ENFANTS

guéries

mortes

morts

nés

après

nais-

sance

sortis

vivants

Spiegelberg

Relluzzi

Massarenli. . . . .

Frari

t’asquali

t’antaleo

Hyernaux

Wasseige

Depaul 1867-1882. .

Tibone 1883-1 «8b. .

Pinard 1883-1886. .

Pajot 1883-1886 . .

i oo

Tg l'nîûr j 1863-1880.

Ta,niei? 1881-1885.

Parmi ces statistiques, à part celle qui appartient à Depaul, grand partisan de l’accouchement prématuré artificiel, la plus décourageante c’est celle de Spiegelberg, un des adversaires le plus acharnés de la provocation du travail dans le traitement des sténoses pelviennes.

Pour la critiquer il suffirait. d’opposer à ses chiffres les résultats de l’accouchement prématuré artificiel pratiqué dans ces dernières années dans les hôpitaux de Paris et ailleurs, où les précautions antisepliques pour les mères et d’élevage pour les enfants ont été observées. Ce serait assurément la critique la plus éloquente contre laquelle aucune objection sérieuse ne serait possible.

Mais pouvons-nous accepter telle quelle, la statistique de Spiegelberg? Voilà ce qu’il faudrait savoir. Playfair n’est pas de cet avis ; il critique très sévèrement les statistiques de Spiegelberg et

de Lilzmann. Nous ne pourrions faire mieux que de rapporter ses paroles mômes.

« Spiegelberg, dit Playfair (1), essaie de démontrer, par des observations de sources diverses, que les résultats du travail prématuré, dans les bassins viciés, sont beaucoup plus défavorables que lorsqu’on laisse agir la nature ; selon lui, dans ce dernier cas, la mortalité des mères est de 6, 6 pour 100 et celle des enfants de 28, 7 pour 100, tandis que dans le premier elle est de 15 pour 100 chez la mère et de 66, 9 pour 100 chez l’enfant. Litzmann arrive à peu près aux mêmes conclusions, savoir : mortalité de 6, 9 pour 100 chez les mères et 20, 3 pour 100 chez les enfants, dans l’accouchement à terme, et 14, 7 pour 100 chez les mères et 55, 8 pour 100 chez les enfants, dans le travail prématuré artificiel.

« Si ces statistiques étaient exactes, bien qu’elles indiquent des risques assez sérieux pour la mère, élles donneraient une grande force aux arguments de ceux qui préfèrent courir la chance d’un accouchement à terme. Mais il est fort douteux qu’on puisse les accepter telles quelles, et les considérer comme tranchant la question. On a maintes et maintes fois reconnu les erreurs d’une masse d’observations hétérogènes, rassemblées pêle-mêle sans examen soigneux de leur histoire; et il serait assez facile de leur opposer une longue liste de faits dans lesquels la mortalité des mères est presque nulle. Churchill donne, dans ses ouvrages, les résultats de la pratique de plusieurs accoucheurs éminents, et nous y trouvons, par exemple, que sur 46 cas, Merriman n’en eut pas un seul de mortel. La même bonne fortune favorisa Ramsbolham dans 62 cas. Il en conclut « que, certes, il a des risques pour la mère ; mais pas plus que dans un accouchement prématuré accidentel » et cette conclusion, en ce qui concerne la mère, est conforme aux résultats obtenus, depuis déjà longtemps, par la majorité des accoucheurs anglais, qui sans aucun doute ont une plus grande pra-

(1) Loco cit., p. t36.

tique de l’opération que leurs confrères des autres pays. En ce qui concerne l’enfant, les statistiques allemandes, même tenues pour exacles, ne sauraient être acceptées comme une contre-indication à l’opération, faite dans le Lut d’éviter à la mère les risques très sérieux d’un accouchement à terme, et, dans quelques cas, de laisser au moins une chance à l’enfant, dont la vie serait, sans elle, sacrifiée avec certitude. D’ailleurs, le résultat de l’opéraration dépend beaucoup de la méthode qu’on adopte, et on en voit recommander quelques-unes qui ne sont pas exemptes de dangers à la fois pour la mère et pour l’enfant.

