DIAGNOSTIC

L'ensemble des symptômes que nous avons décrits^ malgré la persistance de quelques-uns d'entre eux dans presque tous les cas de délire aigu qui ont été observés, ne forme pas un tableau tellement spécial que cette affection ne puisse être confondue avec différents autres états morbides qui, soit à titre de complications, soit comme symptômes, présentent comme elle des troubles graves des facultés mentales.

Procéder par élimination, s'éclairer surtout par tous les moyens possibles sur les débuts de la maladie, telle est la marche à suivre pour arriver à établir le diag1nostic. Pour quelqu'un qui n'a pas suivi pas à pas la marche antérieure des accidents, le délire aig*u, nous l'avons vu, pourrait être confondu, soit avec une fièvre typhoïde à forme alaxique, soit avec une fièvre éruptive, soit enfin, avec une pneumonie ou quelque air.tre maladie viscérale compliquée de délire. Chez les malades excités dont le délire se présentera accompagmé de fièvre, l'attention devra donc se porter sur les symptômes habituels des maladies dont ils se rapprocheront le plus. Ces symptômes seront à passer successivement en revue. Un examen méthodique et complet des malades peut seul mettre à l'abri de toute chance d'erreur.

Ce n'est que dans le cas où aucune phlegmasie n'expliquera la fièvre qu'il faudra passer au délire aigu.

Pour être restreinte au cadre des maladies cérébrales, la question du diagnostic n'en est pas moins embarrassante dans certains cas ; on peut écarter, il est vrai, toutes les maladies chroniques, celles qui se traduisent par des convulsions, des paralysies ou du coma, celles enfin d'entre les autres affections qui ne s'accompagnent d'aucune élévation de température. Cette élimination une fois faite, il restera encore une série d'affections nombreuses dont le délire aigu sera à distinguer; pour ne citer que les plus communes : la manie, la mélancolie avecexcitation, la méningite, l'encéphalite, le delirium tremens fébrile, la folie puerpérale, et certaines formes de la paralysie générale à marche rapide. Mais où le diagnostic différentiel du délire aigu sera surtout difficile, c'est quand il s'agira de l'établir dans un état maniaque ou mélancolique sur lequel se sera entée une phlegmasie intercurrente, l'excitation du malade rendant presque impossible l'examen approfondi de ses fonctions.

Nous allons passer successivement en revue les principaux symptômes sur lesquels devra se fonder le diagnostic différentiel.

Si l'on s'en tient aux symptômes les plus saillants, la manie est sans contredit l'affection mentale qui ressemble le plus au délire aigu. Dans l'une comme dans l'autre, l'agitation est excessive, le besoin de mouvement continuel ; la volubilité et l'incohérence se rencontrent au même degré, le maniaque ne dort guère

plus que le malade frappé du délire aigu, l'un et l'autre sont très hallucinés, mais là s'arrêtent les ressemblances.

Tandis que l'un ne présente que peu ou point d'élévation de température, l'autre peut dépasser 40 degrés; le maniaque mang'e assez volontiers, ne manifestant qu'assez rarement des craintes; le délirant aigai, au contraire, refuse la nourriture et se montre toujours sous le coup des frayeurs les plus vives. L'incohérence, dans les deux cas, n'empêche pas chez le maniaque de suivre les conceptions délirantes, tandis que chez l'autre sujet on n'arrive jamais, quelque instance qu'on y mette, à obtenir des réponses précises. Les caractères du pouls, on le comprendra, seront toujours consultés avec fruit. Concluons enfin, avec Ach. Foville, que la manie se distingue dans les formes les plus ordinaires par l'absence de fièvre, la conservation et souvent l'exaltation de l'appétit, la possibilité de faire certaines réponses exactes.

Pour les auteurs qui, comme Schùle, décrivent deux formes au délire aig*u, il devient nécessaire d'établir le diagnostic différentiel de la mélancolie. Ici, comme dans la manie, les indications thermométriques devront d'abord être consultées. Chez deux mélancoliques dont nous avons pris matin et soir la température pendant cinq mois, bien que restant un peu au-dessus de la normale, elle ne s'est élevée que six fois au-dessus de 38; d'ordinaire elle se maintenait au-dessous. Pourtant chez l'une, le thermomètre est monté deux fois de suite à 38,5. Une troisième malade, suivie pendant le même laps de temps et qui présentait souvent des pé-

riodes d'excitation, adonné à dix reprises une température de 38.1 ou 38.2. Dans le cours d'une bronchite, cette même malade présenta pendant treize jours une température atteignant deux fois 39 sans jamais dépasser ce chiffre.

