlres, tandis que le bras gauche, mesuré dans les mêmes condilions,-mesure 31 c/m.

Ala pression, on détermine une douleur très vive située très haut à 3 c/m de la pointe de lacromion ; cette douleur est beaucoup plus intense à la partie antéro-interne du bras qu'à la face externe.

En palpant profondément, on ne trouve, ni en dehors ni dans la région axillaire, de saillie osseuse ; par les mouvements communiqués on ne trouve aucune crépilation ni os-seuse ni carlilagineuse.

La radiographie faite par M. Arzame le 2? février montre qu'il s’agit nettement d'un décollement ‘de l'épiphyse supérieure de l'humérus, décollement sans déplacement notable ; toutefois l'extrémilé diaphysaire est légèrement déplacée ‘en avant el en dehors. |

Nous étions d'avis qu'il élail indiqué de réduire ce léger déplacement qui pouvait augmenter par la suite et d'immobiliser pendant quelque temps la région au moyen d'un appareil plâtré. ’

Notre avis ne ful pas écouté et lon se contenta de faire du massage el de communiquer bien vile des mouvements à l'épaule. Le malade sortit de l'hôpital le 20 février.

Après l'avoir recherché longlemps, on le retrouva le. 10 mars ; nous Conslalons alors, vu la disparilion Lotale du gonflement, des signes cliniques caractéristiques du décollement de l'épiphyse supérieure de l'humérus. j

On sent, en effet, à la partie antéro-exlerne du moignon de

l'épaule une sarllie osseuse. pointue qui représente évidem-

ment l'extrémité du fragment diaphysaire-déplacé en haut et en dehors. Au-dessus et-en dedans de cette saillie existe une dépression dans laquelle le doigt pénètre et peut sentir nette-

ment dans la profondeur la tête humérale non déplacée. La consolidation s’est effectuée avec ce déplacement qui est peulêtre consécutif (Poland), l'épaule n'ayant pas été immobilisée du tout après le traumatisme. Cette saillie du fragment diaphysaire que l’on sent si nettement sous les téguments à la

parlie antéro-externe du moignon de l'épaule est une cause de gêne et de douleur pour le malade qui ne peut pas lever le bras au-delà de l'angle droit. La limitation de labduction paraît résulter de ce que la saillie du fragment diaphysaire vient buller contre l'acromion el irrite aussi les téguments sous lesquels au niveau de la pointe du fragment diaphysaire s'est formé une bourse séreuse.

La résection de celle pointe diaphysaire nous semble donc Lrès indiquée, car elle donnerait le résultat avantageux que Poncet.a obtenu dans les cas analogues ; cette intervention proposée au malade n'a pas élé acceplée.

Nous vovons par là que le traitement ne comporte pas seulement des indications immédiates au moment de l'accident. Il a une portée plus longue s'adressant {ant aux troubles qu'aux complications pathologiques qui viennent accentuer ces troubles. La persistance de la déformalion tenant soit à une consolidation vicieuse -comme dans l'observation précédente soit à une exubérance du col constitue la plus grave conséquence d'un déplacement non réduit. Mais les inconvénients ne sont

pas d'égale importance. Tantôt on n'a qu'une simple

ee

maladresse du membre, ce dont le massage et la mobilisation viennent à bout. Movcuer cile une guérison obtenue en avril 1903.

Dans les cas d’impotence fonctionnelle, l'intervention a élé la règle adoptée par PonNcET, PorLossoN, ALBERnix, Jerrer, LeoxarD, Kocner, WaLrTHer. Ayant affaire à des irrégularités de surface, ils ont nivelé les fragments, réséquant au besoin le sommet de la diaphyse pour la remettre en contact; ils ont recouru, suivant les cas, à la sature osseuse ou périoslique afin d'empêcher tout glissement et maintenir la bonne position. Il est en effet moins difficile de réduire que « d'immobiliser en bonne réduetion ».

Plus souvent, un col vicieux entraînant la rotation et l’abduction est facteur de l’impotence. Bruns fut le premier à mettre le cal à découvert, il alla jusqu'à reséquer un fragment osseux de 1 em. 5. L'intégrité des mouvements revint avec reslauration complèle de la forme normale de l'épaule sans qu'il fut fait de suture osseuse.