« Je crois qu’on peut admettre, avec Duncan, que l’opération a été entreprise plus souvent qu’elle n’était nécessaire, et que les rétrécissements pelviens atteignent plus rarement qu’on ne l’a supposé un degré extrême. C’est là une raison qui doit nous engagera faire un diagnostic soigneux et approfondi, maison ne saurait rejeter une opération qui est depuis longtemps considérée comme une ressource précieuse. »

Mais nous ne comprenons pas comment il se fait que Spiegelberg et Litzmann ont pu avoir ces résultats lorsque nous examinons ceux obtenus par d’autres accoucheurs qui ont pratiqué l’accouchement prématuré artificiel avant et après eux. Ainsi, par exemple, nous trouvons dansChailly Honoré (1) les lignes suivantes :

« M. Gunning Bedfort a mis dans la traduction anglaise de ce livre, que, suivant Kilian, l’accouchement prématuré artificiel a été pratiqué, depuis l'année 1831,161 fois; savoir :

En Angleterre, 72 fois.

Allemagne, 79 Italie, 7 Hollande, 3

46 enfants vinrent morts, 115 vivants.

Sur ces 1 15, 75 vécurent.

(I) Loco cit., p. 245.

8 mères seulement moururent, dont cinq par l’ellet de causes entièrement étrangères à l’opération.

« D’après les relevés de M. Stolz, publiés en 1838.

« Sur 211 cas d’accouchement prématuré artificiels, plus delà moitié des enfants ont vécu; il a succombé à peine 1 femme sur 15.

« D’après M. Clausure lils (d’Angoulême) :

Nombre d’opérations 280

Mères sauvées 274

Mères mortes 2

Enfants sauvés 166

« Depuis ces relevés, un certain nombre d’opérations furent pratiquées », c’est-à-dire 16 fois. On a eu 16 guérisons pour les |j mères et 14 enfants sauvés.

Après tout ce que nous venons de dire et malgré tout le res- I pect que nous inspirent les deux accoucheurs éminents de l’Allemagne, nous n’acceptons pas leurs statistiques et nous ne compre- I nons pas de quelle façon ils ont pu avoir des résultats aussi I effrayants.

Enfin, en terminant ce chapitre, nous ajoutons seulement qu'a- ; près l’emploi de l'antisepsie et de la coureuse pouvant obtenir 100 . pour 100 de mères guéries et 88 pour 100 d’enfants sauvés, il nest ' plus du tout question aujourd’hui de comparer nos statistiques avec j celles des adversaires quand même de l’accouchement prématuré ar- I tificicl.

I><- in vialtilité ol>s»téti*ic«le.

Ainsi que nous l’avons dit à plusieurs reprises, l’accouchement provoqué prématurément est, depuis l’introduction de l’antisepsie I et de la couveuse en obstétrique, devenu non seulement une opération exempte de danger pour les mères, mais il a aussi changé le sort des enfants, en ce sens que l’on peut aujourd’hui faire accoucher les femmes à une époque de la gestation, relativement I au degré du rétrécissement, moins avancée qu’on ne le faisait

autrefois, éloignant en môme temps un élément de danger au moment de l’accouchement, tel que l’intervention manuelle ou instrumentale :

Ici nous sommes contraint de parler de la viabilité obstétricale.

Si la loi admet que le produit de la conception est viable à six mois révolus (ISO jours), pour les accoucheurs, tout en admettant cette limite pour la viabilité physiologique, nul doute qu’un certain nombre seulement de ces enfants venus au inonde vivants à six mois, peuvent, hors de l’organisme maternel, continueràvivre. D’où la nécessité de faire une distinction fondamentale entre la viabilité légale et la viabilité obstétricale.

La première restant toujours fixée à six mois, la seconde a été portée à sept mois et môme à sept mois et demi.

Les accoucheurs instruits par une longue expérience clinique, ont en conséquence établi que pour avoir, à l’aide de l’accouchement avant terme, un enfant viable, on ne doit pas, d’une façon générale tout au moins, le provoquer avant le septième mois et même qu’il est préférable d’attendre jusqu’à sept mois et demi.

Rien de plus juste autrefois, c’est-à-dire, lorsqu’on ne possédait pas encore la couveuse. Aujourd’hui il n’en est plus ainsi.