Il était autrefois difficile de distinguer le délire aigu de la méningite, bien que les auteurs donnassent déjà des caractères différents. Le fait suivant, qui s'est présenté clans le service de M. Rostan, nous a paru assez important sous ce rapport pour que nous ayons cru devoir le reproduire :

« Une femme de 32 ans, entre le 19 novembre 1847, dans le service de M. Rostan pour une céphalalgie violente avec éblouissements, tintements d'oreilles ; la malade a perdu connaissance, mais il n'y a aucune lésion de la sensibilité ni de la motilité. Elle est agitée et a du délire pendant toute la nuit. On ne trouve le lendemain que 96 pulsations et 26 respirations ; la langue est naturelle ; quelque envies de vomir, mais sans vomissements; rien d'anormal du côté des mouvements et de la sensibilité. Cependant le délire a augmenté au point que l'on est obligé de mettre à la malade a camisole de force.

Gett incohérence de l'état général avec les symptômes locaux était de nature à. jeter dans l'embarras un praticien moins exercéàces sortes de cas queM. Rostan. Le professeur de l'Hôtel-Dieu pensa d'abord que l'attaque qu'avait cette femme pouvait bien n'être pas la première ; et, en effet, il se trouva aux renseignements

(1) Journal des connaissances médico-chirurgicales, avril 1848.

qu'elle en avait déjà eu deux analogues qui s'étaient dissipées en peu de jours, et que d'ailleurs cette malade était considérée par ses voisins comme n'ayant pas la tête bien solide. Il résultait de ces renseignements que son délire n'était point celui d'une phlegmasie cérébrale, comme eût pu. le faire croire l'intensité des phénomènes locaux, mais un simple délire peut-être provenant d'un état d'aliénation mentale. Le traitement vint aussi abonder dans le sens de cette supposition. Il suffît, pour ramener la raison, de deux émissions sanguines, d'un purgatif et de quelques applications froides sur la tête. Le 24, il n'existait plus aucun trouble cérébral. »

II. y aurait bien peut-être quelques observations à faire sur ces deux émissions sanguines, suivies d'un succès aussi complet, mais nos lecteurs y suppléeront euxmêmes. On pourrait aussi se demander si l'on n'avait pas affaire, dans ce cas, à un accès de folie épileptique. Les deux attaques analogues qu'avait présentées la malade et surtout la rapidité avec laquelle ont disparu les accidents sembleraient l'indiquer. On ne dit pas dans l'observation si le délire avait été conscient ou inconscient.

Sans partager la conviction de Rostan, nous avons cru qu'il était intéressant de rapporter ces quelques lignes. Elles prouvent d'abord à combien de maladies différentes le nom de délire aigu était appliqué; déplus elles montrent qu'il ne pouvait guère en être autrement à une époque où l'on s'en tenait à des observations si écourtées.

Aujourd'hui le diagnostic peut être établi avec une grande précision.

La méningite simple se distingue du délire aigu par l'existence de la céphalalgie, des vomissements et l'absence de toute idée de persécution. De plus, le pouls est fort, plein, et très fébrile longtemps avant que le délire ait toute son activité; plus tard il survient du strabisme, de la contracture des muscles du cou, tandis que dans le délire aigu nous ne voyons rien de semblable. De plus, dans la méningite, le délire est rarement assez violent pour ressembler à celui de l'affection qui nous occupe ; il est moins continu et le sujet n'est pas en proie à une excitabilité aussi extrême.

Aux différences dans les symptômes correspondent des dissemblances non moins grandes dans l'anatomie pathologique ; tandis que la méningite, dès le troisième jour, se traduit déjà par des adhérences, par une surface tomenteuse des fausses membranes, et très souvent des masses purulentes, le délire aigu, même au dixième jour, ne s'accompagne d'aucune trace de phlegmasie. Bien plus, dans quelques cas, on ne trouve absolument rien. Enfin, si la méningite laisse quelque prise au traitement antiphlogistique, nous verrons qu'il n'en est pas de même pour le délire aigu, et que la seule ressource est dans les toniques et les médicaments agissant directement sur les cellules nerveuses pour modifier leur fonctionnement.

Pour la fièvre typhoïde, c'est l'absence des signes ordinaires de cette maladie : météorisme, gargouillements, taches rosées lenticulaires, diarrhée, qui devra mettre sur la voie diagnostique.

