SACRALISATION DE LA D° LOMBAIRE

Face postérieure du sacrum

Mécanisme de l'accouchement

Fidèle à la grande loi, qui veut qu’à toute anomalie du bassin corresponde une anomalie de l'accouchement, et vice-versa, la tête fœtale, dans le bassin à promontopubien prédominant, cheminera et se dégagera par un mécanisme particulier. Nous allons donc étudier les modifications des phénomènes physiologiques, mécaniques et plastiques au cours d’un tel accouchement.

Phénomènes physiologiques. -— Existe-t-1l des modifications des contractions utérines, de la formation et rupture de la poche des eaux et de la dilatation du col ?

Nous avons trouvé qu’en règle générale les contractions utérines étaient très normales, tant au point de vue du rythme que de l'intensité. De toutes nos observations, une seule fait exception, observation n° V ; ici, les contractions furent d’une irrégularité très marquée, comme on a pu s’en rendre compte, grâce aux cylindres enregistreurs. Nous étions d’ailleurs en présence d’une dilatation sacciforme, avec des douleurs lombaires très vives, qui ne furent calmées que par l'administration de doses successives de chloral. De plus, nous avions affaire à un gros enfant, 3.150 grammes.

La poche de eaux n’a présenté aucune anomalie, ni dans sa forme, ni dans la précocité de sa rupture. Souvent

même on dut avoir recours à la branche de la pince d'Hégar, pour faire une rupture artficielle.

Les contractions utérines et la poche des eaux étant normales, il n’y à aucune raison pour que la dilatation du col ne le soit pas à son tour. Nous ne trouvons, en effet, signalé aucune modification importante. Elle nous paraît, au contraire, avoir été d’une durée relativement courte, puisqu'elle oscille entre 4 heures et 10 heures.

Une seule fois, toujours dans l’observation V, nous la voyons dépasser le temps normal, 18 heures, et présenter une anomalie. Le col de cette malade avait une dilatation sacciforme. En exceptant cette chservation, nous pouvons dire, qu'en regle générale, la durée de dilatation du col nous paraît inférieure à la durée normale.

Phénomènes mécaniques. — Se plaçant suivant le diamètre utile, la tête, plus ou moins fléchie, selon la force des contractions utérines, s’engagera tout. naturellement dans le diamètre antéro-postérieur, qui est le diamètre prédominant, l’occiput tantôt en avant, tantôt en arrière. Selon la position des pariétaux, il y aura synclitisme ou asynclitisme. La facon dont elle cheminera sera absolument identique à celle d’un accouchement ordinaire, en ce sens qu'elle profitera de la prédominance du diamètre antéro-postérieur, tant que celle-ci existera. Vienne-t-elle à disparaître ! Alors, le diamètre oblique, qui redevient le diamètre d'engagement, sera utilisé à son tour. Les transverses étant normaux, rien n’arrêtera la rotation naturelle de la tête, qui viendra se dégager en occipito-pubienne. C'est ce que nous trouvens, dans l'observation VIT, où nous avons affaire à un bassin annelé, c'est-à-dire à un bassin vicié seulement au détroit supérieur. Mais, si nous

sommes en présence d'un bassin, où le diamètre antéropostérieur est prédominant dans tout le trajet, la tête ne sera nullement sollicitée à quitter ce diamètre. Elle fera sa descente en antéro-postérieure ; si l’occiput est en avant, le dégagement se fera en occipito-pubienne ; s'il est en arrière, 1l se fera en occipito-sacrée. La caractéristique de ce deuxième temps de l'accouchement sera donc l’absence de rotation, lors de l’arrivée de la tête sur le plancher périnéal.

C'est à ce moment que les avis diffèrent pour expliquer le mécanisme du dégagement.

Paul Dubois, admettant avec les anciens accoucheurs que, dans les positions « face en dessus », la tête arrive sur léplancher. périnéal en flexion forcée, put émettre sa séduisante théorie de la tige rigide, qui ne pouvait plus s’accommoder aux différents axes et diamètres du bassin. Mais, si l’on examine de près le mécanisme auquel obéira la tête, nous verrons qu’elle n'arrive nullement en flexion forcée sur le plancher, et qu'il lui reste encore toute une série de mouvements, grâce auxquels elle pourra se dégager. En effet, Si, par un toucher, nous situons notre tête, nous verrons qu'avant de franchir le périnée, l’occiput est dans la concavité sacrée, et le front derrière le pubis. Alors, va commencer l'attaque du plancher périnéal.