Pour s’en convaincre, on n’a qu’à jeter un coup d’œil sur les tableaux ci-après. Ils indiquent la viabilité des nouveau-nés avant terme alors qu’il n’y avait pas la couveuse et celle d’aujourd’hui.

Avant l’année 1880 il n’y avait pas de couveuse pour lesenfants, et la mortalité des nouveau-nés avant terme était considérable. A partir de 1880, pendant toute l’année 1880-1881, plusieurs de ces petits êtres ont été, à la Maternité, mis dans la couveuse, non d'une façon régulière cependant. C’était, peut-on dire, la période d’expérimentation. Les résultats ont été très satisfaisants.

Nous les voyons en effet dans le tableau I ci-après :

Voici en quelques mots l’explication.

Les colonnes bleues indiquent le 0/0 des enfants que l’on avait

vivants aux tliUei ents âges de la grossesse, avant l’emploi de la couveuse ; les colonnes rouges le 0/0 après la couveuse.

Donc, nous voyons qu’avant la couveuse, les enfants nés à six mois mouraient tous, avec la couveuse on a pu conserver en vie 22, 8 0/0.

A six mois et demi, avant la couveuse, on avait 14 0 0; après, 37 0/0.

A sept mois, jadis 37,7 0/0 de vivants, avec la couveuse 58 0/0.

A sept mois et demi, avant 45 0/0, avec la couveuse 77 0/0.

A huit mois sans couveuse 72 0/0 avec 89 0/0.

A huit mois et demi, autrefois 89, avec la couveuse 95. A neuf mois enfin avant la couveuse 93 0/0, après 97 0/0.

M. le professeur Tarnier, encouragé par ces premiers résultats, s’empressa de mettre alors, d’une manière régulière, dans la couveuse tous les enfants nés avant terme.

A côté de cela, il régla mieux l’allaitement et les résultats qu'il obtint sont vraiment surprenants. Les voici dans le Tableau II.

Dans ce tableau les chiffres des vivants avant la couveuse restent les mêmes que dans l’autre. Il n’y a de changé que les chiffres qui indiquent les sortis vivants de l’hôpital. Ainsi donc, à six mois, après l’emploi de la couveuse et d’autres soins, 44 0/0 d’enfants peuvent sortir vivants de l’hôpital, tandis qu’auparavant tous mouraient; à six mois et demi 50 p. 100; à sept mois 66 p. 100; à sept mois et demi 80 p. 100; à huit mois 83 p. 100; à huit mois et demi 91 p. 100; à neuf mois 78 p. 100.

Ici il faut faire bien attention cà un détail qui pourrait étonner le lecteur. Ce chiffre de 78 p. 100 obtenu chez les enfants nés à neuf mois par l’emploi- de la couveuse, que l’on voit sur ia colonne rouge, serait, au premier abord, inexplicable, d’autant plus que l’on a sans la couveuse 93 p. 100 d’enfants vivants, si on ne voulait pas faire attention à une circonstance, savoir : que des nés à neuf mois on ne met dans la couveuse que ceux chétifs, malades qui seraient en grande partie, sinon tous, morts, et dont on sauve 78 p. 100.

Tab. 1

Tàb.ll

Tableau de Mrle Professeur Tarn IER

Enfants sortis vivants delà Grande Maternité

Avant ( 1877 - 1880 )

a ' ,ddo inQr /la Couveuse.

Apres I 1882 - 1885

Personne, je pense, ne voudrait nier le grand progrès réalisé par la couveuse (1).

Et il faut remarquer que ces résultats sont obtenus à l’hôpital, où, il faut l’avouer, tous les soins, ne sont, peut-être, pas toujours rigoureusement pris. Il est bien certain que dans les familles où la sollicitude et les soins ne seraient pas moins grands, le succès de la couveuse serait au moins égal. Que devient-elle, l’opinion de certains accoucheurs, s’écrie, avec juste raison. M. Tarnier, qui disent qu’on ne peut pas élever des enfants avant le septième mois et même avant le septième mois et demi?

En présence de pareils résultats on ne devrait plus continuer à maintenir deux espèces de viabilité; celle de six mois admise par la loi et celle de sept et sept mois et demi admise par la clinique (2).

