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Lorsqu’on se trouve en présence d’une femme à bassin fortement rétréci à terme, on pourra choisir entre l’opération césarienne ou la céphalotripsie, selon le degré du rétrécissement, les idées spéciales, l’habileté opératoire et les moyens d’assistance et autres dont on peut disposer.

Quoiqu’en pareille circonstance nous ne saurions conseiller ni non plus ne voudrions pratiquer l’opération césarienne que lorsqu'il n’y a pas autre chose à faire.

Excepté les cas extrêmement rares, d’ailleurs, de bassins à opération césarienne (1), nous préférons la craniotomie, car pour nous, qui ne cherchons nullement à devancer le progrès quand même, la question de la mère prime toutes les autres.

Nous verrons plus loin les faits sur lesquels nous basons notre opinion.

Mais il n'en est plus de même lorsque la grossesse n’est pas à terme et que l’on peut faire accoucher la femme prématurément.

Dans ces conditions il faut donner la préférence à l’accouchement prématuré artificiel , et ne jamais faire l’opération césarienne.

On pourrait objecter que tout le monde ne saurait souscrire à notre indication. Toutefois, par nos arguments, nous espérons rallier à nos idées les plus réfractaires.

Nous n’irons pas rechercher les vieux arguments qui ont été produits dans les discussions vives, fréquentes et même passionnées pour ou contre ces deux opérations. Il nous suffit de produire des chiffres statistiques; en un mot de relever les résultats les plus brillants de l’opération césarienne moderne et les résultats de l’accouchement prématuré artificiel pratiqué dans ces dernières années. Là sera le meilleur argument et le plus irréfutable.

L’opération césarienne, d’après la méthode de Sanger, si nous

(1) Même dans ces cas-là nous trouvons justes les considérations de MM. Pajot ( Trav . d'obs., 1882, p. 514 et suiv.). Charpentier (Il p. 704), Mangiagalli ( lococit . p. 181) pour ce qui est relatif à la mortalité des mères, et nous pensons que c’est beaucoup mieux de provoquer l’avortement plutôt que d’attendre le terme de la grossese pourpraliquer l’opération césarienne ou la céphatotripsie.

nous en rapportons au mémoire de M. Potocki (1), faite vingt-six fois, donne :

Pour les mères, -19 guérisons 74,1 p. 100.

— 7 morts 26,9

Pour les enfants, 23 nés vivants 88,4 —

— 3 morts 11,0

« Il est inutile d'insister sur l’éloquence de pareils chiffres, » dit M . Potocki, quoiqu’ils soient des chiffres bruis de la statistique brûle.

Mais si nous nous rapportons, ainsi que le fait M. Potocki, luimôme, aux « résultats invraisemblables, mais cependant réels » d’un groupe d’opérations césariennes faites à Dresde et à Leipzig (10 par Léopold et son assistant Korn, et 6 par Sanger et ses assistants Obermann et Donat), nous avons, assurément, la plus belle statistique que l’on puisse désirer :

Opérations césariennes, 16.

13 guérisons pour les mères, soit 93, 7 pour 100

16 enfants vivants 100, —

En présence de ces chiffres, je dis, moi aussi : Résultats invraisemblables, mais cependant réels.

Or, si nous prenons en considération les résultats de l’accouchement prématuré artificiel pratiqué dans ces dernières années, de 1883 jusqu’à juin 1886, nous nous trouvons en présence des faits suivants :

19 fois à Maternité par Tarnier.

26 — à Clinique par Pajot et ses chefs de clinique (Doléris et Loviot).

17 — à Lariboisière par Pinard.

2 — à la Charité par Budin.

3 — à Saint-Louis, par Porak.

27 — à l’Institut obstétrical de Turin, par Tibone.

Nous avons un total de 94 accouchements provoqués prématurément qui nous donnent :

92 guérisons pour les mères, soit 97,87 pour 100

69 entants vivants 62,76 —

(1) Loeo cil., p. 78.