Le premier temps consistera en la superposition du diamètre occipito-bregmatique au diamètre coccyx-pubien. Sous l'influence des contractions utérines, l’occiput, par un mouvement de flexion, viendra se mettre en contact avec le coccyx.

Le deuxième temps consistera en la superposition du diamètre occipito-frontal au diamètre coccyx-pubien

partiellement forcé. Pour cela, par un mouvement inverse de bascule, le front, qui est toujours au-dessus de l’extrémité pubienne du diamètre A. P., va descendre le long de la symphyse, pour venir s’accrocher au sous-pubis, par le point sus-nasal. À ce moment, la tête est fixée et tout le crâne est hors des os. Prenant alors pour pivot la racine du nez, immobilisée sous le ligament triangulaire, l’occiput va balayer toute la sangle périnéale en se fléchissant petit à petit pour S’engager dans l’anneau vulvaire. La région cervico-dorsale correspond au coccyx, et la suture sagittale apparaît en entier. Toujours sous l'influence des contractions utérines, la flexion s’exagère ; le périnée se distend de plus en plus au passage des bosses pariétales, pour enfin, grâce à son élasticité, se retirer en arrière. Aussitôt après, la tête tombe en déflexion, amenant à l'extérieur le front et la face. Elle fait son mouvement de restitution et l’on procède, comme à l’ordinaire, au dégagement des épaules et du tronc.

Il faut ajouter que, dans ce mécanisme, si la déflexion est plus prononcée, la tête pourra se fixer au sous-pubis par le maxüllaire supérieur et se dégager comme dans une présentation du front.

Pour d’autres auteurs, la charnière autour de laquelie la tête tourne est l’occiput. Celui-ci, par un mouvement de flexion progressive, viendrait s’accrocher à la commissure postérieure de la vulve, puis le reste du dégagement se ferait par déflexion ; c’est-à-dire que, successivement, apparaîtraient la fontanelle antérieure, les bosses frontales, le nez, la bouche et le menton. L’occiput serait donc le premier à apparaître.

Cette opinion fut vivement combattue, en 1889, par

Tarnier, qui écrivait, dans la Semaine Médicale : « De bons observateurs, tels que Guillemot et Naegelé, ont remarqué que la portion de Ia fête sortant la première est voisine de la fontanelle antérieure. On peut s'en rendre compte en attachant une anse de fil sur les premiers cheveux qui apparaissent dans l’encadrement des petites lèvres, ou bien en recherchant à quelle région de la tête correspond la pointe conique de la déformation en pain de sucre. C’est en arrière de la fontanelle bregmatique. »

Si, comme le fait remarquer Tamnier, nous essayons de déduire quel fut le mécanisme du dégagement, d’après l'emplacement de la déformation conique, vu sa variabilité de position, nous pourrons dire que tous ces mécanismes ci-dessus décrits, peuvent se rencontrer.

En effet, mous voyons la bosse séro-sanguine, tantôt sur le sinciput (observation 1), tantôt sur les pariétaux (observation V}, tantôt sur le front (observation IT et IV); ce que nous traduirons en disant que, dans l’observation I, le point dégagé était voisin de la fontanelie antérieure, mécanisme de Tarnier ; dans l’observation V, le pivot se fit autour du sous-occiput, alors que, dans les observations IT et IV, il se fit autour du point sus-nasal fixé au sous-pubis.

Tels sont les phénomènes mécaniques d’un accouchement en occipito-sacrée.

Phénomènes plastiques. — Ils se traduisent géméralement par une volumireuse bosse séro-sanguine et par un chevauchement des os du crâne. Dans presque toutes nos observations, ‘ces déformations de la tête nous apparaissent avec la plus grande netteté. Elles sont, d’ailleurs,

sans importance, puisque, quelques heures après l’accouchement, la tête a repris sa forme normale.

