ÉTUDE CLINIQUE
Il suffit d’avoir vu une fracture de Dupuytren pour la reconnaître d'emblée, disait Trélat ; « elle crève les yeux par la grossièreté de ses signes ».
- Pour ce qui est du décollement épiphysaire, la
déformation est parfois aussi frappante, un peu moins
accentuée le plus souvent.
Le gonflement de la région malléolaire apparait d'une façon précoce : il est ordinairement considérable et très étendu. A signaler la présence de phlyctènes, d’ecchymoses qui couvrent le côté interne. Il se fait un épanchement sanguin assez considérable dans les tissus péri-articulaires, parce que le périoste |
en pleine activité est rompu et ses vaisseaux sont
ouverts.
Le pied est déjeté en dehors et en arrière. L’axe de la jambe qui normalement tombe vers le premier espace intermétatarsien, tombe en dedans du bord interne du pied. La distance du tibia, aux
| orteils est raccourcie par le déplacement du pied en
arrière.
Au niveau de la face dorsale du pied il y a une
saillie ordinairement marquée. C'est l'extrémité inférieure de la diaphyse qui bascule en avant et du côté interne soulevant les tendons des muséles extenseurs. Au-dessous, une dépression en marche d’'escalier, suivant l'expression de Monod. à
Sur la face externe de la jambe à 5-6-12 centimètres tout au plus au-dessus de la malléole, on constaté une encoche déterminée par le déplacement en dehors du fragment péronier inférieur : c’est le coup de hache de Dupuytren :
Une palpation attentive de la région permettra le plus souvent, malgré l'œdème, de mieux préciser les lésions.
Les mouvements spontanés de l'articulation tibiotarsienne, quoique limités, existent le plus souvent. Examinant du côté interne, on trouvera un point douloureux à 3, à 4 centimètres au-dessus de la pointe de la malléole. A ce niveau on sentira une encoche profonde, transversale, dont la lèvre inférieure est en retrait. Douleur localisée encore du côté externe, au niveau de l'angle que forment les deux fragments de péroné fracturé. On procède à la recherche du ballottement astragalien, Une main fixe la jambe, pendant que l'autre, saisissant le calcanéum imprime au pied des mouvements latéraux. On perçoit alors un choc, qui résulte du heurt, grâce à l'élargissement de la mortaise, de l’astragale contre une de ses malléoles. Le ballottement du pied, qui suppose un diastasis des deux 6$ de la jambe est nié par certains auteurs ; il existe cependant dans cer-
ain 4
taines observations. D'ailleurs il est assez délicat à rechercher en cette circonstance.
L’épiphyse décolée et le péroné fracturé au niveau de cette rupture, permettent un mouvement de déplacement du pied en entier dans le sens latéral. Mais le centre de ce mouvement n’est pas l'articulation, il faudra donc bien fixer, l'extrémité inférieure des deux os de la jambe, pour la recherche du ballottements de l’astragale. |
La recherche de lacrépitation au niveau de la solulution de continuité donnera un cracquement sourd. La mobilité est peu accentuée parce que le péroné,
dont la fracture est souvent sous-périostée, forme
attelle. Sila rupture du péroné est complète, la mobilité devient plus grande et se fait en tous sens. Tous ces symptômes dénotent un décollement avec déplacement consécutif. À côté de cette -première lésion qui rappelle trait pour trait la fracture de Dupuytrenilenest une autre ; il y a ce que Ollier a appelé l’entorse juxta-épiphysaire, où le déplace-
ment est minime ou nul. Les symptômes sont dans
ce cas réduits au minimum. La confusion avec l'entorse est le plus souvent fatale, si la radiographie ne permettait de déceler les moindres lésions osseuses.
Avec ces décollements frustes, la solution de continuité très nette en dedans où les deux fragments restent écartés, n'apparait pas du côté externe où
l'épiphyse reste accolée au péroné.
On tiendra compte dans ces cas de l’âge du sujet, J. Queffeulon 3
de la localisation de la douleur, ayant son maximum nettement au-dessus de l’interligne articulaire, de la persistance des mouvements spontanés du pied sur la jambe.
Dans tous les cas, l'examen radiographique donnera des renseignements précieux el confirmera un diagnostic qui peutêtre difficile. C’est à cette méthode d'exploration que, dans des régions aussi compliquées au point de vue squeleltique que l’est le carpe ou le tarse, nous devons de connaître les moindres lésions osseuses, ;
Le décollement peut n’être qu'ébauché. Les épreuves aux rayons X mettront en évidence une solution de continuité qui débute à un point précis de jonction diaphyso-épiphysaire, deux surfaces qui, d'ordinaire sont en contact et qui s’écartent suivant un angle plus ou moins prononcé.
Le déplacement est-il accentué ? Le diagnostic ne présente pas difficulté, mais cependant une épreuve de face et une épreuve de profil, donneront l'étendue des lésions osseuses, décèleront la présence d'un troisième fragment, ou l'existence d’un diastasis tibio-péronier. :
