CHAPITRE II

PATHOLOGIE DK l' OVAIRE.

Nous devons après avoir examiné rapidement le développement et la constitution de l'ovaire, rechercher dans l'étude des pièces patholog-iques quelles sont les principales variétés de tumeurs que l'on rencontre dans cet org-ane.

En tenant compte de la manière dont il se développe, de sa constitution parfaite, nous avons essayé, dans une autre partie de ce travail qui ne

peut trouver ici place dans son entier, de démontrer qu'il y a lieu d'adopter pour les produits morbides, solides ou liquides de l'ovaire une classification basée sur l'histolog-ie, normale. D'autre part, il nous a paru utile de rechercher, si des liquides obtenus par la ponction on peut induire le siège des tumeurs, et conclure à leur g-ravitéou à leur bénig-nilé.

Comme tout org-ane à l'état actif, et plus qu'aucun autre même, l'ovaire est sujet à des congestions. Ces congestions, lorsqu'elles ne disparaissent pas avec les causes mensuelles qui leur donnent naissance, ont avec différentes affections organiques des liens de cause à effet, mais il ne semble pas que ces congestions, non physislogiques, et l'induration qu'elles peuvent amener à la longue, puissent elles-mêmes contribuer à devenir le point de départ de lésions graves.

Les hémorrhagies folliculaires simples ou multiples répétées peuvent, tout au plus, donner lieu à des péritonites adhésives très-limitées. Ces adhérences ne semblent pas avoir de rapport avec les adhérences quelquefois considérables constatées par les chirurgiens dans les opérations pratiquées sur les grands kystes, mais elles démontrent que, à la suite des congestions, des inflammations peuvent se produire tant dans l'ovaire proprement dit que dans son voisinage. Ces lésions histologiques de l'ovaire, dans ce cas, ne diffèrent pas des lésions inflammatoires de tous les autres organes et

varient de l'inflammation la plus légère à l'inflammation la plus grave,

Dans la trame même de l'ovaire et aux dépens de cette trame peuvent se former des produits patholog-iques primitifs ou secondaires.

Nous n'avons jamais rencontré d'enchondromes non plus que de tubercules ou de g-ommes; néanmoins il est juste d'ajouter, à propos de ces deux derniers produits, que les ovaires enlevés par le Péan étaient, à cause de l'àg-e des opérées, de ceux que Ton rencontre le moins souvent chez les adultes.

Il en est tout autrement des myomes dont il ne faudrait pas s'exagérer la fréquence, car dans les quatre cas qu'a analysés M. André, pas une seule fois la tumeur ne lui a fourni un type de myome pur. Trois fois la tumeur se composait de fibres lisses très-développées, mais réunies en faisceaux, très-écarlés les uns des autres par du tissu fibreux, renfermant plus ou moins de cellules embryoplastiques et des vaisseaux en voie de développement. Dans un autre cas la tumeur était Irès-volumineuse et contenait des muscles lisses, des vaisseaux à parois flasques et d'un calibre énorme. Une particularité, intéressante à noter, était la quantité de liquide inclus, en outre, dans cette tumeur. A la coupe, elle est composée de vaisseaux soutenus par un tissu fibreux fin, limitant de larges espaces tapissés de cellules fusilormes et renfermant un liquide analogue à de la lymphe, liquide tenant en suspension des cellules lympha-

tiqnes colorables parla purpurine. De cet examen, M. André a conclu que la tumeur était un myome avec développement exag-éré de tissu fibreux et de vaisseaux, autrement dit un fibro-myome vasculaire.

Les tumeurs formées aux dépens du tissu conjonctif accessoire de l'ovaire sont primitives ou secondaires et dans les deux cas peuvent revêtir trois formes principales :

1° La forme embryoplastique (sarcome encéphaloïde) ;

2° La forme fîbro-plastique (sarcome fasiculé).

3° La forme fibreuse plus ou moins pure.