Les résultats de l'accouchement provoqué, pour les mères, sont plus avantageux même que ceux fournis par une statistique de l’opération césarienne choisie et obtenus par des opérateurs très distingués.

Il serait banal de lés comparer avec les cbillres bruis de la statistique brulp.

Mais nous devons, de la statistique de l’accouchement provoqué, défalquer les cas des deux femmes mortes opérées à Turin, et cela est absolument indispensable, car elles étaient, par avance, fatalement vouées à la mort. En effet, chez l’une qui était atteinte de tuberculose pulmonaire on lut contraint de provoquer l’accouchement, quoi qu’elle eût un bassin normal, pour ne pas devoir recourir à l’opération césarienne « sur une mourante ou post mortem. » Chez l’autre, qui était aussi bien conformée, cette intervention fut nécessitée par suite d’une affection du cœur et de l’œdème pulmonaire qui mettait sa vie en danger; cette femme, du reste, mourut dix jours après l’accouchement à la suite de cette affection du cœur.

Il nous reste alors 92 femmes à bassin rétréci sur lesquelles fut provoqué l’accouchement avec 92 guérisons, soit 100 p. 100.

En tous cas, même avec ces deux insuccès, nous obtenons une moyenne de guérisons de 97,87 p. 100.

L’accouchement provoqué, en ce qui concerne le pronostic des mères, nous le répétons, donne des résultats meilleurs que l’opération césarienne avec la méthode de Sanger. C’est là le point important.

Reste la question relative aux enfants.

Ici les résultats de l’accouchement provoqué ne sont nullement comparables à ceux de l’opération césarienne. Cependant il y a quelques remarques à faire à ce sujet.

Nous avons obtenu par l'accouchement prématuré provoqué 62,76 p. 100 d’enfants vivants, mais il y a ceci à dire, que, d’abord, M. le professeur Tibone ne parle pas de l’emploi de la couveuse, et qu’à la Clinique de Paris, ainsi que dit Leroy dans

— lissa Statistique de la mortalité de la nouvelle clinique d'accouchements (1), « on ne se sert plus du concours de la couveuse depuis qu’on a reconnu que beaucoup d’enfants chétifs, loin de profiter de cette incubation artificielle, dépérissaient plutôt dans ce milieu surchauffé;... que pour y obvier, il fallait exiger une somme de soins et de précautions qu’il est toujours difficile sinon impossible d’obtenir d'un personnel d’hôpital;... » Et cependant, les bénéfices de la couveuse, nous l’avons vu et nous le verrons mieux plus loin, sont considérables. Il est vrai qu’à la Clinique, ce qui n’est d’ailleurs un mystère pour personne, la couveuse ne jouit pas d’une grande sympathie. On doit peut-être assigner à cette circonstance le fait des insuccès.

Cependant il faut bien comprendre que cette sorte de discrédit, dont nous venons de parler, portait seulement sur la couveuse, telle qu’elle avait été primitivement installée à la Clinique. Car M. Pajot, a souvent insisté devant nous sur les avantagées considérables qu’il y a à placer et à maintenir les nouveau-nés, avant terme, dans un milieu à température élevée et constante. II se plaisait même beaucoup à citer comme preuve concluante, de cette influence si salutaire d’un semblable milieu, un fait vraiment extraordinaire dont l’observation écrite de la main de Trousseau, lui avait été donnée par ce grand médecin. Exprimant son opinion sur la couveuse qui pendant quelque temps avait fonctionné à l’hôpital des Cliniques : « Que peut-on bien attendre, disait M. Pajol, de ces sortes de boîtes, où les fœtus respirent un air nécessairement souillé, — de ces boites, véritables nids à punaises, dont on est obligé de retirer les enfants à chaque fois qu’il faut les allaiter. Peut-on admettre que, ces transitions subites d’un milieu chaud dans un milieu froid, ([ue ces changements réitérés plusieurs fois par jour, dans la température de Pair respiré, soient sans danger ? — Non.

