CHAPITRE V

Influence des têtes molles sur la marche

de l’accouchement

Un crâne, ayant suivi sans dévier les diverses étapes d’ossification que nous avons indiquées, présente un ovoïde assez rigide et résistant dans son ensemble. Cette consistance ferme lui est d’un grand secours pour surmonter les résistances que des parties elles-mêmes dépressibles peuvent lui opposer ; elle lui permet également de se prêter aux effets de réaction que la poussée qu’il reçoit provoque contre les parties dures du bassin, réaction qui tendra à lui imprimer la direction la plus favorable.

Mais cette rigidité ne doit pas être exagérée. Pendant sa progression, les diamètres du mobile céphalique doivent souvent se diminuer, et il se produit une sorte de tassement qui permet à la tête de se modeler sur les parties qu’elle doit traverser. Aussi une tête trop ossifiée,

os trop dure, éprouve-t-elle souvent beaucoup de difficulté à passer.

Les conditions permettant la réduction du volume du crâne sont réalisées par cet ensemble de pièces osseuses dont la rigidité n’est pas telle qu’elle ne puisse céder en face d’une saillie osseuse, sous l'influence d’un effort suffisamment puissant. L’amoindrissement est encore et surtout réalisé par le mode d’articulation de ces diverses pièces ; elles sont en effet reliées entre elles par des bandes fibreuses, les sutures, suffisamment lâches pour permettre une certaine mobilité aux os qu’elles unissent. C’est ainsi que le tassement se traduit par le chevauchement des os les uns sur les autres, que l’on retrouve dans la plupart des accouchements.

Pour une tête ainsi constituée, et de volume normal, la dystocie ne proviendra que des obstacles qu’elle pourra rencontrer sur son chemin : défaut de conformation du bassin, résistance du périnée ; ou encore de l’insuffisance des contractions utérines. Mais elle ne sera pas en faute.

Si, au contraire, sa constitution s’écarte de ce type normal, c’est elle-même qui se créera des causes de dystocie.

Nous venons de voir que l’ossification prématurée de la tête était un obstacle souvent considérable à la traversée du bassin. C’est là un trouble bien connu, sur lequel nous n’avons pas à insister.

Le défaut contraire n'est pas considéré en général comme une condition défavorable ; on considère que le modelage devant se produire plus facilement sur une tête mal ossifiée, la progression doit en devenir plus facile.

Cape TRES

Cela est vrai dans les cas de rétrécissement du bassin.

Mais pour les bassins normaux, nous allons essayer de prouver que la mollesse de la tête constitue une cause de dystocie avec laquelle on peut avoir à compter.

La première partie de ce chapitre sera consacrée à étude du passage de la tête molle dans un bassin normal.

Dans un second paragraphe, nous verrons que ce qui était une cause de dystocie pour un bassin normal devient une condition favorable lorsque le bassin est rétréci.

Pour arriver à prouver ce que nous avançons, à savoir que le défaut d’ossification est cause d’une véritable difficulté dans l’accouchement, alors que le bassin par lui-même n'aurait présenté aucun obstacle à une tête normalement constituée, nous devrons suivre pas à pas les différents temps de l’accouchement.

Dans un premier stade, la tête doit vaincre la résistance que lui oppose l’anneau musculaire du col. Elle est aidée dans ce travail par la partie des eaux qui vient bomber dans le canal cervical.

Première difficulté pour une tête molle; on comprend sans peine la nécessité pour la partie qui se présente d’être plus résistante que les parties qu’elle doit dilater.

Pour s’engager, la tête doitse fléchir ; or de la mollesse de la tête peut résulter un défaut, ou au contraire un

excès de flexion ; : seconde cause de perturbation dans Le travail.

Une fois la tête engagée, elle doit opérer un mouvement. de rotation qui l’amène en orientation convenable. Ce. changement de direction souvent ne se produit pas avec une tête molle, qui reste enclavée dans l’excavation sans réagir aux pressions qu’elle reçoit. |

Ce temps important du travail est donc, lui aussi, troublé. |

Enfin, arrivée sur le périnée, latête se retrouve encore en face de parties molles, contre lesquelles elle peut venir se buter, s’aplatir même. Le dégagement ne se fait pas.

Après cette esquisse rapide des difficultés que se crée à elle-même une tête molle, nous allons reprendre en détail l’étude de ces différents stades.

En face du col à dilater, la tête se trouve dans les plus mauvaises conditions ; au lieu d'agir comme un dilatateur rigide, qui écarte devant lui les fibres musculaires, elle : vient se mouler, s’adapter sur le segment inférieur, n’utilisant qu’une faible partie de la force qui lui est appliquée.

Elle se prive en outre d’un auxiliaire précieux, nous voulons parler dela poche des eaux, qui d'ordinaire, vient bomber dans le canal cervical, aidant ainsi à sa dilatation.

Mais avec une tête molle, qui obture, en s’y adaptant, l'orifice du col, et ne permet pas au liquide de venir s’accumuler au-dessous d’elle, la poche des eaux qui n’est qu’ébauchée, reste plate. On sera souvent obligé de la rompre pour terminer une dilatation qui menace de s’éterniser.

C’est là une première partie du travail souvent très longue avec des têtes molles.

Pour arriver à pénétrer dans la filière osseuse, la tête doit se mettre en une position telle, quece soient ses petits diamètres qui se trouvent en de du détroit qu’elle doit franchir. | : En effet, son en diamètre, celui qu’elle présente. avant d’avoir opéré sa flexion, est supérieur à la dimension, maxima que peut lui offrir le bassin.

Elle y parviendra par un mouvement de flexion, qui: présentera une extrémité en forme de cône s’engageant par son sommet, forme la plus favorable pour une pénétration progressive.