Nous commettrions une grave omission, Si nous ne signalions pas les quelques accidents de déchirure que nous avons observés. Nous les avons rencontrés dans les observations F, IT, ITT, où nous avions affaire à de gros enfants. Mais la grosseur du fœtus ne nous paraît pas une cause suffisante pour expliquer la déchirure du périnée. Le mécanisme du dégagement à aussi sa part de responsabilité. En effet, nous avons remarqué que, toutes les fois que le sous-occiput se fixait à la commissure postérieure, nous n’avions aucun accident. Cela se conçoit d’ailleurs aisément. Dans cette position, la tête se dégage par sa circonférence sous-occipito-bregmatique, qui est de ravon plus court que la circonférence occipito-frontale, qui se dégage chaque foïs que la tête se fixe par la racine du nez. Il y a donc plus de chances de voir le périnée se déchirer avec ce dernier mécanisme, que nous rencontrons dans les observations I, IT, III.

Dans un chapitre ultérieur, nous tirerons de cette constatation toutes les déductions utiles pour la conduite à tenir.

Diagnostic

Diagnostic positif.— Dans le chapitre consacré à l'étude chnique, nous avons remarqué l'insuffisance de signes extérieurs pouvant nous révéler un bassin à promontopubien prédominant. En effet, les mensurations sont tellement voisines des mensurations normales que, Si NOUS AJOUtons à cela les causes d'erreur dues à l’épaisseur des os et des parües molles, force nous sera de ne pas tenir grand compte des indications qu'elles nous donnent. Bien que, dans nos bassins, le diamètre de Baudelocque nous paraisse agrandi, la pelvimétrie externe ne donnera des renseignements vraiment utiles que par l'étude du losange de Michaelis. Sa forme particulière qui fait que, contrairement à ce qui se passe chez la femme normale, sa diagonale verticale est plus grande que l'horizontale, pourra nous faire soupçonner un bassin à promonto-pubien prédomimant.

Par le toucher, on se rendra compte que l’exploration du promontoire et des sinus sacro-illaques est impossible. L'excavation et l’étude du détroit inférieur ne présenteront aucune particularité notable.

Le diagnostic pourra être aussi facilité par l'étude de la position. En effet, pendant la grossesse, un dos complètement en avant ou complètement en arrière et, à l’auscultation, la présence de deux foyers symétriques, c’est-àdire un engagement en antéro-postérieur, pourra nous

faire penser à un bassin à promonto-pubien agrandi. Pendant le travail, nos présomptions seront confirmées, si nous assistons à une descente sans rotation et à un dégagement en occipito-sacrée où en occipito-pubienne. Mais ce ne sont là que signes de probabilité ; la certitude ne peut être acquise que par la radiographie, avec la mise au carreau des clichés.

On voit combien, sans Ia radiographie, il est difficile de faire le diagriostie de ces bassins. Si cependant chacun des signes ci-dessus, pris en particulier, est insuffisant pour établir un diagnostic précis, 1l convient de dire que leur réunion peut être une base suffisante pour diagnostiquer un bassin agrandi dans le sens antéro-postérieur.

Diagnostic différentiel: — Dans notre définition, en donnam£ à mos bassins un diamètre transverse d’au moins 12 centimètres, nous battons immédiatement en brèche toute idée d’un rétrécissement transversal. Nous ne trouverons donc pas, à la pelvimétrie extérieure, le raccourcissement des diamètres transverses, caractéristique des bassins rétrécis transversalement ; on remarque, en outre, avec cette classe de bassins, des signes nets de rachitisme. Ainsi, nous éloignons d’un seul coup le bassin de Robert, le bassin de Mavgrier, le bassin de la luxation congénitale double ou l'ensellure lombaire, la démarche en canard, l’anteversion du pelvis et la saillie des hanches sont des signes trop nets pour égarer le diagnostic. Nous différencierons aussi facilement tous les petits bassins, avec lesquels on entre dans des formes presque pathologiques, par la diminution des diamètres autres que l’antéro-postérieur.

On ne confondra pas non plus les bassins à promontopubien prédominant avec les divers bassins asymétriques,

dont l'asymétrie sera reconnue par le toucher et se lira très souvent à l'extérieur, sur le losange de Michaelis.

