OBSERVATIONS

Aux huit observations que nous a communiquées M. Péan, et qu'à rédigées notre ami le D' Barrault, nous avons joint toutes les opérations de gastrotomie que nous avons pu trouver dans les différents recueils périodiques, et qui ont été faites dans ces dernières années. Leur nombre s'est élevé à 22. Nous avons en outre cru devoir faire passer sous les yeux du lecteur un certain nombre d'autres ob. servations Irès-intéressantes de kystes dermoïdes, pour lesquels aucune opération n'a été tentée, mais Cousin. 8

qui nous ont fourni de très-utiles renseignements, lorsque nous avons eu à traiter de la symptomatolog-ie de ces tumeurs.

Obs I —Enorme kyste demoïde de l'ovaire gauche ; pas d'adhérences pariétales, adhérences épiploïques en arrière ; ligature en massse et excision d'une portion d'épiploon saignante. Guérison. (Péan, inédite.)

Mlle L., de Rubelle-Saint-Prix (Seine et Oise) 12 ans etdemi, parait bien développée pour son âge, blonde, un peu lympha-

^"^ny a deux ans au moins, et peut être trois ans, que l'on reconnut pour la première fois qu'une tumeur distendait l abdomen de la petite malade. Elle occupait alors exclusivement la moitié droite du ventre, remplissant le flanc et se proloogeandu côté du bassinet de l'hypochondre. Cette tumeur d apre. les renseignements donné?, paraissait dure, charnue, non tluc-

^" Depuis deux ans, la tumeur s'est rapidement et considérablement accrue. L'enfant fut soumise à l'examen de divers médecins et chirurgiens des hôpitaux. Les uns émirent 1 opinion qu'irp cuvait s'fgir d'un cancer colloïde; les autres d'une tumeur sarcomateuse. La consistance de la tumeur faisait san Toute écarter la pensée d'une tumeur kystique Pourtant; commencement de l'année de 187G, cette i-niere opm^^^^^ u mise en avant par un médecin très-distingué de 1 hôpital de Enfants Aussi le volume du ventre étant devenu énorme la resp'r t on, la circ^^^ la digestion très-gênées, ce der-

S mopo a-t-il de tenter une ponction. Cette proposition f agréée Ta ponction faite, mais aucun liquide ne s'ecoula par a canule du Lcart. Ce praticien très-éclairé ne défendit pas davanï ge son diagnostic et se rangea au diagnostic de cancer cd- [oïde, qui avait été mis en avant par un chirurg-en fort ha-

Que que temps après, le volume du ventre ayant continué à s'aSîl e, les fonctions étant de plus en plus gênées et maigre X° enfant conservant une apparence de -nte geae.a e qui fiisàit repousser l'idée d'une cachexie cancéreuse, la fluctuation et mLe le devenant de plus en plus facilement perceptibles

en certains points de la tumeur, le médecin traitant, le D' Reculiez (de Saint-Leu-Taverny), appela M. Péan en consultation.

Celle-ci eut lieu eu d876. Par suite de la compression exercée par la tumeur, l'enfant avait la face rouge et congestionnée, et non lo teint terreux. L'appétit était conservé, les digestions assez bonnes; la respiration était très-courte et haletante, le pouls très-fréquent, mou et fort petit. La jeune malade était énorme; fout le tronc véritablement globuleux, au niveau de la cavité abdominale, les membres très-maigres et très-grêle?; le thorax était complètement déformé, les fausses côtes, luxées, étaient rejetées en dehors et devenues perpendiculaires à la colonne vertébrale; la cage thoracique, évasée à sa base, de façon à s'étaler surla surface de l'énorme tumeur, se rétrécissait brusquement par en haut pour former un cône très-irrégulier.

La surface du ventre était uniformément dure, tendue, globuleuse sans bosselures. Les veines des parois abdominales, très-dilatées, assuraient une circulation complémbntaire trèsimportante. La tumeur était fluctuante dans presque toute sa surface; la sensation de flot se transmettait nettement à travers son épaisseur.