L'encéphalite s'accompagne quelquefois d'un certain degré d'excitation avec idées délirantes qui peut en imposer; mais dans l'antécédent des malades on rencontre le plus souvent des attaques apoplectiformes ou épileptiformes révélatrices ; de plus, diverses complications habituelles de l'encéphalite : paralysie, amnésie, anesthésie, aphasie, ne se rencontrent jamais dans le délire aigu. Dans l'encéphalite traumatique, il intervient une cause déterminante qui écarte toute idée de délire aigu essentiel. L'encéphalite étant d'ailleurs le plus ordinairement limitée, il en résulte que certaines fonctions sont entravées, alors que les autres, sous la dépendance d'une partie saine de l'encéphale, sont conservées dans leur intégrité. Les malades ne présentent pas dans ces cas une efflorescence délirante aussi complète que dans le délire aigu.

Si nous arrivons au delirium tremens fébrile, le diagnostic différentiel de notre affection sera beaucoup plus délicat : ces deux maladies ne sont-elles pas presque identiques tant par leur marche que par leur terminaison ? Brierre de Boismont dit que le diagnostic en est toujours très difficile. Difficile, soit : mais entre difficile et impossible, la distance est. immense. Il est vrai, nous l'avons dit, que le délire aigu ne s'observe guère que chez des malades prédisposés, et l'on comprend facilement que l'usage habituel des boissons alcooliques puisse créer cette prédisposition et préparer un terrain favorable au développement du délire aigu. D'après le tableau si saisissant qu'a tracé Magnan du delirium tremens fébrile, nous voyons que ces deux maladies ont de mul-

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tiples similitudes, mais qu'elles diffèrent en somme par let péniblement musculaire et le commencement de paraplégie que présentent les alcooliques. Ajoutons encore que si les hallucinations existent dans les deux cas avec le même caractère terrifiant, l'agent toxique provoque chez les malades dans le delirium tremens fébrile des hallucinations spéciales qui ne se présentent pas ordinairement dans le délire aigu. L'alcoolique voit des animaux et des choses qui lui rappellent ses occupations. On peut cependant, à la rigueur, considérer les deux maladies comme deux formes d'une même affection se différenciant dans leur cause déterminante Estil besoin de dire*que l'idée du delirium tremens s'écartera d'elle-même si le sujet qui présente les caractères des deux affections similaires est notoirement sobre?

11 est à peine nécessaire d'insister sur le caractère différentiel de l'état mental qui nous occupe d'avec la folie puerpérale. Les renseignements fournis par la famille et l'examen physique de la malade apprendront facilement au médecin si elle est en puerpéralité.

Cependant ces deux états ont bien des points communs.

La conception, l'accouchement et l'allaitement, qui modifient si profondément l'organisme féminin peuvent créer des prédispositions spéciales aux affections graves et rapprocher la folie puerpérale du délire aigu. Ce rapprochement paraîtra encore plus acceptable si l'on se souvient que la première de ces formes ne se rencontre jamais que chez des malades à hérédité vésanique. La folie puerpérale peut donc n'être considérée

que comme le délire aigu des femmes en couches. Si, comme on l'observe très souvent, L'état physique de la femme suffit à expliquer la fièvre, ce rapprochement n'aura plus sa raison d'être; nous rentrerons dans les cas si communs de malades prédisposés qui délirent sous l'influence de la moindre réaction fébrile. Pour qu'il soit possible, ii faut avoir dans l'esprit ces malades prises d'excitation maniaque avec fièvre long-temps après l'accouchement, et qui n'offrent aucune phleg*masie.

Il est très souvent transporté dans les asiles des aliénés qui sont dans un état d'excitation extrême, violents impulsifs, et qui présentent en outre une certaine élévation de température. L'absence de tout renseignement peut rendre très difficile le diagnostic de la forme mentale à laquelle il faut attribuer leur état. L'élévation de température qui accompagne toujours le délire aig-u et quelques autres symptômes qui lui appartiennent peuvent faire penser à celte maladie. Les médecins habitués à ce g^enre d'accidents ne manquent jamais non plus de songer à Ja possibilité d'une fièvre typhoïde, mais comme ils n'en rencontrent pas les symptômes, comme d'un autre côté l'élévation de température doit écarter l'idée d'une manie simple, on peut se trouver embarrassé si l'on n'a présent à l'esprit une autre forme mentale assez rare qui peut facilement être confondue avec le délire aign : c'est l'état de mal épileptique. Il se présente avec le même cortège de manifestations délirantes,et s'accompagne en outre de fièvre ainsi que d'élévation de température comme l'ont démontré les travaux si connus de Charcot et Bourneville. Cette folie

liriand. g

épileplique étant plus souvent consécutive à des vertiges qu'à de grandes attaques, c'est en vain que dans certains cas on rechercherait la morsure de la langue pour établir le diagnostic. Mais cette incertitude ne peut être que d'assez courte durée, car des convulsions ne tarderont pas a se montrer et de plus, les renseignements fournis par la famille la feront rapidement cesser. Pour les médecins peu habitués à ce genre d'affection, la rapidité avec laquelle disparaîtront ces accidents sera un symptôme pathognomon ique de l'épilepsie. Ajoutons que la température ira en décroissant à mesure qu'on s'éloignera des attaques.

