SUITE

Ce diamètre est donc en moyenne de 13 centimètres, dimension normale du transverse maximum dans un bassin normal.

Quant au transverse médian, nous allons voir qu'il voisine, lui aussi, avec la normale. En effet, nous le trouvons de

DÉSOTVA TONI PRET ER 12.4 — RS Re ar ren 12 — IRAN SR ARS PA ER Pt 12.3 - EN ET net 2e 2e te Sons Cf 12 — NS nn PNR EE RE 155 — ND RS Sr TN 13

Soit une moyenne de 12,5. Nous pouvons remarquer, une fois encore, que de {elles dimensions éliminent à priori l'idée d’un rétrécisseemnt transversal. Parfois, le transverse médian est presque égal au transverse maximum ; notre bassin se rapproche alors du bassin rond, qui semble être, fort probablement, un type de transition entre le bassin normal et le bassin à promonto-pubien prédominant.

Mais, de toutes ces mensurations, celle qui nous frappera le plus est celle du diamètre antéro-postérieur. Son agrandissement d'avant en arrière se retrouve nettement dans chacune de nos observations. Voici les chiffres trouvés, en mesurant les radiogrammes :

ODSETVA ICE RER 12.8 À RE RUES PR ARC 13 — LIT PSS RPM RER 13.4 = LV ENTRER Re 12.2 — N'AST Re e, LiE 13.5 == MAL CARS AE TT ASE 13

soit une moyenne de 12,9, c’est-à-dire une augmentation de 2 c/m 4.

Nous sommes done bien en droit de déduire qu’il existe une classe spéciale de bassins, où le diametre antéro-postérieur est agrandi sans qu'il ÿ ait le moindre rétrécissement transversal.

On pourrait objecter aux résultats obtenus une erreur de mensurations, due au procédé employé. Or, sur les 1.000 radiographies de la clinique, nous n'avons trouvé que 12 promonto-pabiens prédominants. On conçoit aisément que l'erreur devrait se répéter plus souvent, si elle était due à un défaut dans le procédé. D'autre part, il n°v a aucune erreur dans l'appréciation du promontoire qui, sur les clichés, nous a toujours apparu d’une façon très nette. Nous ne parlerons pas ici des erreurs dues à la position des cadres. Cette objection a été réfutée, en 1906, par Donezan dans sa thèse.

En résumé; nous voyons que ia clinique seule est très insuffisante pour diagnostiquer ces bassins. Sans doute, un engagement en antéro-postérienre où un dégagement en occipito-sacrée pourra nous les faire soupconner ; mais, si le mécanisme de l'accouchement n’est pas attentivement suivi, en raison du pronostic généralement favorable, la déformation pelvienne passera maperçue.

La radiographie reste donc le seul moyen d'investigation pour déceler les bassins À grand diamètre antéro-postérieur. Lorsqu'on les soupeonnera, elle sera faite de bonne heure, de facon à bien connaître par quel mécanisme le fœtus se dégagera et à pouvôir intervenir d’une façon opportune, au cas où cela serait nécessaire.

Etiologie des bassins à diamètre antéro-postérieur prédominant et du dégagement en occipito-sacrée

La question de l’étiologie de ces bassins a partagé les accoucheurs entre deux opinions : le rachitisme et la persistance de la station couchée.

Les premiers cherchent la cause de cette viciation dans un rachtisme précoce, localisé aux parois latérales du bassin et ayant déterminé un arrêt de développement ou un ramollissement des parois osseuses.

D'autres font intervenir des actions mécaniques, telles que la pression des bras de la nourrice ou d'un bandage sur le bassin d’un enfant peut-être touché par le rachitisme. Cazeaux, Tarnier, Ribemont-Dessaigne, font jouer au décubitus latéral un rôle prépondérant. Mais, vu la symétrie du bassin, il faudrait admettre un décubitus latéral alternatif et également prolongé à droite et à gauche, ce qui est peu vraisemblable. Quant à la persistance de la station couchée, elle empêche, dit-on, l’action de la pesanteur, qui projette le promontoire en avant et, aidée de la contre-pression fémorale, aplatit le bassin dans le sens antéro-postérieur. Cette étiologie mous paraït peu probable, car, d’après nos observations, mous pouvons remarquer que nos malades ont fait leurs premiers pas très jeunes.

Toutes ces opinions, faisant intervenir le rachitisme, la

persistance de la station couchée et du type infantile, ne nous donnent pas satisfaction au sujet de l'étiologie de nos bassins ; car, chez aucune de nos malades, nous n’avons trouvé le moindre stigmate de rachitisme m la moindre trace d’infanülisme. De plus, après un examen minutieux de {ous nos squelettes et de tous nos bassins, nous n'avons trouvé aucun symptôme pathologique. Il nous faut donc chercher, dans une étiologie différente, la cause de cette pelviviciation. Nous avons cru la trouver dans la sacralisation de la cinquième lombaire.

Nous avons été frappés, en effet, de la coexistence de ce phénomène avec la prédominance du diamètre antéro-postérieur, dans tous les bassins que nous avons étudiés ; il nous est donc permis de dire que l’un est la conséquence de l’autre. L’adjonction d’une vertèbre supplémentaire au sacrun expliquerait bien aussi la hauteur inaccoutumée du promontoire que neus remarquons dans tous ces bassins. Cette anomalie fut signalée depuis longtemps, mais peu d’accoucheurs étudient les déformations pelviennes qui peuvent en résulter.