« Sans doute le principe qui a conduit à l’usage de lacou-

(1) Thèse de Paris, 1 885, p. 39.

Développement du fœtus

veuse était juste, mais l’application en est encore défectueuse. »

Et nous ajouterons qu’une des dernières transformations faites a l’hôpitaldes Cliniques, par le professeur Pajot, a précisément consisté dans l’aménagement d’une petite chambre à température élevée et constante — Êleveuse ou chambre couveuse , pourrait-on dire — avec laquelle il s'est proposé de réaliser les avantages liés à l’emploi de la couveuse ordinaire tout en supprimant les inconvénients multiples qu’il voyait à la plupart de ces appareils.

Quoi qu’il en soit, nul doute qu’avec un emploi plus attentif et plus méthodique de cet appareil, le chiffre de la mortalité des enfants sera moindre. M le professeur Tarnier, en effet, a obtenu 68 p. 100 d’enfants sortis vivants de la Maternité, et M. Pinard 88,23 p. 100.

Qu’on nous permette, en outre, de faire remarquer que, sur les 94 accouchements provoqués, dans une dizaine de cas au moins, le travail a été provoqué pour faire avorter les femmes et non pour les faire accoucher avant terme dans le but d’avoir un enfant vivant. Ce qui change beaucoup la situation.

D’autre part, dans les 16 opérations césariennes faites à Dresde et à Leipzig, opérations dont les observations se trouvent consignées dans le mémoire Je Potocki, cinq fois seulement il est dit que la femme est « sortie avec son enfant ». Et les autres onze enfants? Que sont-ils devenus? Sont-ils sortis, eux aussi, vivants de l’hôpital ou sont-ils morts après la naissance?

Du moment que l’on s’est empressé de noter la sortie de cinq enfants vivants, il y aurait lieu de penser que, si non tous les onze dont la sortie n’est pas notée, quelques-uns du moins sont probablement morts avant leur sortie de la Maternité. Par conséquent, il nous est impossible, dans de pareilles conditions, d’accepter tout bonnement le 100p. 100 d’enfants sortis vivants de l’hôpital.

Que les enfants soient extraits vivants par l’opération césarienne, il n’y a rien d’étonnant, môme c’est le seul but que l’on se plaît à assigner aujourd’hui à cette grave opération qui ne sauve pas tou-

tes les femmes; mais ce qu’il importe de savoir, c’est précisément le nombre des enfants qui peuvent sortir vivants de l’hôpital.

Tandis que dans l’accouchement provoqué avant terme on doit assez souvent intervenir, car malheureusement, toutes les femmes à bassin vicié, chez lesquelles existe l’indicationd’interrompreà un moment donné le cours de la gestation, ne se présentent pas en temps utile.

Malgré cela, l’accouchement artificiel avant terme, lorsqu’on prend tous les soins nécessaires, n’est pas mauvais, car, ainsi que nous l’avons déjà fait remarquer, la statistique de l’hôpital Lariboisière nous donne 88, 23 p. 100 d’enfants sortis vivants de l'établissement.

Personne ne niera que ce soit un magnifique résultat.

De plus nous ne pouvons pas mettre au même niveau les résultats de l’opération césarienne, choisie, faite par les cliniciens distingués de Dresde et de Leipzig, parce que les opérateurs n’auront pas tous la môme habileté et qu’ils ne se trouveront pas toujours dans les mêmes conditions. Il faut donc prendre les statistiques « brutes » c’est là la seuie base réellement sérieuse.

Si à la dernière statistique sur l’opération césarienne modifiée par Sanger (31 fois avec 22 guérisons pour les mères), que nous empruntons à M. le Dr Bar (1), nous ajoutons les deux opérations pratiquées, ici, à Paris, une par M. le Dr Ribemont et l’autre par M. le Dr Doléris, dont les femmes sont mortes, nous avons 33 opérations césariennes et 22 femmes sauvées.