Nous touchons à la partie la plus délicate dans l'étude du diagnostic différentiel de notre affection. Commençons par dire que les causes du délire sont nombreuses. Andral a déjà dit depuis longtemps que le plus léger trouble dans le mode d'action d'un organe réagit sur les nerfs. Nous pouvons ajouter avec autant de raison que le plus léger trouble réagit sur l'organe intellectuel. Le délire, en effet, se produit sous les formes les plus variées et sous l'influence des causes les plus diverses, surtoutchezles prédisposés. Une phlegmasie chez eux ou une affection fébrile quelconque peut déterminer du délire.La statistique dressée parBouchereau et Magnan (1) des malades entrés à l'admission en 1870-71 signale le délire dans des fièvres typhoïdes, pneumonies, varioles, scarlatines, angines et méningites tuberculeuses. Gomme cette statistique est faite sur un nombre considérable de malades, nous sommes autorisé à conclure que c'est surtout dans ces maladies que le délire se montre le

(1) Ann. méd. psych, 5° série, t. VII, janvier 1872.

plus souvent. Grisolle a déjà fait remarquer qu'il n'était pas rare de le voir apparaître dès le début de la pneumonie et même quelquefois laprécéderdeun à quatre jours. Si ce délire est peu marqué, discontinu, et la fièvre peu intense, il n'y aura pas d'erreur possible, mais si, au contraire, dans le cours d'une manie qui, comme on sait, se manifeste toujours par un trouble très puissant de l'idéation avec excitation et besoin de mouvement incessant, il survient une maladie intercurrente, de la difficulté même qu'on éprouvera à démêler la nature de cette affection dépendra la difficulté du diagnostic.

Dans les cas les plus ordinaires la maladie intercurrente est heureusement facile à reconnaître, et sans trop de difficultés on peut alors établir qu'on a affaire à un maniaque atteint de telle ou telle autre maladie : pneumonie, pleurésie, etc.. ; mais il arrive aussi quelquefois qu'elle est elle-même très difficile à diagnostiquer chez des sujets sains d'esprit. De combien de difficultés nouvelles ne sera donc pas entouré l'examen de ces malades si l'on songe que l'excitation à laquelle ils sont en proie rend presque impossible toute constatation somatique un peu délicate, que la mobilité de leurs idées, échappant à toute tentative de les fixer, ôte tout prix à leurs réponses, et qu'enfin leur indifférence à la douleur enlève encore de nouveaux éléments au diagnostic ?

L'observation suivante prouvera les ressemblances qui unissent les deux états auxquels nous faisons allusion, line s'agit dans ce cas que d'une parotidite qu'il était facile de reconnaître; pendant la période d'incubation de cette phlegmasie, la malade a présenté une

élévation de température concordant avec une excitation assez violente qui pouvait faire croire à un délire aigu.

Observation VI (1).

Le 13juin dernierentrait à l'admission, dans le service de MM. Magnan et Bouchereau, la malade V... (Henriette), âgée de 36 ans. D'après les renseignements fournis par son mari, Henriette, qui a toujours eu un caractère emporté, était absorbée depuis deux mois environ et se préoccupait pour la moindre chose; au commencement de juin, pendant qu'elle avait ses règles, elle se serait disputée avec une voisine, et les règles se seraient arrêtées. Elle est devenue par la suite de plus en plus mobile, mais ne s'est agitée véritablement que quatre jours avant son entrée; son excitation a débuté pendant la nuit: on voulait l'empoisonner et faire mourir son mari.

Henriette n'a pas fait d'excès de boisson, et n'a jamais eu d'accidents convulsifs. Sa menstruation est régulière, mais peu abondante. Pas d'aliénés dans la famille.

A sou arrivée, la malade présente tous les symptômes de la manie avec quelques craintes d'empoisonnement qui augmentent de jour en jour. La face est injectée et les yeux sont hagards. Elle gesticule, se roule à terre, crie, frappe ceux qu'elle rencontre, ne répond pas quand on l'interroge et repousse tout se qu'on lui présente. Fièvre et pas de sommeil. Il est impossible de lui faire prendre quoi que ce soit : lait, bouillon, bromure ou chloral.