Reste à discuter le diagnostic différentiel avec le bassin cyphotique. Sur le vivant, la trace d’une cyphose nous mettra immédiatement sur la voie. Mais il est d’autres signes qui nous permettent de différencier, d’une facon très nette, motre bassin du bassin eyphotique, aussi bien sur la femme que sur le bassin sec.

Le bassin cyphotique présente, en effet, une augmentation des diamètres promonto-pubiens, mais il y a rétrécissement du détroit inférieur suivant tous les diamètres. On devra donc pratiquer les mensurations du biischiatique et du promonto-sous-pubien. L'engagement se fait également en antéro-postérieur, mais les difficultés commencent surtout à la fin de la descente et au dégagement, ce qui ne se voit pas dans les bassins à promonto-pubien prédominant. D'ailleurs, un mal de Pott, dans les antécédents, ou la présence d’une cyphose habituellement lombaire, éviteront une erreur. Celle-ci, qui paraît impossible en clinique, est, au contraire, très facile sur le bassin sec. Chez aucune de nos malades, nous n’avons rencontré la moindre trace de cyphose ni le moindre stigmate de rachitisme.

En résumé, le diagnostic avec tous les bassins pathologiques, est relativement facile. Mais, sans la radiographie, il mous est pour ainsi dire impossible de faire le diagnostic différentiel des bassins à promonto-pubien agrandis avec les bassins normaux. On pourra arriver à les soupçonner ; mais, seul, le redressement des clichés, grâce aux mensurations précises que nous pouvons faire, nous donnera la certitude de l'existence de ces bassins.

Pronostic

Si nous reproduisons les idées des anciens accoucheurs, nous verrons que tous accompagnaient les cccipito-sacrées d'un pronostic très sombre. Travail long et pénible, disent les uns ; issue incertaine, déchirure du périnée et de la vessie, disent les autres. Il faut arriver à la thèse de Bataiïllard, pour veir les idées changer à ce sujet. Il montre, en effet, que cette terminaison ne prolonge pas nécessairement la durée du travail, qui peut marcher très rapidement, comme nous pouvons d’ailleurs le remarquer d’après nos observations. Dans les six cas rapportés par lui, l’accouchement en occipito-sacrée se fit spontanément, sans préjudice ni pour la mère ni pour l'enfant. Farabœuf et Varnier se rallient aux conclusions de Bataillard. Ccrbières et Corinin soumettent de nouvelles observations, montrant la bénignité des accouchements en occipito-sacrée. Vallet, reproduisant une statistique de la Maternité de Bordeaux, arrive aux conclusions suivantes : Le dégagement en occipito-sacrée se fait normalement, sans préjudice pour la mère ou pour l'enfant. Il est plus fréquent chez les primipares, ce que nous avons constaté, nous aussi ; sur 20 occipito-sacrées, il y eut une seule application de forceps et une seule déchirure.

Malgré le nombre restreint de nos observations, nous croyons pouvoir dire, à motre tour, que les dangers des

occipito-sacrées ont été exagérés. Nous aurions, au Contraire, tendance à noter la marche plus rapide de l’accouchement. En tout cas, dans les bassins qui nous intéressent, même avec un fœtus volumineux, puisque presque toujours 1l dépasse 3.000 grammes dans nos observations, le pronostic d’un dégagement en occipito-sacrée est sans préjudice pour la mère et pour l’enfant.

Pronostic pour la mère, — Il n’y a aucun décès à enregistrer, parmi les observations que nous citons. Nous avons eu deux déchirures insignifiantes, dont nous avons d’ailleurs expliqué le mécanisme, et que l’on aurait sans doute pu éviter. Mais jamiais nous n’avons rencontré ces éclatements du périnée, ces escharres dont parlent les anciens auteurs. L’accouchement fut rapide et la délivrance normale, sans aucune hémorragie. Pas de complications pendant les suites de couche.

Pronostic pour l'enfant. — Il ne paraît pas moins favorable que pour la mère. Pas de décès. La majeure partie de nos observations signale des enfants vigoureux, d'un poids supérieur à 3.000 grammes. A part la présence d’un volumireuse bosse séro-sanguine et d’un chevauchement des os du crâne qui disparaissent d’ailleurs rapidement, l’enfant ne présente aucune particularité.

Grands bassins à promonto-pubien prédominant et accouchement en occipito-Sacrée comportent donc, l’un et l’autre, un pronostic favorable.