Cette flexion s’opère sous ec de la poussée utérine, agissant par l’intermédiaire de la colonne vertébrale. On peut considérer la tête comme un levieràbras inégaux. Le point d’insertion de la colonne vertébrale, point où s'applique la pression, est en effet situé à inégale distance des deux extrémités du grand diamètre de la base du crâne.

Sous l'effort reçu, le levier tendra à osciller ; l’une de ses extrémités se relèvera, c’est le menton, qui s’approche ainsi de la face antérieure du thorax, l’autre extrémité s’abaissera, c’est l’occiput, qui ainsi peut s’engager.

Supposons alors une tête peu consistante, une tête molle. Au lieu de réagir à la pression comme une tête normalement constituée, et d’opérer son mouvement de flexion elle pourra venir présenter son plus grand diamètre. En effet, les bras du levier ne présentant plus la rigidité suffisante, la force qui agit vers la partie moyenne, tendra à le déprimer, le poussant directement en avant, au lieu de le faire basculer.

. Mais lé temps de la flexion peut-être troublé non seulement par défaut, mais encore par excès.

Supposons la flexion se dessinant d’abord normalement.

Le mobile, au lieu de s'engager, peut venir s’accrocher pour ainsi dire, aux saillies osseuses par sa voûte molle ; celle-ci se trouve arrétée dans sa progression. Une des extrémités du levier se trouve donc fixée ; mais l’autre continue à descendre, poussée par la colonne vertébrale, qui nepeut plus entraîner devant ellele mobile tout entier. C’est ainsi que, par un excès de flexion, l’occipital arrive à occuper la plus grande surface de la présentation.

M. le docteur Blanc nous a rapporté un cas dans lequel cette flexion exagérée avait donné lieu à une curieuse erreur de diagnostic.

Le doigt rencontrait une surface arrondie, limitée par un bord formé de deux lignes courbes, au-dessous desquelles des parties molles donnaient la sensation desglobes oculaires. Le diagnostic porté fut : présentation du front.

Or le prétendu front n’était autre que l’écaille de loccipital, avec ses deuxcrètes représentant les arcades orbitaires.

Quand aux globes oculaires, ils étaient représentés par les parties molles de la nuque refoulées.

Aïnsi donc, de la mollesse de la tête, peut en résulter le défaut, ou au contraire l’excès de flexion.

Si la flexion persiste à ne pas se produire, cette même mollesse, il est vrai, qui a été cause de la position vicieuse du sommet, permettra une réduction plus facile du grand diamètre qui reste opposé à un diamètre du bassin,

Une fois la tête dans l’excavation, il lui faut se préparer à traverser le bassin mou.

Au-devant du détroit inférieur est. tendu un diaphragme musculaire, qui présente une fente assez large, à grand axe antéro-postérieur.

Elle peut s’allonger dans cette direction par la rétropulsion du coccyx.

En avant la dilatation peut être poussée assez loin pour que ses bords viennent affleurer l’arcade pubienne,

Sur les côtés, en arrière, la dilatation est limitée par des parties molles de la fosse ischio-rectale.

Pour franchir cette barrière, l’ovoïde céphalique doit faire coïncider sa plus grande dimension avec le grand axe de la fente.

Aussi voyons-nous la tête effectuer un mouvement de rotation, qui, d’oblique qu’elle était, la fait passer en position antéro-postérieure.

Ce mouvement est facilité par la disposition des parois du bassin, sortes de plans inclinés qui conduisent le sommet en orientation favorable.

Là encore, la progression pourra être gênée par le défaut de consistance de la tête. Comme une boule de mastic que l’on voudrait faire descendre, elle va se tasser dans les anfractuosités, la force de propulsion s’épuisera sur cette tête dont la mollesse se moulant sur les parois du bassin, établira des adhérences difficiles à vaincre.

Le mouvement de rotation ne s'effectuera donc que péniblement.

La difficulté sera surtout marquée dans des positions postérieures, où l’étendue de la rotation à effectuer est plus considérable. Le forceps deviendra parfois nécessaire pour amener la tête en bonne position. C’est ce que montre l’observation que nous devons à l’obligeance de M. Condamin.

Enfin, la tête est arrivée à se placer convenablement au-devant du plancher périnéal.

Dee -. Un mobile suffisamment rigide est bon transmetteur de force, et pour peu que la poussée soit suffisante, déprime äu-devant de lui les parties molles qui lui font obstacle, |

Mais si c’est à une tête mal ossifiée que cette même barrière est opposée, on comprend que dans certains cas’ elle soit la plus forte. À

La force qui, bien transmise, serait suffisante pour dilater le diaphragme musculaire du périnée, sera em ployée en partie à produire une sorte de tassement, d’écra-

sement de la tête contre le plancher périnéal.

Une tête normale, sous l'influence de la réaction du périnée, tend à se défléchir autour du sous-occiput fixé sous l’arcade pelvienne, et apparaît peu à peu à la vulve.

La tête molle, au contraire, reste butée contre l’obstacle. Puis, une fois le tassement suffisant, sous l’influence de la force considérable qui lui était appliquée, elle’ peut forcer d’une poussée brusque l’anneau vulvaire, provoquant ainsi des déchirures.

Une partie notable de l’énergie sera ainsi gaspillée, et l’on sera parfois obligé de suppléer aux contractions utérines insuffisantes par une application de forceps.

Le périnée des primipares est souvent cause d’un temps d'arrêt dans l’accouchement, même pour une tête de consistance normale. M. le D' Blanc, chirurgien des Hôpitaux de Saint-Etienne #, dit avoir vu des têtes venir s’y buter, dans des cas de rétrécissements légers du bassin, alors que le promontoire avait été facilement franchi.

1 Blanc, Archives de Tocologie, avril 1898.