CHAPITRE IV

ANATOMIE PATHOLOaiQUB.

Siège. — L'ovaire est de tous les org-anes de la femme celui qui est le plus fréquemment le siég:e

de kystes dermoïdes, puisque sur 188 cas de tumeurs de cette nature réunis par Lebert, 129 ont eu leur point de départ dans l'un des deux ovaires, qui ne sont cependant pas indifféremment le siég'e de ces productions kystiques. Il résulte, en effet, de la même statistique que l'ovaire droit est deux fois plus atteint que l'ovaire g-auche. Sur 64 cas de kystes dermoïdes, où le siég-e a pu être nettement précisé, Lebert en a trouvé 39 pour l'ovaire droit, 19 pour l'ovaire g-auche, et 6 pour les deux ovaires.

La comparaison des 17 observations que nous rapportons dans le cours de notre travail, et dans lesquelles on a noté avec soin le siég-e de la tumeur, donnerait un lég-er avantag-e en faveur de l'ovaire g-auche, qui a été 11 fois le siég'e de la tumeur. Mais ce résultat ne peut infirmer la statistique de Lebert, car le nombre des faits observés n'est pas assez considérable.

Nous n'avons rencontré qu'un seul cas (obs. 14) oii les deux ovaires étaient simultanément le siég'e d'une tumeur de nature dermoïde.

D'ailleurs la fréquence du siég-e des kystes dermoïdes dans l'ovaire droit , a été aussi indiquée pour toutes les autres tumeurs ovariennes, sans qu'on ait pu donner de ce fait une explication satisfaisante.

Forme. — La forme de ces kystes n'offre rien de spécial à considérer. A la période de début, la tumeur est arrondie, ovoïde ou très-rarement bosselée. Mais lorsque, par son développement, celle-ci

est devenue volumineuse, elle peut présenter des dépressions, des bosselures, des altérations déforme dues aux adhérences qu'elle contracte avec les organes voisins , ou aux obstacles qui résultent de l'apparition dans sa paroi de plaques osseuses dont l'accroissement est bien moins rapide que celui des parties molles environnantes. La forme en est surtout très-irrégulière si, à la production dermoïde, sont venus se joindre, ainsi que cela a lieu assez souvent, un ou plusieurs kystes séreux.

Volume. - Le volume est aussi très- variable. Beaucoup de ces tumeurs conservent pendant un temps assez long^, quelques-unes pendant toute la vie un petit volume, ou bien encore se développent très-lentement; elles peuvent alors n'être reconnues qu'à l'autopsie. D'autres, au contraire grossissent rapidement, s'élèvent bientôt au-dessus du détroit supérieur, déplacent plus ou moins les organes qui sont contenus dans le grand et petit bassin, et font saillie en avant de la paroi abdominale. Chez la jeune fiUe qui fait le su^et de notre première observation , la ponction donna issue a 20 litres de liquide ; après l'opération, la masse so- Hde pesait 5,500 grammes. On peut se faire par la une idée du développement parfois énorme que présentent certaines de ces tumeurs kystiques.

Structure. - La structure de la poche qui fome le kyste mérite de fixer tout spécialement 1 atten-

tion par les sing-ularités qu'elle présente, et par les productions variées de sa paroi.

Celte membrane n'est pas toujours identique sur les différents points de sa surface; elle est lisse, fibreuse, ou bien inég-ale, dense, épaisse ; c'est à peine si parfois on trouve quelques vestig-es de la peau. Son aspect, et c'est là un caractère qui a frappé notre attention, car nous ne l'avons trouve sig-nalé nulle part, est le plus souvent blanchâtre, fibreux, comme suifeux. Sur les 8 opérations de gastrotomie faites par M. Péan, nous avons assisté à 7 d'entre elles, et nous avons noté 3 fois cette coloration. Dans l'observation de M. Th. Ang-er, le kyste présentait un aspect analog-ue.

Dans les autres cas, la surface du kyste était semblable à celle des kystes séreux ovariques.