Conduite à tenir

La prédominance du diamètre antéro-postérieur étant le résultat de la sacralisation congénitale de la 5° lombaire, il n’est point de traitement pour réduire cette viciation pelvienne. Ici, ni le rachitisme ni la persistance de la Station couchée ne sont en cause. D'ailleurs, puisqu’une telle conformation ne nuit ni à la malade, ni à la marche de l’accouchement, il n’y a aucune raison pour essayer de la corriger. Par conséquent, il n’y a aucun traitement à appliquer, lorsqu'on a diagnostiqué un bassin agrandi dans le sens antéro-postérieur. Mais quelle est la conduite à tenir, lorsqu'on se trouve en présence d'un accouchement en occipito-Sacrée.

Devant le pronostic sombre qui accompagnait une telle position, les anciens accoucheurs n’hésitaient pas à intervenir le plus tôt possible. Nous signalerons, à titre documentaire, les moyens employés par eux pour modifier l'orientation de la tête fœtale. Tout d’abord, les manœuvres externes furent essayées par Portal et Leroux, puis par Mattéi, qui cherche à obtenir la transformation par la rotation des épaules. Ils ont ensuite recours aux manœuvres internes, qui consistent en des procédés manuels. Tantôt l'opérateur cherche directement à produire Ja rotation de la tête, tantôt sa flexion par l'introduction d’un ou plusieurs doigts dans le vagin où à travers le col, si

celui-ci est dilaté. Dans d’autres cas, il fait tourner la (3

tôte en même temps qu’il la fléchit, essayant même parfois de transformer la présentation. A toutes ces manœuvres s’attachent les noms de Baudelocque, de Naegelé, de Clarke, de Johne Burnes, de Plaifair et de Weit. Il nous faut signaler aussi le procédé digital de Tarnier, qui cherche un point d'appui derrière l’oreille du fœtus, ainsi que les procédés employés en Amérique, où l’on à recours à l'introduction de toute la main. Le forceps fut lui aussi émployé ; mais, souvent, où la main échouait, il échouait à son tour. En somme, l'intervention systématique était la ligne de conduite des accoucheurs.

Comme le fait remarquer Blanc, en 1887, ces manœuvresS qui, parfois, réussissaient, pouvaient, malgré tout, devenir dangereuses, lorsque, par exemple, la position en occipito-sacrée était commandée par une viciation pelvienne. De plus, comme le rapporte Bataillard, après Me Lachapelle, puisqu'il arrive souvent que l’accouchement en occipito-sacrée se fait spontanément, pourquoi ne pas rester dans l’expectative et attendre, pour intervenir, que la nature montre son insuffisance. Dans nos observations, nous ne voyons relatée qu’une intervention, due sans doute à la grosseur de l’enfant, et nous assistons à des accouchements rapides. Il y a des déchirures, dirat-on ? Mais, n’est-il pas possible de les éviter ?

Puisqu’elles sont dues au dégagement de la circonférence occipito-frontale au lieu de la circonférence sousoccipito-bregmatique, fous nos efforts devront tendre à obliger celle-ci à se présenter à la vulve. Une manœuvre très simple nous permettra sans doute d'arriver à ce résultat. Au moment où la tête est hors des os, il est possible, à travers le périnée, ou peut-être à travers le

rectum, d'aider d’une main le sous-occiput à venir s’accrocher à la commissure postérieure, pendant que, de l’autre, on repousse les bosses frontales qui auraient tendance à venir se fixer au sous-pubis. Ainsi se dégagera le diamètre sous-occipito-bregmatique, qui est de 9 c/m 5 au lieu du diamètre occipito-frontal qui est de 42 c/m auteur des déchirures que l’on trouve dans les occipito-sacrées.

Le seul fait que la tête est dans cette position ne constitue donc pas, si le travail n’est pas arrêté, une indication d'intervenir. Il faut savoir attendre et souvent on sera étonné de voir se terminer spontanément un accouchement dont on assombrissait à tort le pronostic.

En résumé, la conduite à tenir dans les occipito-sacrées, ne doit pas différer de celle du dégagement en occipitopuhienne. Il faut laisser agir la nature, et ce n'est que lorsque la tête reste pendant deux heures dans l’excavation pelvienne sans progresser, ou lorsqu'il se produit des phémènes de fatigue du fœtus ou d’imertie utérine, qu'il faut intervenir.