Freund, en effet, ne fait que la signaler, dans ses cliniques. En 1898, Tarnier et Budin, dams leur Trait d'accouchement, consacrent cependant un paragraphe aux effets de la sacralisation de la 5° lombaire. Ils reproduisent la photographie et le radiogramme du bassin du Musée Dupuytren, sur lequel ils ont fait leur étude. « Cette synostose de la 5° lombaire, disent-ils, répartit ses effets déformateurs sur les parois du bassin. Elle allonge le sacrum, surélève le promontoire et agrandit le diamètre A. P., tout comme dans le bassin cyphotique. Pour ces auteurs, en effet, la sacralisation de la 5° lombaire, pro-

bablement sous la dépendance du rachitisme, aurait pour conséquence d’amorcer une cyphose, qui se traduirait par un agrandissement du détroit supérieur et un rétrécissement du détroit inférieur. Or, sur aucun de nos bassins, soit isolé, soit sur le squelette. nous n’avons trouvé la cyphose ou le rétrécissement dont parlent Tarnier et Budin.

De plus, toutes nos malades avaient une colonne vertébrale et un détroit inférieur normaux. Nous ne parlons, bien entendu, ici, que de la sacralisation bilatérale. IL est possible que l’hémi-sacralisation puisse, par une modification de la statique de la colonne vertébrale, provoquer une déformation cyphotique qui aura si répercussion sur le bassin. Ce sont là des cas pathologiques, dont l’étude serait déplacée dans notre thèse. Nous n’envisageons donc que la sacralisation complete de la dernière lombaire.

Faire de cette viciation pelvienne une déformation acquise serait entrer daris le domaine de Ja pathologie. Il nous faut, en effet, bien différencier les sacralisations douloureuses acquises, de la sacralisation congénitale, non douloureuse, la seule qui nous intéresse. Vu la régularité et la perfection de la soudure de la 5° lombaire, vu la part qu'elle prend à l'articulation sacro-iliaque, il est impossible d'admettre qu’un tel phénomène soit acquis. Les femmes naissent avec cette anomalie. Elle remonte à une époque plus éloignée de la vie embryonnaire, époque pendant laquelle les os iliaques exécutent leur mouvement ascensionnel. Une exagération possible de ce mouvement nous explique comment 1ls peuvent accaparer entre eux la dernière vertèbre lombaire ; témoin la coupe longitudinale du sacrum d'un enfant de 5 mois, que Max Posth

reproduit dans sa thèse, et où nous voyons la 5° lombaire complètement soudée à la première sacrée.

Er résumé, motre viciation pelvienne est expliquée par cette sacralisation lombaire, congénitale, qui, allongeant le sacrum, remonte le promontoire et agrandit le bassin dans le sens antéro-postérieur. D'ailleurs, M°° Romain (1), thèse de 1900, dans une étude sur le détroit Supérieur, remarque cette surélévation du promontoire, chaque fois que le promonto-pubien est prédominant. N'est-ce point là une preuve de plus à l’appui de notre thèse ?

Cette anomalie aura sa répercussion sur le mécanisme de l’accouchement et nous expliquera nombre d’occipitosacrées. Plusieurs théories ont été émises au sujet de l’étiologie de ce mode de dégagement. Bataillard invoque une entrave à l’accommodation due à des causes naturelles ou artificielles. D’aucuns parlent d’un défaut de flexion ; d’autres d’une ancmalie de rotation. Rudin et Demelin les expliquent par un défaut de réaction de la sangle ischiococcygienne, qui se laisse déprimer par la tête jusqu’à ce que la bosse frontale vienne exciter les faisceaux pubo: coccygiens, qui font tourner le front en avant, comme dans les occipito-antérieures ils faisaient tourner l’occiput dans ce sens. Mais comment admettre cette distension des partes molles chez nos malades qui, pour la plupart, étaient des primipares. Ce sont la des théories qui, fort probablement, n'expliquent que peu d’occipito-sacrées. Leur véritable étiologie nous paraît être dans la forme même du bassin. En 1875, Mac Donald l’avait déjà soupçonné, puisqu'il écrivait, dans les archives de tocologie : « La

(4) Romain, Etude du détroit supérieur (Th. de Lyon, 1900).

fréquence avec laquelle ces positions irrégulières se présentent chez Ia même femme atteste suffisamment qu’une conformation spéciale du bassin y est pour beaucoup. » En 19142, à la réunion obstétricale de Lyon, M. Gonxet citait une femme, dont les quatre accouchements s'étaient faits en occipito-sacrées. Ce sont là, croyons-nous, des constatations suffisantes pour nous permettre de dire que, dans un accouchement où l'occiput se présente en arrière, on se trouve très souvent, Sans s’en douter, en présence d’un bassin à diamètre antéro-postérieur prédominant, et que le pourcentage des occipito-sacrées et des occipitopubiennes primitives est peut-être plus élevé qu’on ne le croit. |

NN SSSR N