Les formes histolog'iques de ces tumeurs sont, au reste, les mêmes que partout ailleurs, cependant Ja forme embryoplastique, à cellules rondes, petites, sans interposition de tissu conjonclif paraît dominer dans l'ovaire.

Parmi les nombreux cas qui ont été soumis à son examen, M. André n'a trouvé qu'une seule tumeur fibro-plastique à grandes cellules et à forme radiée (sarcome fîbro-cellulaire, Reindfleisch), et il s'ag-issait d'une tumeur qui avait manifestement débuté dans les parois abdominales.

Le carcinome de l'ov^aire est ég-alement primitif ou secondaire, et se présente sous deux formes : dans la première, les cellules g-énéralement rondes, sont jetées sans ordre dans la trame même de l'ovaire, dont Ja masse toute entière est prise, et considérablement aug^mentée.

Dans un cas entièrement intéressant à ce point

de vue, on ne trouvait pas trace des éléments fondamentaux de l'org-ane, et dans le tissu conjonclif on voyait, à la coupe, la formation des nids carcinomateux, comme on peut la voir dans le tissu adipeux qui entoure le carcinome du sein-

Ici, comme dans le sein, du reste, si la description du cancer donnée par MM. Gornil et Ranvier, semble la plus exacte, il est juste de dire que cette théorie ne saurait subsister dans son entier , et nous croyons facile de démontrer que les «auteurs dont nous parlons ont parfaitement observé des faits indiscutables, sans se demander si le développement du carcinome tel qu'ils le donnent est bien un fait primitif, en d'autres termes , si tous les nodules carcinomateux débutent dans le tissu conjonctif et indépendamment de toute lésion initiale des épithéliums g-landulaires.

Nous notons simplement, pour l'heure, que les cellules du carcinome de l'ovaire sont extrêmement variables, selon le point que l'on examine et tendent, à une certaine période de leur développement, à prendre la forme épithéliale propre aux cellules de la membrane g-ranuleuse.

Reindfleisch et Klebs ont sig-nalé des épithélioma primitifs de l'ovaire. Les tumeurs secondaires ne diffèrent en rien de ces tumeurs primitives.

Toutes et surtout le sarcome embryoplastique et le carcinome à aspect encéphaloïde contiennent des kystes. Ces kystes sont généralement de volume peu considérable; ils sont tapissés par un épilhé-

lium variable et contiennent des vég-étations qui en diminuent plus ou moins la cavité.

Ceci nous conduit à la question des kystes de l'ovaire, envisag-és comme affection particulière de cet organe et indépendamment des altérations sig-nalées ci-dessus.

On se rappelle que dans les follicules de Graaf se trouve un liquide qui peut aug-menter assez, pour donner naissance à de petits kystes, dont le volume n'est jamais considérable. Rokitansky a démontré que ces petits kystes contenaient encore un ovule, et, sur une tumeur de l'ovaire, constituée par 30 à 40 kyste, variant depuis la grosseur d'une tête d'éping-le jusqu'à celle d'une noix . M. André a trouvé ég'alement, dans les petites cavités kystiques et dans les moyennes, un ovule parfaitement reconnaissable. Les grands kystes ne contenaient qu'un liquide séreux, blanchâtre, coag-ulable par la chaleur, quelques épithéliums en dég-énérescence. des leucocytes et des g-ranulaiions libres dans le liquide. Chacune des cavités était nettement délimitée et pouvait s'isoler même avec quelque tractions. Cet ovaire provenait d'une femme opérée pour un grand kyste de l'ovaiie droit.

Par suite, on peut se demander si l'ovaire g-auche ne présentait pas les phénomènes initiaux des kystes séreux et si, comme on le croit généralement, quelques grands kystes de l'ovaire n'ont pas pour point de départ l'hypertrophie des vésicules

— iode Graaf. De nouvelles recherches sont nécesaires encore pour résoudre le problème.