L'épaisseur de la paroi varie entre 1 ou 2 millimètres et 5 ou 6 millimètres ; elle n'est pas toujours la même sur les divers points de son étendue, et sa consistance friable ou résistante varie suivant les points où. on la considère.

L'enveloppe de la tumeur est assez souvent formée de deux parties, l'une externe flbro-cellulaire, renfermant un nombre plus ou moins considérable de vaisseaux, et séparée quelquefois de la partie interne par une faible couche de tissu adipeux, disposition qui augmente son analogie avec la peau.

La membrane interne qui, dans certains cas, tapisse tout l'intérieur de la cavité kystique, ou n'en revêt que certains points, est de nature dermoïde,

c'est-à-dire qu'on y retrouve dans un ordre plus ou moins régulier les divers éléments du tégument externe.

La nature derraoïde de cette membrane peut n'être pas très-reconnaissable à la vue, surtout si elle a été tiraillée, distendue par son contenu, si elle est très-ancienne, et si les parois sont devenues presque totalement fibreuses ou si elles se sont laissé envabir par des productions calcaires.

Cependant, nous nous demandons avec Gruveilhier si, même dans ces cas, on n'est pas en droit de conclure que le tissu cutané a toujours existé, et s'il n'a pas été transformé en tissu fibreux par suite du développement progressif de la tumeur.

Les recbercbes microscopiques de MM. Cruveilhier, Robin, Lebert, Reindfleich, Malassez, Leg-ros, etc., ont établi d'une manière détinitive la constitution anatomique de cette membrane d'enveloppe , et sa ressemblance si frappante avec la peau.

On trouve, en effet, sur la surface interne de la paroi une couche de cellules épidermiques superficielles, polygonales, aplaties, recouvrant une couche plus profonde de jeunes cellules d'épithélium pavimenleux et enfin cylindroïde. Au-dessous est le derme, dont la surface est hérissée de mamelons coniques ou filiformes qui ne sont autres que les papilles du derme. Au-dessous de cette couche papillaire, méconnaissable le plus souvent, on trouve une couche de tissu conjonctif et des faisceaux de fibres musculaires lisses, quelquefois très-dévelop-

pés. ReindHeish (1) a parfaitement reconnu ces papilles, mais il a fait observer que leur disposition était loin d'être aussi rég-ulière que dans le derme cutané.

Ce tissu cutané est parsemé de poils avec leurs follicules; il renferme des g-landes sébacées en nombre parfois très-considérable, dont le conduit excréteur manque le plus souvent et peut-être toujours. Il s'en suit que les cellules qui composent ces glandes, après avoir sécrété pendant un certain temps, s'hypertrophient et donnent lieu à des masses plus ou moins caséeuses. En fin de compte, leurs éléments ne tardent pas à subir des dég-énérescences colloïdes et graisseuses, et la masse tout entière de la glande se trouve constituée par des détritus organiques formés des produits de sécrétion des glandes elles-mêmes altérées et de leur épithélium dégénéré.

Les glandes sudoripares, bien que plus rares, ont été cependant observées et reconnues à diverses reprises.

Koh]rausch(2), le premier, a signalé des glandes sudoripares de 1 millimètre dans un kyste piligraisseuxde l'ovaire. Elles existaient manifestement dans l'épaisseur de la poche kystique (obs. XIV), dont M. Malassez avait à faire l'examen histologique, et M. André signale aussi ces mêmes glandes rudimentaires dans l'analyse de la tumeur que nous donnons plus loin (obs. I).

(1) Reindfleish. Hist. pathol., 1873. Trad. Grow.

(2) Koellinger. Histol. hum. Trad. Béclard ei Sée, 1856, p. 179.

Il n'est pas très-rare de rencontrer, en différents endroits de cette paroi, des plaques calcaires, ossiformes . irrég-ulières et d'étendue très-variable ; nous verrons bientôt que des masses osseuses irrégulièrement disséminées et un certain nombre de dents y adhèrent d'une manière très-intime.

Contenu. — Assez rarement le kyste est uniloculaire ; il est, le plus habituellement, formé d'un certain nombre de kystes secondaires situés à la périphérie ou rassemblés sur un point de sa surface interne, et la coloration et la consistance du liquide que contiennent ces poches sont des plus variées.