L'on relate encore 2? observations recueillies par Porzer à la clinique de Poxcer et publiées le 29 mars. IS9I dans le Lyon médical. L'année suivante, Jerrer publie 4 cas de sa clinique, 2 où il insista et mit les fragments en contact sans sutures et ? autres où il les chevilla au moven d’un double clou d'acier. Nous trouvons dans la Revue de Chirurgie de Lesars p. 636 un cas de décollement avec cal vicieux reséqué en 1894,

puis immobilisé pendant 3 semaines après suture pé-

rioslique et complèlement guéri par le massage el l'électricilé.

De cette révision il ressort que le lrailement sanglant s'est imposé dans tous les cas où des complications sont venues aggraver les décollements non réduits. Les métholes de réduction et de contention actuelles nous permellent d'espérer ne plus voir, ou seulement à titre de rarelé, le bistouri intervenir dans une lésion qui ne doit plus relever que de l'orthopédie.

Il va sans dire qu'il est des circonstances où le traitement sanglant pourra êlre indiqué d'emblée c’est quand on se lrouvera en présence de décollements avec plaies des parties molles par issue du fraginent diaphysaire. Aucune tentative de réduclion, nous dit PONCET, ne sera tentée avant d’avoir reséqué au préalable lextrémité osseuse saillante sur une longueur suffisante pour permettre un drainage inlerosseux facile et par là les meilleures condilions de désinfection de celle plaie osseuse traumatique. De même toute tentalalive de réduction par l'appareil Derser et Herrz-Boyer serait illusoire quand les déformations osseuses se seront installées par suite de rétraction musculaire, d'adhérences fibreuses, quand on ne sera appelé à intervenir que longtemps après le traumatisme.

Une fois de plus l'intelligence, la probité, la décision du médecin seront les qualilés qui justifieront le choix

du malade et lui assureront une promple guérison.

ÉORES

Observation inédile due à M. Herz-BoYEer

Service du Professeur Quexu. Obs. D..., 16 ans 1/2. Décollement épiphysaire.

Voici le résumé de l'observation.

« Fils d’un fermier, il était tombé du haut d’une voiture de foin, de 3 m. 50 à peu près. Il n'avait pu se relever el s’étail trouvé mal, tellement la douleur élait violente. Le jour même, lundi 7 mars 1904, le médecin appelé deux heures après l'ac-. cident, et ayant, devant la déformation, diagnostiqué une luxalion de l'épaule, l'endort au chloroforme. Il réduit la tête, mais pense aussitôl, vu les craquements, à une fracture de l'extrémité humérale, et l'envoie à Paris se faire radiographer. Cette radiographie montre un décollement de l’épiphyse supérieure de l'humérus avec chevauchement du fragment inférieur en haut et en dehors, el légère bascule dans le même sens du fragment supérieur.

« L'appareil à extension continue est appliqué cinq jours après, le samedi 12 mars. Au bout de quatre jours, le mercredi 16 mars, la réduction était obtenue. Il y eut, il est vrai, un incident : le dimanche suivant 20 mars, la déformation se reproduisail parce qu'on avait diminué l’abduclion. Il suffit de rélablir celle-ci pour retrouver la réduction.

« Dusamedi 12au vendredi18, le malade rentrait tous les soirs à l'IsleXdam(ce pelitdétailprouve quele traitement s’accommodait assez bien des circonstances, mais cela le fatiguait: il en- {ra donc à Cochin, chez M. Quxu, du vendredi 18 au mardi 22.

« Le samedi 27 mars, au 1% jour de son traitement, il rentrail chez lui, et ne revenait à Paris que dix jours après, le mercredi 6 avril. La réduction s’élait maintenue parfaite, el, le cal étant évident, on enlevait l'appareil : le malade était au

29° jour de son traitement.

Cliché Heilz- Boyer.

Décollement épiphysaire de l'extrémité supérieure de l’'humérus. Cas D... traité par l'appareil de Delbet-Heitz-Boyer avant la réduction.

s Cliché Heitz-Boyer .

Le même cas, au milieu de la réduction. (Quarante-huit heures après l'application de l'appareil de Delbet-Heitz-Boyer.)

Cliché Heit:-Boyer.

Le même cas, après la réduction obtenue.