La tumeur partait du fond du bassin et remontait jusqu'à l'appendice xyphoïde, qu'elle repoussait fortement en avant en lui faisant faire une forte saillie; elle s'engageait profondément sous l'un et l'autre hypochondre, en luxant les fausses côtes, et distendant les cartilages costaux comme il a été dit ; elle refoulait de même les deux ou trois premiers arcs costaux du thorax en lui imprinaant la direction inclinée et la forme évasée signalée plus haut.

M. Péan, ne doutant pas qu'il ne s'agit d'une tumeur kystique, tenant compte de l'état de la petite malade qui était sous le coup d'une suffocation imminente, proposa la ponction. II y voyait en outre le moyen de se renseigner, non sur l'état du contenu, ce point ne faisait plus de doute, mais sur la nature de la tumeur. Cette proposition ayant été acceptée par le médecin et par la famille, ou la mit à exécution aussitôt.

La ponction fut faite en présence de MM, les D^s Reculiez et Barrault. Elle donna issue à 20 litres d'un liquide séreux, brun foncé. Quand tout écoulement eut cessé, il restait, dans le flanc droit, une masse volumineuse, de consistance solide, à surface présentant de grosses bosselures, rappelant assez bien au palper les masses aréolaires de certains kystes ovariques. Mais, en

A , nlns Tirés le liquide obtenu, on reconnaissait à sa ""'fZ tues goût e :ttes de matière graisseuse et de petits rrSuÏÏLcgris, offrant s^.bac6e contenue dans les kystes dermoides de l ovaire

liquide et en "^^^tilil " rtrai.e la lameur par la

^.r.o'ïirtrriti^rSl'iavec ,e U.Reca,.e. .a. tou.

M Recîlt a„. recourir à la ponction, sou. pcme de v„.r étoul-

-^^T^^t'îrrjar.'Tenr^^^^^^^

M Pé n de recouri à la graslrolomie. La petite malade él t lr! pâVe et Û.s-maig,ie-, le pou|^. était devenu pre^u m^

parois abdominales dépassant 1 ombU ^ «

La lumeur n'adhère au péntome P^"^'^ ' ^ ^^^-^ ,.ure est

les côtés, i^u contraire, toute ^^^f^P/^^Xf complètement

coiSée par le g-'^^^P^P^-^.^^^Vlisslx non^b ux pi- gros adhérent. Il e^t parcourupar des vais eaux n .^.^^^^

a grosses bosselures, --^-^^^^^rt^ :hrfi^^^^^^^ qui restedelatumeui est forme P^' "^«^^ J , de la

remplit l'épigastre, Xtl Vo^^^^^^^^ cavité abdominale, comble toute ,f ;;7^iP3 laquelle elle s'engage profondement, etvientlaire un g

en avant. ^Aoiui formée de plusieurs loges.

Cette masse kystique est en f ^^^^ ^^^^J^^ brun; puis On ponctionne une première loge : l^^^*^ f^^J^^ J de un 'deuxième : liquide -aqueux me ore co^^ du ^ ^ sucre. Alors, on att.re un peu la tum^^^^ ^.^^^^ tre largement : écoulemen otal dj^n d^^^^^ ^^^.^^ liquides d'apparences variées. T^atureliemeui p'avait subi aucune réduction.

En raisoa de l'étendue et de la vascnlarité des adhérences épiploïques qui occupaient la face supérieure de la tumeur on ne pouvait songer à en faire l'extraction de iiaut en bas et d arrière en avant, comme on le fait ordinairement. On procède à l'inverse, dégageant d'abord la partie pelvienne, de la fosse iliaque droite vers l'hypochondre gauche. On amène ainsi 1 enorme poche au dehors. On recherche le pédicule, on le rencontre se dirigeant vers l'ovaire gauche; il est long et grêle. On le lie puis on excise le kyste au-dessus de la ligature. Alors on soulève un peu la tumeur et on la renverse du côté droit. Cette manœuvre a pour but de permettre de décoler le grand épiploon, adhérent, en procédant d'arrière en avant, de sa base vers son bord habituellement libre et flottant. Ce décollement ne se fait pas sans que la toile séreuse ne subisse de nombreuses éraillures ni que plusieurs vaisseaux veineux qui parcourent sa trame ne soient lésés. Aussi on saisit dans une ligature en masse toute cette portion éraillée et saignante, on serre le fil et on excise toute la portion épiploïque qui est au-dessous.