Deux mécanismes sont alors possibles : ou bien faire tourner la tête, ou bien la dégager en occipito-sacrée. Mais on n’oubliera pas que ie principe directeur de toutes ces interventions est d’éviter la violence. On pourra, par les manœuvres externes, les manœuvres internes, la branche du forceps ou l’emploi des lacs selon la méthode de Laroyenne et Fochier, essayer d’amorcer la rotation. Mais si elle n’a aucune tendance à se faire, il ne faut pas persister. On se décidera à faire une application de forceps.

Toutes les conditions favorables à cette application étant réunies, le manuel opératoire différera peu de celui employé pour les variétés antérieures. On se rappellera

en —

cependant que, lorsque le forceps est appliqué sur la tête en occipito-sacrée, le bord concave des cuillers regarde la face et non l’occiput. Il sera appliqué d’une manière régulière par rapport au bassin, chaque branche placée à l'extrémité du diamètre transverse. Il faut donc commencer par la branche gauche. Nous emploierons ensuite les manœuvres proposées par Tarahbœuf et Varnier. Ces auteurs étudient successivement la conduite à tenir, suivant qu’au moment de l’intervention la tête, en occipitosacrée, est complètement fléchie ou incomplètement.

Si l’on intervient sur une tête complètement fléchie, l'application de forceps étant régulière, c’est-à-dire chaque cuiller correspondant à la ligne pariéto-malaire, on tire d’abord un peu en bas, puis horizontalement, pour accentuer la flexion, afin que l’occiput se creuse comme une loge au niveau du périnée postérieur et ne puisse plus rentrer par déflexion. Les tractions sont ensuite dirigées notablement en bas, pour engager le front dans l’arcade pubienne. On cesse de tirer en bas, lorsque le front est hors de l’arcade, que la racine du nez est sous la symphyse et que l’occiput, qui à franchi le détroit inférieur, vient faire bomber le périnée. On relève le forceps, fléchissant ainsi la tête de plus en plus, et on amène l’occiput jusqu’à la commissure postérieure de la vulve. Le périmée antérieur et la fourchette se retirent bientôt en arrière, dégageant a'nsi la grande circonférence occipito-frontale. La tête tombe ensuite en déflexion, amenant à l'extérieur le front et la face.

Si la flexion est incomplète, une première application de forceps ne réussira qu’à produire cette flexion. La tête ayant été saisie’ en arrière des oreilles et non au niveau de

la région pariéto-malaire, la prise me sera pas solide, puisqu'elle n’est pas régulière. Les tractions produiront la flexion. Dès qu’on sentira glisser les cuillers, on s’arrêtera. Cette première application a fléchi la tête, qui peut s'engager spontanément dans le détroit inférieur ou être reprise par une seconde application, régulière cette fois, les lignes pariéto-malaires étant devenues préhensibles.

Il faut done faire une application de forceps le plus en arrière possible, de façon à augmenter la flexion ; puis, par des manœuvres bien conduites, on pourrait sans doute arriver à fixer le sous-occiput à la commissure postérieure, mais avant que les bosses frontales aient franchi l’arcade pubienne, de facon à dégager la circonférence sous-oceipito-Bregmatique, pour éviter toute déchirure. Cette manœuvre différerait un peu de celle recommandée par Tarabœuf et Varnier, avec laquelle, comme le reconnaissent leurs auteurs, on a souvent des déchirures.

Attendre et m'intervenir que si la tête reste plus de deux heures dans l’excavation, telle est la conduite à tenir, dans les occipito-sacrées.

Pour terminer, nous rappellerons, une fois encore, que notre étude n’englohe pas aveuglément tous les dégagements en occipito-sacrées. Nous avons seulement voulu démontrer que la plupart de ces positions étaient la conséquence d’une forme particulière du bassin et, qu’en règle générale, leur pronostic était favorable. Il existe certainement des cas où l’occiput se présente en arrière, sans que, pour cela, nous ayions un bassin à promonto-pubien prédominant. Leur étiologie remontant le plus souvent à une cause pathologique, leur étude eût été déplacée dans notre thèse.

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