Tantôt le liquide est clair, transparent, citrin ; tantôt blanc jaunâtre, et ressemble à du pus; le plus ordinairement, il offre une coloration brunâtre, hémorrhag-ique ; il est mobile, séreux, ou bien encore épais, filant, visqueux ou enfin incolore comme du sirop de sucre. Le liquide peut même chang-er d'une ponction à f autre (obs. XIX).

Au milieu de ce liquide, qui appartient aux kystes dermoïdes, on observe, au microscope, des cellules épithéliales, isolées ou réunies en masses, produit en g-énéral d'une véritable desquamation de la face interne du kyste, des g-lobules graisseux, des poils très-fins le plus souvent roussâtres et que Tceil ne peut apercevoir.

L'analyse chimique y a révélé la présence de falbumine, une matière analogue à de la g-élatine, une substance g-rasse, des phosphates de chaux, et des grumeaux de matière sébacée de couleur blanc-

grisâtre. Eichwald fy a trouvé delà peptone albumineuse, de la mucine, de la peptone muqueuse, substances produites par la fîltration de l'albumine du sang-, et dans les kystes prolig-ères, par l'élaboration des cellules caliciformes. Ajoutons qu'on peut y rencontrer, bien que rarement, des cristaux de cholestérine. Sa réaction est neutre ou faiblement acide ; son odeur est nulleettrès-exceptionnellement

fétide.

La quantité du liquide contenu varie d'un demilitre à 20 litres et plus.

Les kystes dermoïdes peuvent s'enflammer et renfermer du pu3 ; ces cas sont rares, car sur les 127 kystes dermoïdes réunis par Lebert, ce savant observateur en a seulement compté trois cas.

Le premier est de Jean Bauhin (1578) (1), qui, dans une autopsie médico-lég-ale faite à Lyon, trouva la cause de la mort subite d'une femme dans la présence d'une grosse lumeur de l'ovaire droit qui renfermait des poils, de la g-raisse et du pus, laquelle s'étant ouverte dans le péritoine, avait déterminé une péritonite sur aig-uë.

Le deuxième cas appartient à Rénénaume(2) ; le troisième est rapporté par Haller(3), dans ses Opuscula pathologica.

Nous en avons rapporté deux autres cas, qui sont postérieurs au travail de Lebert, et qui font le sujet des observations XIII et XXI.

(1) Joh. Schenkius. Obs. raed. Brisq. 1596, t. IV, p. 202.

(2) Hist. de l'Acad. roy. des Sciences. Paris, 1701, p. 37.

(3) Haller. Opuscula pathologica. Lauzanne, 1768, p. 133.

Lecontenu des kystes dermoïdes n'est jamaisentièrement liquide; il renferme une quantité plus ou moins considérable de substance graisseuse, disséminée dans le liquide, ou bien réunie en boules de volume qui varie depuis celui d'un œuf de pigeon à celui d'une tête de fœtus, et pouvant, dans ce cas, donner lieu à la sensation de ballottement, ainsi que l'a observé une fois M. le professeur Trélat.

Ces sphères graisseuses nagent parfois en nombre si considérable au milieu du liquide retenu dans la poche qu'il ne peut venir à Vidée de les compter (obs.YIlI); elles renferment généralement des cheveux enroulés et agglutinés par la matière sébacée. Sur les 129 cas de kystes dermoïdes de l'ovaire dont parle Lebert, nous en trouvons 47 piligraisseux. Les kystes piliosseux forment un total de 82, c'est-à-dire qu'ils sont deux fois plus fréquents que les précédents.

L'examen chimique qui a été fait de cette graisse démontre qu'elle est constituée par une matière grasse, semblable au sébum de la peau; on y a retrouvé les mêmes principes gras : oléine, butyrine, margarine, et plusieurs fois la cholestérine. Selon la prédominance de l'un ou l'autre de ces corps, on aura un kyste à contenu plus ou moins consistant.