Quoi qu'il en soit, il n'est pas rare de ne rencontrer qu'un seul kyste ovarien, se composant, ainsi que le croient très-justement MM. Gornil et Ranvier, d'une paroi formée par le revêtement péritonéal, d'une couche de tissu conjonctif lamellaire et d'un revêtement épilhélial. Ces tumeurs présentent de plus, quelquefois, sur la face interne de la poche et faisant saillie à l'intérieur, une multitude de petits kystes, g-arnis d'un épithélium pavimenteux très-rég-ulier, et formés dans leur partie libre par un épithélium externe, séparés par une couche excessivement ténue de tissu conjonctif renfermant quelques vaisseaux sang-uins.

Ne serait-ce pas aux dépens de ces petits kystes, remplis d'un liquide obtenu par la filtration de l'albumine du sang-, que se produiraient en partie les liquides contenus dans les kystes uniloculaires?

Nous avons vu plusieurs fois de ces petits kystes arrivés à la g-rosseur d'une noix, rompus sans que leur rupture pût être mise sur le compte de l'opération. Dans un autre cas, la surface interne du kyste uniloculaire était tapissée par des brides ramifiées, qui s'étendaient d'un pôle à l'autre de la tumeur, et cela en tous sens. Ces brides rappelaient assez bien la disposition de celles qui soutiennent les valvules du cœur, et, comme elles, pouvaient être divisées en un certain nombre de g-roupes.Il est bien entendu que nous ne parlons ici que de l'apparence raacroscospique, car ces brides, fortement

colorées par le pig-mont sang-uin (le contenu du kyste élait séro-héniorrhag'ique), n'avaient pas de revêtement épithétial, et se composaient de tissu conjonctif distendu, fortement infiltré et rappelant, par places , la disposition du tissu conjonctif du mésentère.

Il existe tout une série de kystes del'ovaire, remarquables par la disposition aréolaire de leurs cavités et par leur contenu plus ou moins visqueux.

Ces tumeurs sont g-énéralement volumineuses; chaque poche présente une enveloppe de tissu conjonctif, et tous les kystes sont ainsi contenus dans une enveloppe commune.

La paroi interne est le siég-e de productions papilliformes variées, et son revêtement épithélial est formé par des cellules cylindriques, qui, à une certaine période, deviennent vésiculeuses, caliciformes, se creusent de cavités, sécrètent ou contiennent du mucus et tombent dans la poche kystique. On a sig-nalé dans ces kystes des cellules à cils vibraliles ; ce fait nous semble avoir besoin de démonstration. Dans une tumeurde la nature de celle dont nous parlons, nous avons trouvé de petits kystes faisant saillie dans la cavité du plus g-rand, mais le liquide contenu dans ces kystes était bien différent au point de vue des réactions du liquide contenu dans les poches sig-nalées sur la (ace interne des kystes uniloculaires.

M. André n'a pu encore constalei-, dans ses nombreuses recherches histolog-iques, la formation du kyste telle que la donnent Reindfleisch (kystes par

ramollissement) et M. Malassez, bien que l'épilhéliama myxoïde décrit par cet auteur, dans le testicule, soit incontestable, il est vrai de dire enfin que l'opinion de Wilson Fox sur la soudure des prolong'ements papillaires soutient difficilement un examen sérieux, el qu'elle a été vraiment cherchée par plusieurs micrographes. Au reste, de nouvelles recherches sur les tumeurs de l'ovaire sont encore nécessaires pour bien fixer la patholog-ie de cet or-

g-ane

« Pour le moment, il semble utile de rappeler l'opinion de Virchow et de Waldeyer sur les kystes multiloculaires, lesquels seraient produits par des modifications survenues dans les tubes décrits par Pflûg-er. Ce n'est pas là seulement « une vue ingénieuse, » mais une opinion d'une réelle valeur. De plus en plus, en effet, l'histolog"ie patholog-ique tend à prendre pour base les phénomènes de développement des éléments des tissus et des org-anes, et, de cette manière, se trouve amoindrie , de plus en plus aussi, la nécessité des classifications basées sur un ensemble de sig-nes extérieurs.

