OBSERVATION I

Confusion mentale secondaire à une insuffisance hépatique

chez un alcoolique au cours d'une pneumonie

Le nommé V..., journalier, âgé de quarante-quatre ans, entre à l'hôpital Tenon le g novembre 1905 dans le service du Dr Klippel. Il ne présente aucune tare héréditaire. Il a été bien portant pendant toule son enfance et son adolescence. Il exerce le métier de journalier, et a toujours gagné sa vie assez péniblement. Depuis des années il prend chaque jour une certaine quantité d'alcool. Il n'a jamais fait d’excès alcooliques mais il a des stigmates d’alcoolisme. Il avait depuis longtemps, dit sa femme, du tremblement des mains, des pituites matutinales et des cauchemars.

En 1903, il a fait un premier séjour à l'hôpital, Il a eu à cette époque une pleurésie avec épanchement. Il est resté deux mois au lit et depuis ce moment n'a jamais été parfaitement bien portant. Il a maigri dans les derniers mois ; il toussait beaucoup, avait des sueurs nocturnes.

Le 6 novembre 1905, il est pris brusquement d’une violente douleur siégeant au côté gauche de la poitrine. Il tousse, il a de la fièvre et se met au lit. Sa femme ne le fait admettre à

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l'hôpital que trois jours après quand elle voit l’état du malade s'aggraver. Elle est surtout effrayée par le délire qui est apparu le 8 novembre au soir.

À son entrée à l'hôpital le malade est dans un état d’excita— tion marquée. Il s’agite, se découvre, fait des efforts pour sortir de son lit. I] prononce des mots sans suite logique, des phrases dépourvues de sens. On peut pourtant comprendre parfois qu’il appelle son chien Cador.

Il ne répond à aucune des questions qu’on lui pose. Il semble indifférent et étranger à tout ce qui se passe autour de lui. Il ne reconnaît pas sa femme quand elle vient le voir. Il ne demande ni à manger ni à boire. Il essaie par ses gestes

j d’éloigner qui s'approche de lui. On a toutes les peines du monde à lui faire boire son lait.

Le facies est vultueux. Les lèvres sont fuligineuses, Ja langue sèche et rôtie. Le malade n'a pas eu de vomissements. Il est constipé depuis le début de sa maladie. Le ventre est souple et non douloureux. Le pouls est à 105. Les bruits du cœur sont bien frappés. Il existe une légère dyspnée. La température atteint alors 40 degrés. :

L'examen de la poitrine révèle l'existence de lésions pulmonaires étendues.

Du côté droit la sonorité est diminuée dans toute la hauteur du poumon. Les vibrations thoraciques sont perceptibles sur loute la hauteur pendant les accès de toux, Le murmure respiratoire est diminué d'intensité. À la base on entend à l'expiration un souflle léger et doux. On perçoit aux deux temps de la respiration des bouffées de râles sous-crépitants fins. Au sommet, près de l’épine de l’omoplate en arrière,

sous la clavicule en avant, il y a de la bronchophonie, des

râles sous-crépitants et un souffle expiratoire à timbre assez rude.

Du côté gauche les signes sont plus précis. Au’ sommet il y a de la matité, de l’exagération des vibrations, un souffle caverneux, des râles humides à timbre caverneux. A la base il existe une matité absolue, avec exagération des vibrations thoraciques. On perçoit à ce niveau des bouffées de râles crépitants qui éclatent à la fin de l'inspiration.

Le murmure vésiculaire normal a disparu. On entend à l'expiration un souffle énorme, nettement tubaire,

Le diagnostic était évident. H s'agissait d’un individu à moitié miséreux, ayant un passé d’alcoolisme, présentant des lésions de tuberculose chronique étendues aux deux poumons et qui avait contracté une pneumonie de la base gauche.

L'évolution de l'affection fut banale. La température oscilla pendant dix jours entre 39 et 4o degrés. La diarrhée apparut bientôt. La dyspnée s’accrut progressivement. Le pouls s’accéléra et devint de plus en plus faible. Les urines étaient rares, foncées, albumineuses. On n’y trouva jamais d’urobiline. Le foie était gros et douloureux. Le malade tomba dans le coma le 19 au soir et mourut le 20 à 11 h, 1/2.

Depuis son entrée à l'hôpital le malade n'avait cessé de délirer et de présenter le même état de confusion mentale qu’il avait au début de sa maladie.

L’autopsie montra qu'il existait dans les poumons des lésions diffuses de tuberculose chronique avec adhérences pleurales et vaste caverne au sommet gauche. Le lobe inférieur gauche

formait un bloc résistant et se montra à la coupe entièrement

envahi par un noyau d'hépatisation grise.

Les reins étaient gros et congestionnés,

Le cerveau était extrêmement vascularisé et congestionné. Aussitôt les méninges incisées, du liquide céphalo-rachidien limpide s’écoula en abondance. Les méninges n'étaient nulle part adhérentes.

L'examen histologique des circonvolutions montra des lésions cellulaires banales. Pas de phénomènes inflammatoires. Pas de lésion en foyer.

Le foie pesait 1.950 grammes. Il était très congestionné. Le parenchyme criait un peu à la coupe.

L'examen histologique montra qu'il existait une légère cirrhose péri-portale, les capillaires étaient dilatés et gorgés de sang. Fait capital : les travées hépatiques avaient perdu leur ordination normale. Les cellules avaient un noyau mal colorable granuleux. Le protoplasma était rempli de boules graisseuses.

Par places les cellules avaient complètement disparu et n'étaient plus représentées que par une boule graisseuse.

Les résultats de l'autopsie nous permettent d'expliquer ainsi les phénomènes cliniques.

Un individu tuberculeux et alcoolique dont le foie, sans être insuflisant, ne remplit pas normalement ses fonctions, fait une pneumonie,

Le foie est incapable de jouer son rôle antitoxique, le délire apparaît, l’auto-intoxication s’accuse de plus en plus et conduit le malade au coma et à la mort.

Il s’agit bien d’un cas de confusion mentale par insuffisance

hépatique au cours d'une pneumonie.