Aujourd’hui que la science est en possession d’un appareil précieux qui, en créant un milieu convenable pour les enfants venus au monde à six mois, en sauve ii sur 100, nous pensons qu’il n’est plus raisonnable de ne pas abaisser la limite de la viabilité dite obstétricale.

Pour atteindre ce but, il faudra deux conditions surtout : « 1° que les femmes dont la vie pourrait être, au moment de l’accouchement à terme, mise en danger par des déformations pelviennes considérables doivent, de très bonne heure, prendre conseil d’un médecin éclairé; 2° plus le rétrécisseinenlsera accusé, plus tôt on doit provoquer l’accouchement (3). »

Nous pensons donc que dans l’état actuel de la science, en raison des résultats heureux obtenus à l’aide de la couveuse et de ceux que permet d’espérer la pratique du gavage, la viabilité obstétricale devrait cire fixée d six mois (cent quatre-vingts jours), ainsi que le législateur l'a fait.

(1) Notre ami, M. Berthold. interne de la Maternité de Paris, qui prépare en ce moment sa thèse sur la Couveuse et le gavage, nous disait, il y a quelques jours, que les résultats postérieurs à ceux notés dans les tableaux que nous venons de présenter sont encore plus probants et plus engageants.

(2) Tarnier et Budin. Loco cil. II, p- 474 et s23.

(j; Pajot, Annales de ggn., mars 188ü, p. 1G2.

Développement du fœtus

I. Des limites extrêmes des rétrécissements du bassin comme indication de l’ accouchement prématuré provoqué.

Les progrès réalisés par la couveuse dans Télevage des nouveau-nés avant terme devaient aussi apporter un changement dans l’appréciation du degré des vices de conformation du bassin fixé jusqu’à présent comme limites extrêmes pour l’accouchement prématuré artificiel avec enfant viable.

Voyons d’abord pour la limite inférieure.

La limite extrême inférieure des rétrécissements a été toujours subordonnée à la viabilité de l’enfant.

L’enfant né avant sept mois et même sept mois et demi ne pouvant continuer à vivre que d’une façon tout à fait exceptionnelle, on a, par conséquent, jugé parfaitement dangereux l’accouchement provoqué avant cette époque.

Les accoucheurs se basant sur les dimensions de la tète fœtale et principalement sur le diamètre bipariétal, qui mesure, en général, à sept mois 7 centimètres et à sept mois et demi 7 centimètres 1/2; tenant compte en même temps de celte circonstance que ce diamètre peut se réduire un peu, les accoucheurs, dis-je, ont arrêté que la limite extrême inférieure du degré du rétrécissement doit être fixée entre 6 et 7 centimètres, ce qui correspond à peu près au diamètre bipariétal de la tête d’un fœtus à sept mois et sept mois et demi.

Voici en effet les chiffres désignés par des accoucheurs les plus estimés, tels que je les trouve dans le traité de M. Charpentier (1). « Nœgelé et Grenser fixent les limites entre 70 et 95 millimètres. Scbrœder ne donne pas de limite supérieure; quant à la limite inférieure, elle est pour lui de G centimètres 3/4, Jacquemier descend jusqu’à G centimètres 1/2, Dubois, 6 centimètres 1/2, Joulin, 6 centimètres 1/2, Velpeau, 6 centimètres 3/4, Cazeaux,

(1) Loc. cit., II, p. 103.

G centimètres, Depaul, G centimètres, Tarnier descend jusqu’à o centimètres 1/2. »

Aussi, M. Tarnier qui, il y a quelques années, croyait pouvoir porter la limite inférieure à 5 centimètres 1/2, a tout dernièrement démontré, ainsi que nous venons de le dire, que l’on peut aujourd’hui faire sortir de l’hôpital quarante-quatre enfants vivants p. 100 nés à six mois, sans la perte d’une seule femme. Or le diamètre bi-pariétal d’un fœtus au sixième mois de gestation mesurant à peu près 6 centimètres et pouvant se réduire sans danger d’un demi-centimètre, il s’ensuit qu’un fœtus de six mois peut aisément passer à travers un bassin dont le diamètre antéropostérieur minimum mesure G centimètres 1/2 à 6 centimètres.