C'est ainsi que la troisième variété des kystes de l'ovaire, les dermoïdes, peut aujourd'hui se dég-ag-er de toutes les hypothèses d'inclusion fœtale et autres, pour trouver son explication rationnelle, dans des troubles qui se produisent au début des formations embryonnaires primitives. Incontestablement la preuve première est difficile à faire, mais, à tout prendre, si l'hypothèse que nous allons émettre n'est encore qu'une base provisoire,

elle aura du moins pour elle d'être absolument rationnelle et d'expliquer la formation des kystes embryonnaires en donnant la raison de leur fréquence dans certains org-anes et jamais dans les autres.

Pour rendre justice à qui de droit, nous devons au reste, reconnaître que l'opinion dont nous parlons a déjà été émise plusieurs et notamment par un de nos maîtres, M. G. Pouchet, dans ses excellentes leçons de 1876.

Admettant l'opinion de MM, Hiss et Waldeyer sur la provenance du corps de Wolff qui, avonsnous vu, se forme par une invag-ination du cœlorae, et, faisant intervenir à propos la question d'hérédité et celle de cordiiion antérieur^ M. Pouchet se demande si une seule cellule ne pourrait représenter dans un milieu quelconque « un org'ane entier à venir avec toutes ses particularités héréditaires? »

Qu'une seule cellule joue un rôle aussi complexe cela nous paraît peut-être exag'éré; et cette opinion, si elle tient compte des poils et des dents, ne peut expliquer pourquoi ces dents se trouvent dans des alvéoles, alvéoles qui contiennent même des dents de première et de seconde dentition. La théorie n'en subsiste pas moins, et notre remarque a pour but, étant acceptée l'idée première, d'en élarg-ir seulement le cadre.

Au début des premières phases embryog-éniques, ne savons-nous pas que les org-anas les plus éloignés et les plus dissemblables sont accolés, pour

ainsi dire, et que les cellules primitives, pressées dans les même feuillets, donneront naissance aux org'anes les plus divers. La substance g-rise cérébrale ne naît- elle pas, en effet, du même feuillet que les poils, les ong-les, la peau, le cristallin ?

11 faut donc admettre qu'en vertu des lois héréditaires du développement continu, un certain nombre de cellules primitives ont la puissance de servir à former tel ou tel système (pileux, dentaire), qui, par suite, se produira à des moments précis et bien délimités de l'existence des êtres. Ces cellules primitives, ou les g-roupes de cellules nécessaires à ce développement, doivent même parfois séjourner dans l'org-anisme, avant de voir se réveiller les propriétés dont elles sont douées. Elles existent avec leur puissance latente, et il n'est pas besoin de rappeler, à ce propos, que les poils ne se développent pas tous dès la naissance.

Cette loi des cellules primitives, ayant la puissance de concourir au développement plus ou moins tardif de certain org-anes ou système, bien posée, pourquoi ne pas admettre qu'un certain g-roupe de cellules peuvent être ainsi entraînées par le corps de Wolff, se trouver renfermées dans l'ovaire, le testicule, les reins qui naissent de ce corps, et rester dans l'organe, à l'état latent, mais prêtes, quand l'heure de leur développement est venue, adonner naissance à des produits d'autant plus complexes que les g-roupes de cellules emportées seront plus considérables.

Celte hypothèse n'est-elle pas plus plausible qug

celle des propriétés g-énératrices des ovaires et du testicule (Reindfleisch), surtout quand on se rappelle que les kystes dermoïdes ont été trouvés dans la cornée, dans le poumon, à l'extrémité du sourcil, etc.

Enfin n'a-t-elle pas l'avantag-e de donner à penser qu'un ovule si délicat peut être sujet à des altérations ou à des aberrations de développement qui, si elles étaient toutes étudiées, pourraient conduire à une classification qui embrasserait les cas lératolog-iques les plus complexes siég-eant sur le produit tout entier, et les cas tératolog-iques. moins accentués, siég-eant sur un organe en particulier, et nécessitant, comme dans les dermoïdes de l'ovaire et autres, une intervention chirurg-icale ?

DiiUXlÈMIi PARTIE