D’où comme conclusion les deux tableaux comparatifs que voici suffisamment édifiants :

Opération césarienne

Accouchement provoqué

Mères, guérison 66.6 p. 100

— mortalité 33.3 —

Enfants, nés vivants 83.4 —

— mortalité il. 6 —

Mères, guérison 97.8 —

— mortalité 2.1 —

Enfants, nés vivants 62.7 —

— mortalité 37.2 —

(1)P. Bar. — De l’Opération césarienne. Leçon clinique, in Semaine médi- ~calefïe année, n° 3, fév. 1887, p. 38.

Les inères, donc, et c’est ce qui importe surtout, sont sauvées en plus grande quantité par l’accouchement prématuré artificiel; les enfants, par contre, le sont en quantité moindre.

Mais le chiffre de quelques fœtus sacrifiés par la provocation de l’accouchement ne sei a jamais une raison pour justifier le grave danger que l’on fait courir aux femmes en pratiquant sur elles l’opération césarienne.

Qu’on vienne nous dire autant que l’on voudra, que la mère, que les parents désirent avoir un enfant vivant, cela ne réussira jamais à nous entraîner. Est-ce qu’on dit ce que c’est qu’une opération césarienne? Est-ce que la mère et les parents savent ce que c’est? Savent-ils et peuvent-ils se rendre compte du grave danger que la malade va courir? Assurément non.

Jamais la maxime des Jésuites : « La fin justifie les moyens, » ne pourra être mise en pratique dans la chirurgie faite consciencieusement !

Il est certain qu’avec l’opération césarienne on perd aujourd’hui 31 femmes pour 100 et 2 seulement avec l’accouchement provoqué avant terme. Or, lorsque l’accouchement prématuré artificiel est indiqué, et qu’on l’abandonne, laissant ainsi aller la grossesse à terme pour pratiquer l’opération césarienne, 29 femmes sur 100 courent risque de succomber, si elles ne succombent pas fatalement.

Mais pour nous tenir dans le champ des opérations faites à came des rétrécissements du bassin, nous avons : 1° 20 opérations rapportées par M. Potocki et deux pratiquées par MM. Ribemont et Doléris, c’est-à-dire 22 cas avec quatre décès; 2° 92 accouchements provoqués avant terme sans aucune mort.

Envisageons la question, avant de tirer une conclusion, d'un autre point de vue.

Admettons que dans l’immense majorité des cas, on ne peut provoquer l'accouchement avant terme, ou parce que la grossesse est avancée, ou pour tout autre raison, la nécessité absolue pour la laparotomie, à notre avis, n’existe que rarement, car nous pou-

vons p/atiquer la craniotomie. Celte opération justement redoutée autrefois, nous permet aujourd’hui de délivrer les femmes avec une mortalité assurément inférieure à celle de l’opération césarienne.

Nous ne croyons pas que l’on veuille mettre dans la môme balance l’existence précaire et incertaine du nouveau-né avec celle d’une femme adulte. Nous acceptons, à ce propos, les sages réflexions de Millier et de Mangiagalli, que nous trouvons dans le remarquable mémoire de ce dernier sur l’opération césarienne et de Porro (1). Ils ne peuvent pas être suspects, car ils sont les fauteurs les plus distingués de la méthode de Porro.

Depuis l’emploi de la méthode antiseptique, de 1883 à la fin de juin 1886, la céphalotripsie et la basiotripsie ont été pratiquées, dans les principaux hôpitaux de Paris, d’après les bulletins mis à notre disposition, ainsi qu’on le voit dans nos tableaux, un certain nombre de fois.

Voici les résultats :

Clinique

Morts

Maternité

Lariboisière

Charité

Saint-Louis