C'est bien donc à ce degré de rétrécissement, 5 cent. 1/2 à 6 cent., qu’il faudrait dorénavant fixer la limite inférieure pour la provocation de l'accouchement avant terme.

De tout ce qui précède, on pourrait être autorisé à dire que les accoucheurs ont tort de s’obstiner encore à considérer comme inutile et dangereux l’accouchement artificiellement provoqué audessous de 8 à 7 centimètres.

En second lieu, selon notre modeste manière de voir, nous ne trouvons pas du tout l’indication de l’opération césarienne dans les bassins mesurant, suivant leur plus petit diamètre, de 6 à 7 centimètres. Nous nous sommes peut-être trop expliqué ailleurs sur ce point, nous n’insisterons donc pas davantage ici.

Nous arrivons maintenant à la limite supérieure.

S'il nous a été en quelque sorte, pour ainsi dire, facile de fixer la limite inférieure, il n’en est plus de même pour la limite supérieure. Ici toute une série de difficultés se présentent à l’examen du sujet. Car nous manquons, à l’heure qu’il est, de toute connaissance exacte sur les trois facteurs qui entrent dans la question : quel est l’âge précis de la grossesse, le degré de rétrécissement, le volume de la tête fœtale influencé par son état d’ossification et son degré de réductibi lité .

Autant de questions, auttant d’inconnues.

II nous est impossible, donc, de discuter ce point avec toute sûreté de connaissance.

Quoi qu’il en soit, en nous en tenant aux données de la clinique, les seules qui puissent nous guider dans celte discussion, nous croyons pouvoir arriver à une conclusion ferme.

Nous avons vu que le diamètre bipariétal de la tête des fœtus à terme conçus dans des bassins viciés a la môme longueur movenne que chez ceux conçus dans les bassins normaux, savoir, 9 centimètres 1 /2.

Je ne prends en considération que le diamètre bipariétal parce que c’est le moins réductible.

La tôle fœtale, en général, peut, sans danger, subir une compression qui la réduit d’un demi-centimètre. M. Tarnier a beaucoup insisté à cet égard. Pour lui, il n’est pas possible que la tête puisse être réduite au delà de 5 à 6 millimètres sans danger pour l’enfant. Ainsi, théoriquement il nous semble qu’une tête bien développée, mesurant dans son diamètre le moins réductible 9 centimètres 1/2, et pouvant se réduire seulement de5à6 millimètres, ne peut pas facilement passer dans un canal dur, résistant, qui mesuremoins de 9 à 9 cent, moins quelques millimètres. Ilyadansnos observations plusieurs cas de femmes à terme avec bassin de 8 à 8 1/2 (diamètre minimum bien entendu) qui ont accouché après un long et laborieux travail naturellement ou à l’aide de la version, d’une application de forceps, mais les enfants mouraient pendant le travail, pendant les tractions ou quelques heures et quelques jours après la naissance.

Par contre, il y a plusieurs cas dont les observations démontrent que, même avec l’accouchement provoqué à une époque, de la grossesse que l’on supposait selon toute la certitude clinique de huit mois à huit mois et demi dans des bassins de 8, 8 1/2 et môme de 9 on n’a pu accoucher les femmes d’un enfant vivant ni par une application de forceps ni par la version et on a été forcé de broyer la tête.

Il ne s’agit pas seulement d’accoucher la femme ; si ce n'est

que cela, on peut tout, dit M. Pajot, mais alors c’est bien difficile d’extraire un enfant vivant ou viable et de ne pas apporter de profonds dégâts dans les organes génitaux des femmes.

Aujourd’hui, avec des notions plus complètes sur le mécanisme de l’accouchement dans les bassins viciés, avec la connaissance des axes du bassin et avec des instruments qui nous permettent de tirer dans l’axe de la filière pelvienne, on peut extraire un plus grand nombre d’erifants vivants qu’on ne le faisait autrefois, mais il y a toujours une limite à toute chose. Il n’est pas possible de prétendre qu’un enfant à terme, bien développé, puisse, dans tous les cas, passer dans un bassin de 8 h 8 1/2 et venir au monde vivant ou viable. Ce sont les convictions de Litzmann, Tarnier. etc.