Le 16 juin (matin). Elle n'a pas dormi de la nuit, est très excitée, refuse les aliments; 1 centigr. de chlorhydrate de morphine en injection hypodermique. Le soir on lui administre 3 grammes de chloral en lavement, qu'elle rend peu de temps après se croyant empoisonnée.

Le 17 (m ain). La nuit a été peu plus calme. La malade a dormi jusqu'à minuit; elle prend le matin un verre de lait sans trop de difficultés. T. R. 38,4/10. Injection hypodermique de 1 centigr. de chlorhydrate de morphine.

Le 17 (soir). Même excitation, a bu un peu dans la journée, la langue est sèche et la peau parait chaude. T. R., 38,9/10.

(1) Marcel Briand. Journal des connaissances médicales du 14 août •1879. Manie aiguë accompagnée de délire fébrile avec parotidite et érysiuèle. Guérison.

Le 18 (matin). Sommeil moins bon. Elle a bu du lait, du bouillon, et, a pu prendre un biscuit dans du vin sucré. N'a pas eu de vomissements. iDjectionde morphine de 2 centigr. T. R., 39°.

Le -19 (soir). Un peu plus d'excitation ; 1 centigramme de morphine en injection.

Le 19 (matin). L'excitation devient telle qu'on doit mettre la malade dans une cellule où elle pourra s'agiter à son aise. Elle n'est recouverte que d'un vêtement pour éviter l'action du froid et est absolument libre. Sa peau est fraîche. Elle ne veut plus boire de lait. Sputation volontaire et continuelle, comme pour expulser quelque chose qu'elle aurait dans la bouche. La langue est rose et la peau fraîche, l'haleine fétide. T. R., 38 7|i0. Pouls, 124. On continue la morphine.

Le 19 (soir). La journée a été mauvaise, le pouls esta 156 ; Ja température rectale à 38 9|10. Henriette est abattue, sa voix est éteinte, sa langue noire. Amaigrissement. Etat tonique. On observe quelques secousses tendineuses. Les parotides sont gonflées et douloureuses à la pression. Pas de morphine.

Le 20 (matin). T. R., 38. Pouls, 108. La malade continue à s'affaiblir, sa voix est toujours éteinte, l'excitation apparaît de nouveau ; les yeux brillants et cependant excavés, elle ferme par moment la paupière et paraît souffrir beaucoup ; ne répond à aucune question. La peau dans la région parotidienne a pris une teinte violacée très accusée. Le gonflement augmente toujours; constipation. Les forces sont déprimées : limonade vineuse, vin de quinquina et Bagnols mélangés à du sirop d'écorces d'oranges amères, lavement de 8 gr. de séné et 60 gr. de miel de mercuriale ; deux injections de morphine de 1 centigr. chacune.

Le 20 (soir). T. R., 38 4[10. Les parotides sont toujours gonflées et douloureuses, la langue sèche. Excitation incessante, propos incohérents : subdélirium. Soubresauts dans les tendons. La malade s'affaiblit de plus en plus.

Le 21 (matin). T.R., 38 410. Pouls, 132. Sommeil jusqu'à 2 heures du matin, en ne peut prendre le pouls à la radiale à cause du mouvement de la malade. A la fémorale, il est vif et cependant très dépressible. H... est dans un état de faiblesse extrême, ses traits sont tirés ; elle se laisse aller et présente néanmoins des mouvements incessants. Amaigrissement considérable. Les battements de l'aorte abdominale sont faciles à percevoir.

Hier et ce matin trois selles diarrhéiques jaunâtres. Moins de secousses dans les tendons; la langue paraît moins sèche.

Le 21 (soir). T. R., 39 2|10. Pouls à la fémorale, 148; il est pelit et fréquent. La langue est de nouveau sèche et noire. La parotidite est toujours très accusée. La malade se plaint de douleurs très vives. Elle va mourir, dit-elle continuation des toniques. Selles diarrhéiqnes.

Le 22 (matin). T. R., 38 6|tO. Pouls, 112. Peau- toujours sèche, là langue est un peu moins noire. Erylhème du cuir chevelu. Un peu de rougeur, avec gonflement, commence à se montrer sur le front. Les parotides sont moins douloureuses. (Soir.) La rougeur prend une teinte franchement érysipélateuse. H... a pu dormir une partie de la journée. Elle gémit; les selles sont moins fréquentes. On continue les toniques. P. 144; T. R., 39 3|10.