Aucun liquide ne s'est écoulé dans le ventre, l'opération est terminée. U ne leste qu'à former la suture des parois. On place entre les lèvres de la plaie le moignon de la surface épiploïque sectionné, tout au voisinage du pédicule kystique.

Suites. — A part les trois premiers jours pendant lesquels le pouls, toujours petit et mou, se maintient fort élevé (de 120 à -130) tout se passe fort simplement. L'appétit revint vite et se soutint avec activité. Les forces ne déclinèrent pas, quoique la malade eut sensiblement maigri à partir du 8° jour. Au commencement du troisième jour, toutes les épingles de la suture avaient été retirées. On les avait remplacées par une suture sèche, collodionnée. Guérison complète le 13 février.

Examen de la tumeur. — Poids de l'enveloppe kystique vidée et de la masse solid'e : 5,500 grammes. La portion kystique contenait plusieurs grandes loges et quelques espaces aréolaires.La portion solide contenait dans son épaisseur de nombreuses cavités kystiques fort irrégulières; quelques espaces de structure aréolaire.

En plus grand nombre et disséminées sans ordre une grande quantité de masses de matièresébacée, épaisse, dense, grasse et visqueuse,ayimt le volume d'une noix, d'un œuf, d'une pomme paraissant complètement emprisonnées dans une cavité particulière et close.

Enfin, disséminées dans toute la masse solide,de8 productions cartilagineuses et osseuses.

Parmi les pièces osseuses que nous avons rencontrées, aucune d'elles ne peut être ramenée à un type aormal ; nous avons compté 16 grosses et petites molaires et 2 canines; les incisives font défaut.

Examen hislologtque fait par MM. André et Coupât. — Les diverses coupes pratiquées sur les morceaux de la tumeur qui nous ont été remis par M. Cousin, ont eu pour but d'étudier les parties qui, à l'œil nu, représentaient la peau et ses annexes, les poils, les dents, les os, et des parties molles et de consistance très-variable.

La peau est réduite, ainsi qu'on pourra s'en rendre compte, à une couche, pour ainsi dire rudimentaire (i). Les cellules cornées, même à un grossissement considérable (400 diamètres) sont ainsi aue les cellules de la couche intermédiaire , constituées par Quelques éléments superposés et défigurés ui, de prime abord, donnent l'aspect de fines granulations.

Aucune de ces cellules ne se gonfle par la potasse concentrée. Un examen attentif permet de reconnaître que ces granulations sont disposées dans un certain ordre, et ont appartenu à des éléments épitliéliaux dont l'évolution n'a pas été régulière. La couche plus profonde, celle des cellules cylindriques, oflre une organisation plus sérieuse.

. Les cellules sont généralement bien disposées ; les profondes ont de 2 à 4 (1) de longueur et sont assez régulièrement cylindriques ; les plus superficielles tendent à prendre une forme arrondie, toutes ont un noyau très-pâle qui se gonfle dans 1 acide acétique. Dans aucun cas on ne trouve de cellules engrenées par leur périphérie. 1 Le derme renferme une portion papillaire très-mal déve-

'"^Cep'endant (A) dans certains points on trouve des rudiments de papilles, dans lesquelles l'examen le plus minutieux ne saurait faire découvrir des vaisseaux ou dos nerts.

lu dessous de cette couche, quand elle existe, ou des cellules cyltnd q es on voit une autre couche de tissu conjonctif> 5ormé 7e petits faisceaux ou de fibres très-fines, mélangés de

(l) Ce signe ^, représente le millième de millimètre.

rares cellules ronfles et sans prolongements, et de fibres élastiques, le tout entre-croisé et fermant un feutrage très-résistant. Dans cette couclie épaisse par places, on rencontre de rares iollicules pileux (B), des glandes sébacées très-hypertrophiées (2), peut-être quelques rudiments.de glandes sudoripares,et,çàet, là de rares fibres musculaires lisses confondues avec le tissu conjonctif ambiant dont il est très-difficile de'les isoler, et enfin des vésicules adipeuses disposées par groupes.