Nous répétons ici ce que nous disions au commencement de ce travail : il y a des cas où la nature se débarrasse d’un enfant à terme, bien conformé, dans un bassin de 8. 7 1 /2 et même 7. mais ces cas sont malheureusement fort rares et il n’y a pas de données certaines qui, à l’avance, nous permettent de prévoir celte heureuse issue.

Autre considération.

Sons doute, en laissant aller, dans les bassins de 9, la grossesse à terme, l’accouchement peut assez souvent se terminer à l’aide d’une intervention manuelle ou instrumentale. Mais tout le monde sait bien que les chances de salut pour les enfants sont moindres quand il y a intervention que lorsque les femmes accouchent spontanément. Or, pour éviter tout danger pour la mère et pour l’enfant créé par l’intervention, il ne nous reste qu’à faire accoucher prématurément les femmes. Car, il a été surabondamment démontré que grâce à l’accouchement provoqué toutes les malades sont sauvées et qu’en provoquant le travail à huit mois et demi on a 9o 0/0 enfants vivants. Résultat que ne nous donnera certainement pas l’accouchement à terme avec intervention.

Nous pouvons donc conclure.

1° que d’après les f 'ails cliniques le plus généralement observés, les

limites des rétrécissements du bassin comme indication de Vaccouchement prématuré artificiel doivent être fixées l’inférieure entre 5 1/2 et 6 et la-supérieure à 9 cm.

2° Dans les anguslies pelviennes mesurant dans leur plus petit diamètre de 5 1/2 ci 9 cent, l’opération césarienne , s’il n’y a pas des conditions spéciales qui la réclament , ne doit pas être pratiquée.

Y aurait-il des contre-indications?

On a voulu en inventer (rois, répond M. Tarnier(l) :1a présentation de 1 épaule, la présentation du siège et la primiparité.

Ainsi on doit exclure d’emblée toute contre-indication. Nous n insistons pas sur les deux premières et nous nous arrêtons un instant sur la dernière pour répondre à la question que nous nous sommes posée ailleurs.

II. Est-il prudent de laisser la grossesse suivre son cours normal chez

les primipares ?

Après tout ce que nous avons dit des conséquences de l’expectation dans les rétrécissements du bassin, il semblerait inutile de discuteç la question que nous venons de nous poser. Mais nous demandons la permission de le faire, désirant l’étudier sous un autre point de vue.

Ainsi on a toujours été dans l’hypothèse que les primipares à bassin rétréci accouchaient prématurément et précocement en plus grande proportion que les multipares, et qu’elles accouchaient de petits enfants.

D’autre part les perles assez fortes des mères et des enfants dues à la provocation du travail, avaient justement conduit les accoucheurs à attendre le travail spontané à terme ou avant terme, car tout faisait espérer une issue heureuse pour la mère et pour l’enfant. Dans le cas d’obstacle cà l’accouchement, une simple application de forceps ou de céphalotribe suffisait pour délivrer

(1) Cours oral d’accouch. à la Faculté, 1885-IS86.

la femme. On jugeait prudent d’attendre l’issue du premier accouchement pour savoir à quoi s’en tenir dans les accouchements futurs.

Telle était la conduite suivie autrefois et' même aujourd’hui par un grand nombre d’accoucheurs.

lîien de plus faux !

Examinons les deux côtés de la question.

D’abord, notre statistique démontre très clairement que si l’accouchement prématuré spontané en général est plus fréquent chez les primipares (28 0/0) que chez les multipares (19 0/0), d’autre part la fréquence de la terminaison spontanée de la grossesse dans le cours du huitième mois est presque la même dans l’une et l’autre catégorie de sujets, ainsi

24 0/0 primipares.

23 0/0 multipares.

De plus, si nous savons que parmi les femmes atteintes derétrécissements pelviens ce sont ceiles qui accouchent pour la première fois, qui ont des enfants à terme dont le poids est plus souvent au-dessous de 3,000 grammes et plus rarement au-dessus, il n’en est pas moins vrai que, pris dans l’ensemble, le poids moyen de ces enfants est tout au moins égal à celui des enfants des multipares.