Le 23 (matin). Le sommeil a été mauvais, mais H... semble un peu reconnaître les personnes qui l'entourent. Les parotides sont complètement indolentes. La teinte de l'érysipèle reste stationnaire. La langue est encore sèche, les yeux sont toujours brillants et excavés. La malade boit volontiers son lait. Elle parle de son mari, de sa petite fille, et mêle à son discours incohérent quelques paroles raisonnables. Pouls 120 ; T. R., 38 5|10. (Soir.) Pouls, 104; T.R., 38°. Herpès labial. La teinte érysipélateuse du front semble pâlir. La malade est plus calme et demande qu'on la laisse sans son caraco; elle a trop chaud. Elle a dormi un peu dans la journée. Sa peau est moins chaude, mais toujours sèche. Elle répond aux questions d'une voix cassée. La parole est saccadée.

Le 24 (matin). L'amélioration s'accentue, mais H... est encore très excitée par intervalles ; son abattement est moins grand dans ses périodes de calme, la voix est moins éteinte; elle se plaint de ce qu'on lui souffle dans les oreilles avec de petits tuyaux (elle montre les barreaux du lit). Elle distingue quelques voix au milieu de ces sifflements; elle demande à voir son mari. Pouls, 104; T.R.,38°. (Soir.) L'érysipèle se limite en haut au cuir chevelu, en bas à la racine du nez, mais s'étend de chaque côté sur les paupières. La malade est plus excitée que ce matin. La langue est encore sèche. Phlyctènes au front et aux paupières; on lui souffle dans les oreilles que son mari est en basetqu'eile ne le verra pas. Pouls, 116 ; T. H.» 38 2|10.

Le 25 (matin). Le sommeil a été bon, la langue est rouge et dépourvue d'épithélium dans sa partie antérieure, la malade ne boit qu'avec difficulté. Pouls, 108; T. R., 38 1|10. (Soir.)Même état. Pouls, 120; T. R., 38 5|10. La desquamation commence

Le 26 (matin). La nuit a été mauvaise, R... déchire ses draps. Pouls 112; T. R., 38 6(10. (Soir.) Pouls, 108; T. R., 38 5|10.

Le 27 (malin). Pouls 104; T. R., 37 8(10, réponses plus cohérentes; moins d'excilation, demande à mander. (Soir.) S'est levée un peu dans la journée. T. R., 38 9[10.

Le 28 (matin). T. R., 37 2)10. (Soir.) 37°.

Le 29 (matin). T. R., 37 4(10.

Le 30 (matin). T. R., 37 2[10. (Soir.) T., 37 5|10. On continue toujours les toniques.

2 juillet. Henriette est levée, elle est tranquille et raisonnable, ne se souvient nullement de ce qui s'est passé, mais prend une autre malade du service pour la voisine avec laquelle est s'est disputée. «C'est, dilelle, une méchante femme, je la vois souvent dans mes rêves. J'ai beaucoup de chagrin de la savoir ici. » Mise en présence de cette prétendue connaissance, H... ne sait pas trop si c'est bien sa voisine qu'elle voil. Le lendemain elle avoue spontanément qu'elle s'est trompée et que sa méchante femme ne peut être à Sainte-Anne.

Le 31. Les idées de persécution ont complètement disparu; H..., qui ne se souvient pas de ce qui s'est passé, ni de ses oreillons, ni de son érysipèle, est complètement guérie et s'occupe à soigner les autres malades.

Dans le courant de ce mois, on a pu observer chez elle quelquesuns de ces petits abcès sous-cutanés, consécutifs à certains états graves, qui ont parfaitement guéri par les émollients. La malade, en bonne voie de convalescence, va sortir prochainement.

Réflexions. — Les injections sous-cutanées de morphine ont été employées chez cette malade uniquement parce qu'elle ne pouvait prendre de médication à l'intérieur (bromure, chloral). La morphine n'a pas, à notre avis, produit un effet autre que celui que nous obtenons avec le laudanum pris à l'intérieur à doses successivement croissantes. D'ailleurs, il ne faut pas oublier qu'il est commun de voir guérir certaines formes maniaques simples, sans aucune médication pharmaceutique, avec les bains prolongés quelquefois même avec l'isolement seul.