Nous empruntons à la thèse de M. Pommier (1) l'analyse chimique du contenu d'un kyste dermoïde faite par MM . Valentin et Vogel :

(1) Pommier. Thèse de Strasbourg. 1864, p.

Valentin. Vogel.

Eau 887.15 751.00

( Cholestérine 3.'î2 |

Graisses < Eloïne et oléate sodique. . . 32.16 \ 37.90 38 00

( Stéariae 2.22 |

Albumine liquide et potasse 10.35 \

Clorura sodique 2.21 I ^ traces.

Chaux 2.12 j

Magnésie ^ •

Substance celluleuse considérée par Valentin comme de

l'albumine coagulée 59,23 92.00

Extrait alcoolique avec acide lactique 92 . 00

Extrait aqueux « 27.00

Enfin cette matière grasse diffère du gras de cadavre parce qu'elle ne fond qu'à la température à laquelle fondent les g-raisses.

Poils. — On trouve le plus ordinairement dans ces produits de sécrétion de la paroi interne des kystes des cheveux disséminés au milieu de la g-raisse, ag-g-lutinés ou réunis en masse, flottant librement au milieu du liquide, et dans la plupart des cas des poils implantés sur la paroi.

Ces poils ont une structure identique à celle des poils normaux. La plupart possèdent un bulbe atrophié, mais néanmoins reconnaissable au microscope, qui laisse voir leur aspect normal, strié, pigmentaire, et leur conduit central (obs. XIIT).

A. Cooper(l) a prétendu que ces poils ne possédaient ni bulbe, ni canal, et différaient par conséquent de ceux qui existent normalement à la surface de la peau.

(1) A. Cooper. Trad. Cbassaignao et Riohelot. Paria, 1837, p. 590.

Cette assertion est fausse, mais elle prouve que cet auteur n'ignorait point l'existence de ces sortes de tumeurs.

Ces poils présentent diverses colorations ; d'après Reindfleisch, ils sont le plus souvent d'un blond roux très-fins et assez ordinairement reums en pelotte ou agglutinés par la matière sébacée; ou bien ils sont blanchâtres, noirs ou blancs, châtains, ou encore soyeux, fins, très-épais et ressemblant a des crins. Le même cheveu peut offrir plusieurs nuances : être noir et blanc par exemple. Bauhm a vu des poils blancs sur la tunique interne d un kyste pileux, alors que le pubis en était totalement dépourvu.

Ces poils ont une longueur variant de 2 m.U.- „èlres à27 centimètres. Parfois ils échappent a la vue et il est alors nécessaire d'avoir recours a une louV pour les distinguer au milieu du hqu.de ou ils nagent librement.

Il est très-exceptionnel de ne point rencontrer un ce rtat nombre L poils adhérenis à la face ■„ terr, du kysle et il est aujourd'hui parfaitement acquis ÎueTeur point de départ est dan» les follicu.es que 'nous avons signalés dans la paroi de -s ky tes

Sur les points où ces poils paraissaient ne po.n ex s":; M%ahot(ohs. XXYIl), ^^^^^^^^^^^ très-fin, semblable à celui que présente la peau

fœtus. , . j

Qaant aux poils qui son. libres ^ l'inter.e.r du kysle, il n'est pas douteux qu'ils se sont, a on

— bandent donné, détachés de la membrane qui leur donnait implantation.

Os — On peut affirmer, sans crainte de se voir démentir par les faits, que la plupart des os qui ont été recueillis au milieu de ces sortes de tumeurs, malgré la bonne volonté qu'ont mise certains auteurs àlesrapporter à un type normal, n'ont qu'une ressemblance très-éloignée avec l'un ou l'autre des os qui forment le squelette humain. Ils se présenten sous l'aspect d'une masse informe, indéfinie, et qu il est impossible de rapprocher d'un os connu. Cependant quelques os, et plus particulièrement les maxillaires et les os du bassin, peuvent, dans certains cas, offrir une structure assez reconnaissable, telle est 'l'observation qui nous est personnelle et dont nous avons conservé les pièces.