Sur ce point, donc, on n’a pas raison.

Si nous envisageons maintenant l’autre côté de la question, nous devons reconnaître qu’il n’y a plus aujourd’hui dans la provocation du travail aucun danger pour les mères et que l’on peut sauver les deux tiers des enfants.

Rien de plus absurde par conséquent que d’attendre la terminaison du premier accouchement pour savoir à quoi s’en tenir ensuite.

Attendre quoi? la mort du fœtus et celle de la mère?

C’est que, en effet, à ne pas interrompre à temps la marche de la gestation, il arrive que dans l’immense majorité des cas la

mort du fœtus est certaine et que même la vie de la mère est assez souvent compromise.

On peut donc affirmer qu’il est absolument imprudent de laisser aller chez les primipares , à bassin au-dessous de 9 centimètres, la ejrosscsse à terme.

Coup «l’œil i*np5tle sur les» résultats pour la mère et pour ï’enfont «le l’aeeoiicliement provoqué, tic l’opération césarienne et tle Porro.

Nous n’avons pas encore dit un mot de l’opération césarienne suivie de l’amputation utéro-ovarique, dite opération de Porro. Nous l’avons fait avec intention. Car toutes les fois, jusqu’ici, que nous aurions pu en parler, c’eût été simplement pour mettre en opposition ses résultats avec ceux de l’accouchement prématuré artificiel.

D’abord ils n’auraient pas pu supporter le parallèle. D'autre part, en présence des succès de l’opération césarienne simple avec double suture, il n’est guère possible, surtout pour les cas qui nous occupent, d’accorder un bien grand intérêt à l’opération de Porro.

Sous ce rapport, nous aurions donc dû continuer à garder le silence.

Mais il y a un point dans la question qui touche notre sujet. Nous voulons parler d’un des résultats que l’on poursuit spécialement en pratiquant l’hystérectomie « de mettre les opérées toujours à l’abri de nouvelles grossesses et de ne plus être exposées à une nouvelle opération. »

C’est là, il fautle reconnaître, ditBoudon, un point qui demande à être examiné.

Nous ne voulons pas aborder cette grave question morale et sociale, si on a le droit de priver la femme de son organe gestateur, de la rendre en un mot stérile, aujourd’hui surtout que l’on pratique l’bystérectomie et l’hystérotomie non seulement dans les

cas de graves sténoses pelviennes au-dessous de 5 centimètres, niais même dans des bassins mesurant 7 centimètres de diamètre, sans se soucier s’il n’y a pas lieu d’espérer (pie les grossesses suivantes peuvent se terminer bien. En effet, Daucourt(l) a trouvé que sur dix-huit femmes ayant subi l’opération césarienne il y eut huit fois grossesses subséquentes et l’aecoucbeinent ne causa pas la mort. Certes quelques enfants ont pu vivre. Cela n’eùt pu arriver si les dix-huit femmes dont il est question avaient été opérées par la méthode de Porro. Qu’on nous permette donc de dire qu’en pareilles circonstances, on ne sauvegarde en rien les intérêts matériels et moraux des familles. Quoi qu’il en soit, admettons pour un instant que tout nous est permis et qu'il ne nous reste qu’à choisir la méthode.

Quelle est la meilleure ?

Qu’on ne nous prête pas la prétention de vouloir trancher la question. Seulement, en nous basant sur des résultats cliniques, nous pouvons très bien être en mesure de formuler notre jugement.

Nous étudierons la question au triple point de vue : 1° des rérultats pour les mères et pour les enfants ; 2° de la facilité opératoire ; 3° des conséquences sur l’organisme maternel.

1° Pour étudier les résultats de l’opération de Porro, au lieu de prendre la meilleure des statistiques, celle de Godson parue dans le British medical journal du 26 janvier 1884, rapportée par Daucourt, mars 1884, p. 28, par Boudon, juillet 1885, p. 41, et qui a servi de base à M. Championnière pour ses Conseils pratiques sur l’opération de Porro et cèrarienne simple, in Journal de médecine , 1886, p. 196; c’est-à-dire la statistique la plus généralement admise, 56,57 p. 100, nous en servons de celle, assurément la plus épurée, quoiqu'il ne l’exige pas, rapportée par le distingué accoucheur italien, M. le professeur Mangiagalli (2)

(I) Abel Daucourt. — Résultats cliniques éloigués des opérât, ccsar. et de Porro. — Thèse de Paris, n 884, p. 104.