Notre malade présentait à son arrivée quelques symptômes qui auraient pu raire croire à un délire alcoolique; elle avait des hallucinations pénibles, multiples et mobiles, et offrait quelques craintes d'empoisonnement, mais H... ne buvait pas; et au bout de quelques jours ces symptômes, au lieu de s'amender comme dans le délire alcoolique, augmentèrent d'intensité, si bien que la malade en arrivait à refuser les aliments. On aurait éga'.ement pu à la rigueur penser à une

fièvre typhoïde, mais la température, la marche de la maladie et l'absence de troubles gastriques ne permettaient pas de s'arrêter à ce diagnostic.

H... n'a pas eu ses règles pendant toute la durée de sa maladip; doiton considérer sa parotidite comme un phénomène métastatique ? Nous ne saurions dire si le gonflement de la région parotidienne coïncidait avec l'époque où aurait dû se montrer la période cataméniaie. Cette parotidite n'était pas, certainement, un phénomène critique, puisque le délire a continué malgré son apparition: c'était donc bien une complication de la maladie.

Un fait plus important a attiré notre attention. Le délire a commencé à disparaître au moment où se montrait l'érysipèle et quand, plus tard, l'excitation diminuait, on voyait réapparaître les idées de persécution du début, qu'on pourrait appeler en quelque sorte délire du retour ; elles se traduisaient par les injures soufflées à H..., à travers les barreaux de son lit. Durant la période aiguë, le désordre des idées était tel qu'il masquait tout.

De même que dans la manie puerpérale, les toniques ont été administrés dans ce cas avec le plus grand succès. Quand notre malade en fut arrivée à cette période ataxique, où malgré son excitation presque incessante elle se montrait cependant, par intervalles rares, absolument abattue et déprimée, les toniques ont été d'un grand secours pour soutenir ses forces, à cause de la lutte encore longue qu'elle avait à subir. Les indications étaient formelles.

Il reste à faire ressortir un dernier point. Pas plus qu'aucune malade du service, H... n'a été fixée par aucun moyen de contention. Une infirmière la gardait à vue continuellement; quand l'excitation devenait par trop grande, on l'isolait pendant quelques heures dans une cellule capitonnée et obscure. Durant toute sa période aiguë, H... n'était vêtue que d'un maillot, simple vêtement recouvrant tout le corps sans la moindre attache, laissant la malade entièrement libre, et n'ayant d'autre but que de la préserver du froid.

Nous pourrions de même reproduire une observation de mélancolique pris de pneumonie chez lequel cette affection intercurrente a pu faire croire au début à un délire aigu. L'apparition du souffle et du râle sous-

crépitant est arrivée à point pour établir nettement le diagnostic.

Les considérations que nous faisions ressortir à propos de la manie peuvent donc s'appliquer à la mélancolie, en faisant toutefois remarquer cette différence que ce ne sera plus l'excitation maniaque, mais des idées délirantes d'un autre ordre qui empêcheront de faire fond sur les réponses du malade : il est en particulier un groupe de mélancoliques qui acceptera toute douleur ou toute maladie comme une expiation, et ne consentira à donner que peu ou point de renseignements. Les caractères permettant d'affirmer si, en pareils cas, on se trouve oui ou non en présence d'un délire aigu à forme mélancolique, ne peuvent être résumés et ne sauraient être tirés que de la marche des accidents. La courbe thermométrique sera toujours consultée avec fruit ; il est certain, en effet, que si chez un maniaque ou un mélancolique on observe une élévation brusque de température s'accompagnant d'une aggravation dans les symptômes physiques, quelle que soit leur intensité, on ne devra pas songer au délire aigu qui ne débute jamais brusquement, comme nous l'avons vu au chapitre de l'étiologie, mais suit plutôt, toutes les observations le démontrent, une marche lentement progressive. On pourra nous objecter que nombre d'affections fébriles ont également une marche insidieuse qui pourra faire croire à du délire aigu ; l'affirmation de la nature de la maladie sera, en pareil cas, toujours précaire, surtout si le diagnostic de l'affection intercurrente est lui-même très difficile à porter. Il ne restera plus comme guide que la gravité des accidents, et le plus souvert

les phénomènes ne trouveront leur explication qu'à l'amphithéâtre.

Un voit souvent dans les asiles une classe de paralytiques qui s'excitent sous la moindre influence. Ils présentent à certains moments une période d'excitation maniaque. Leur processus pathologique, à évolution ordinairement lente, peut recevoir une poussée qui s'accompagnera d'excitation avec fièvre et pourrait même en imposer au premier abord, si l'on ne connaissait le terrain sur lequel se développe cette inflorescence délirante.