Poils. — Il nous a été impossible de découvrir un seul follicule pileux régulièrementconformé,et même dans les follicules les mieux développés n'avons-nous pu trouver de papille.

Dans les poils les plus gros, soumis à l'action de la soude, on pouvait distinguer, par place, quelques lamelles de l'épiderme du poil; seules les fibres cellules de l'écorce étaient assez bien visibles dans nos préparations. Dans les gros poils se trouvaient disséminées des granulations jaunâtres, quel'éther ne dissolvait pas et qui ne dépassaient jamais la limite d'émergence du poil hors de l'épiderme. Ces poils sont cylindriques ou coniques.

Glandes sébacées. — Ces glandes (5) sont formées par un certain nombre de culs-de-sac qui refoulent le tissu conjonctifqui les entoure et sont remplis de grosses vésicules renfermant un liquide parsemé de fines granulations solubles dans l'éther. Ici encore, il est extrêmement difficile de trouver des épithélium non défigurés.

Ces glandes sébacées sont nombreuses et soulèvent légèrement la peau, dans les points où leur nombre est le plus considérable : leurs canaux excréteurs n'existent pas. Dans une ou deux de nos coupes, la disposition de certaines glandes est telle que nous pensonsque la figure qu'elles ofi'reut doit se rapporter à celle des glar^dessudori pares. Elles sont plus profondément situées que les autres, présentent dans certains points un aspect glomérulaire , mesurant 30 à 40 centièmes de millimètres, enfin présentant un rudiment du canal excréteur que nous n'avons pu, il est vrai, suivre jusqu'à l'épiderme.

Vésicules adipeuses. — Elles sont très-considérables comme volume, et se composent d'une membrane d'enveloppe sans noyau appréciable. Les unes contiennent un liquide jaunâtre, fluide, quand la vésicule s'écrase; les autres renferment un liquide gélatineux, blanchâtre, non diffluent; dans aucune

d'elles nous n'avons rencontré de cristaux de înargarme. Dans n ' Iques points examinés à l'état frais, ces pelotons jaunâtres dimrnts; renfermaient des granulations soh.bles dans 1 élher, animées d'un mouvement brownien, et des cristaux de choieslérine mal conformés. , Au-dessous de toutes ces couches, on rencontre dans quelnues-unes de nos coupes des travées osseuses (4).

Ces travées, irrégulièrement découpées, sont parcourues par det g canlux, Renfermant des cellules de la -oeUe e quel ques vaisseaux très-petUs soutenus par un tissu conpncLf rèsfin. La substance fondamentale est striée par place, granuleuse ailleurs et se colore bien par le carmin.

Les corpuscules osseux sont généralement larges e longs (20 à^O + 10 à 15) et pourvus de canalicules. Ils renferment iresque tous, une cellule colorable par la pnrpunne. Ces corpuseules (6° se disposent autour des canaux de Havers, comme

'^N^^t^^^^^^^^^^^^^ disposition est extrémernentrare ; le Plus souvent les corpuscules sont agencés de manière a donneî des Hgnes parallèles. Ils sont très-nombreux au voisinag ^i tis u fibreux au milieu duquel sont placées les ravées Ces travées sont séparées du tissu fibreux colorable T e caVSn p uL bande 'de tissu conjonctif très-dense, se par le carmui P lu.-même par de

trexp^si aft; '^^^^^^^ TT':' r

narn aife défaut complètement au niveau de cette bande.

^ Enfin immédiatement au-dessous des travées, on voit encore

des ves i'geT(7) de fibres musculaires striées, en pleine degene-

''Ss fibres musculaires sont réduites à un myolemme garni de nopux'dont le cannin révè. ^^^^^^^^^^^^^^^

'ircomme dans toutes les fibres musculaires avoisinant les tumeurrnous nous trouvons en face d'altérations que Ion

^T^S^s^q^i^;— ^ leursummirm d'^er.

sité et qu t^ pour résultat la dégénérescence complète de l elément 'fondamental musculaire, avec possibilité de régénération nouvelle (sarcome et ses variétés).