(-) Loco cit., p. 176.

dans son remarquable travail. Pour l’opération césarienne classique nous prenons la statistique choisie de Potocki et pour l’accouchement prématuré artificiel celle de Pinard.

Voici les résultats de la mortalité :

C Opérai, de Porro 50 p. 100.

Mortalité des mères, j Opérât, césarienne...... 18.1 —

( Accouchement provoqué 0 —

i Opérât, de Porro 20. ?8 p. 100.

Mortalité des enfants. ] Opérât césarienne 9.4 —

( Accouchement provoqué 11.77 —

Après ces moyennes, dont personne ne peut nier la très grande importance, on ne conçoit pas comment on puisse aujourd’hui substituer l’opération césarienne et celle de Porro à l’accouchement avant terme artificiel dans le but de sauver un plus grand nombre de femmes et d’avoir tous les enfants vivants.

Non! vraiment on ne peut pas le concevoir! et nous ne pouvons nous expliquer la chose à moins que nous n’admettions une espèce de manie opératoire dont quelques accoucheurs sont atteints !

2° Quelle est 1a. simplicité des moyens et la facilité technique pour pratiquer avec succès l’opération césarienne en comparaison de l’accouchement provoqué, nous l’avons déjà vu. Pour voir maintenant quelles sont celles de l’opération de Porro, il nous suffit de rapporter l’opinion de M. Championnière, le chirurgien français qui l’a le plus pratiquée.

Voici ses paroles : « Il ne faut pas conseiller une opération de Porro à un homme peu habitué aux opérations abdominales. Pour faire cette résection de l’utérus, il aura trop de chances contre lui : l’opération césarienne ordinaire est beaucoup plus simple et. à la campagne, dans des conditions favorables, elle ne sera jamais remplacée par l’opération de Porro. »

Dans ces lignes tout est dit.

Huit chirurgiens sur dix au moins, quoique des plus distingués, qui n’ont pas une grande habitude de la chirurgie abdominale , ne I peuvent pas pratiquer l’opération de Porro.

Et qui donc alors? le médecin de campagne? les jeunes accou-

cheurs? qui en revanche sont tous en mesure de provoquer un accouchement?

3° Le troisième point à discuter c’est le parallèle entre les troubles organiques qui surviennent chez les femmes après l’opéralion césarienne, de Porro et l’accouchement provoqué.

Supposons la guérison immédiate obtenue et les suites de couches heureusement terminées, que peut-il se passer dans ces différents cas?

A la suite de l’accouchement provoqué, les malades retrouvent entièrement leur état de santé antérieur. Les choses se passent parfaitement comme s’il s’agissait d’un accouchement avant terme spontané avec suites de couches physiologiques.

Il n’en est pas ainsi des femmes guéries de l’hystérotomie et de l’hystérectomie. Ici une foule de troubles peuvent empoisonner l’existence des malades et créer une véritable infirmité. Dans les premières années surtout, après l’opération, ainsi que l’a très bien étudié Daucourt (I), beaucoup de phénomènes morbides assiègent les malheureuses échappées à la mort; quelques-uns disparaissent avec le temps, d’autres restent pour toute la vie.

Ce sont, par exemple, les fistules de la cicatrice abdominale, l’éventration, la hernie, les tiraillements douloureux, l’engraissement, le vaginisme, le nervosisme, la démence aiguë, l’hystéroépilepsie, la menstruation vaginale et rectale, l’hémoptysie, l’épistaxis

Somme toute, un cortège de phénomènes qui constitue dans l’immense majorité des cas bien plus un malheur qu’un bonheur.

Sous ce point de vue, l’opération de Porro est plus grave que l’opération césarienne.

V a-t-il quelqu’un qui voudrait substituer l’opération césarienne et de Porro avec ses complications multiples, à l’accouchement prématuré artificiel, opération simple et jamais nuisible?

Je pense que non.