Prenons, par exemple, un paralytique général sans délire ambitieux ni hypochondriaque ; un de ces malades que Magnan choisit toujours pour type dans ses leçons, et qui ne présentent pour ainsi dire que le squelette de la paralysie générale ; prenons-le avec ses signes physiques les plus ordinaires : hésitation de la parole, inégalité pupillaire, et avec son affaiblissement en masse de toutes les facultés intellectuelles, et suivonsle pas à pas. Il est d'abord indifférent, nullement préoccupé de sa situation, il se met facilement à l'aise partout où on le conduit et se laisse diriger avec la plus grande docilité. Pendant quelques jours, il reste ainsi indifférent et pour ainsi dire étranger â lui-même; mais un jour ce malade, qui ne dort pas depuis quelque temps, se plaindra de malaises qu'on va d'abord attribuer à des idées hypochondriaques, puis, sans cause appréciable, il deviendra remuant, tracassier, se mettra en colère sans motifs, perdra l'appétit. Si nous examinons l'état de ses fonctions digestives, nous trouverons un peu d'embarras gastrique, de la constipation. La

température s'élèvera, le pouls deviendra plus fréquent, et l'examen des org-anes thoraciques ne donnera rien qui puisse expliquer ce phénomène. Peu à peu il s'effraiera et cherchera à fuir, s'excitera, n'acceptant la plupart du temps la nourriture qu'avec difficulté. L'excitation maniaque augmentera, deviendra rapidement incohérente; ses journées et ses nuits se passeront tantôt à crier, tantôt à murmurer des phrases sans suite où les idées de crainte domineront toujours. Un peu plus tard il refusera complètement les aliments, la fièvre aug-mentera, l'excitation sera remplacée par la dépression, et plus tard enfin le malade mourra dans le marasme. On dira alors qu'il a succombé à du délire aig*u dans le cours d'une paralysie générale, ce qui n'est que la paralysie générale aig*uë de certains auteurs.

Il est facile de voir que le délire aig*u n'est pas un symptôme de la paralysie générale, parce que celle-ci a une marche essentiellement lente; nous ne pensons pas non plus qu'on doive le considérer comme une affection intercurrente. 11 est plutôt une complication à marche rapide survenant dans le cours d'une affection chronique. On peut le comparer, par exemple, aux pneumonies qu'on observe dans la phthisie tuberculeuse.

Cette complication ne se rencontre g^uère que chez des sujets prédisposés à la folie par des influences héréditaires : est-ce à dire pour cela qu'il ne doit j amais être considéré comme une entité morbide? Sans vouloir trancher cette question délicate de patholog-ie générale qui, pour être examinée au fond, entraînerait un développement que nous ne pouvons donner à ce tra-

vail, nous allons simplement établir une comparaison qui nous permettra de traduire notre opinion à ce sujet.

Le délire aigu est, à un certain point de vue, comparable à la manie et à l'excitation maniaque : Gomme la manie, il peut exister seul avec des lésions et des symptômes qui, s'ils ne lui sont pas absolument propres envisagés séparément, ne s'observent que dans le délire aigu, si on les consi 'ère dans leur ensemble; comme l'excitation maniaque, il peut compliquer toutes les formes mentales. Cette opinion découle naturellement de l'observation d'un grand nombre de malades que nous avons suivis jusqu'à l'amphithéâtre.

Nous serions entraîné trop loin si nous passions en revue toutes les affections qui peuvent, à un moment donné, se compliquer de délire aigu. C'est surtout dans la pathologie mentale qu'il faut chercher les maladies sur lesquelles il se greffe le plus ordinairement, mais ce n'est pas là seulement. Toutes ou Dresque toutes les maladies peuvent se terminer par cette complication, qui toujours leur donnera un caractère de gravité spéciale. Quand le délire aigu survient à propos d'une phlegmasie se surajoutant elle-même à un état mental maladif, manie, mélancolie, délire de persécution, etc., il ne doit être considéré que comme une complication qui ne présentera d'autre gravité que celle même de la phlegmasie qui aura présidé à son évolution.

Le délire aigu est donc tantôt une maladie sui generis déterminée par un trouble fonctionnel du cerveau dont l'essence échappe à notre investigation, tantôt une

complication d'une autre affection. On doit le considérer ainsi quand celle-ci se traduit pardes signes physiques spéciaux qui permettent de la reconnaître. Dans ce dernier cas, c'est à la maladie qu'il faut attribuer la cause du trouble fonctionnel du cerveau. Cette maladie guérissant, le trouble fonctionnel disparaîtra du même coup, et, par suite, la complication dite délire aigu.

CHAPITHE VII.