Ces production osseuses sont rarement libres au sein du kyste-, presque toujours elles sont comme enchâssés dans la tunique au milieu de laquelle elles adhèrent de la façon la plus intime.

Notons en passant l'absence complète du tissu cartilag-ineux qui, chaque fois qu'il est indiqué dans une observation, n'est signalé qu'avec la plus extrême réserve, et pour la constatation duquel il eut été sage d'appeler le microscope à son aide. Cette absence du cartilage est du reste une conséquence du mode de développement du tissu osseux qui, ainsi que l'a prouvé Kolliker, et plus récemment MM. Leg-ros et Magilot, se forme de toutes pièces, sans être précédé du tissu de cartilage.

Enfin on a placé ces productions ossiformes sous le champ du microscope, et il a été facile de voir qu'il s'ag-issait bien là d'une véritable substance osseuse, avec ses corpuscules osseux, et ses canaux de Havers, moins nombreux quelquefois qu'à l'état normal. Une sorte de périoste plus ou moins parfait, formé par la membrane celluleuse du kyste, revêt ces parties osseuses dont la forme, le volume, et le nombre sont des plus variés, puisqu'on a anisi décrit depuis la simple lamelle osseuse, jusqu'à des os qu'on a reconnus être un maxillaire, un pariétal et même un sphénoïde !

ne7îts.—La forme des dents que l'on a eu occasion de rencontrer à l'intérieur de kystes dermoïdes se rapproche plus ou moins de celle des dents de première et quelquefois de seconde dentition; mais il est très-fréquent d'en trouver un certain nombre altérées morpholog-iquement et revêtant les types les plus bizarres. C'est ainsi qu'on a vu des dents coudées, soudées entre elles, irrég-ulières, atrophiées, manquant de racine, des dents qu'on ne pouvait rapporter à aucun type. (Mag-itot.)

Les dents ne sont pas toujours implantées sur des parties osseuses ; elles peuvent être libres à l'inté rieur de la poche ou adhérentes à sa paroi. On en a observé à toutes les périodes d'évolution ; quelquesunes étaient encore enfermées dans de petites lops fibreuses, contenant une sorte de matière gélatiniforme et transparente, et offraient tous les indices d'un développement g-radueL

Dans un des cas de M. Péan, et dont la pièce a été examinée au laboratoire de M. le professeur Robin, il n'a été possible, malf^ré les recherches les plus attentives, de ne rencontrer dans la masse dermique qu'une dent incluse dans une paroi folliculaire close, tandis que sa racine bifide s'articulait avec une bande osseuse contenue dans les parois même du kyste (Mag-itot) (1); dans le cas qui a été rapporté par M. Mahot, on a compté 41 dents.

Les dents de la deuxième dentition viennent assez fréquemment se joindre à celles de la première; elles peuvent même prédominer, et leur groupement se fait sans règ-le aucune.

Ainsi sur 39 cas analysés par Lebert, 8 fois il n'y avait absolument que des molaires; dans 8 autres cas, il y avait des incisives et des molaires ; 6 fois les incisives faisaient défaut, et il n'y avait alors que des canines et des molaires ; dans 5 cas, il n'y avait que des canines; dans 5 autres, des incisives, des canines et des molaires; 2 fois enfin les incisives et les canines existaient seules.

Si parfois leur forme n'est pas assez nette, assez rég-ulière pour qu'il soit possible de les faire rentrer dans l'une ou l'autre catég-orie dentaire, d'après Reindfleish, elles possèdent toujours les parties constituantes delà dent: émail, ivoire, cément, racine, collet et couronne. Or, depuis les travaux de Blainville et de KoUiker, la plupart des auteurs mo-

(1) Anomalies du syst. dentaire. Joura. d'anat. et physiol., 1874, p. 444.

dernes, s' accordant à considérer les dents, ainsi que les g-landes cutanées et les poils, comme des productions de nature épidermiqne, il paraîtra moins étrange, selon la remarque de Billeroth (1), de rencontrer des dents dans ces cas où la végétation épithéliale est très- développée.

Dans le cas si souvent rappelé d'Autenrieth qui contenait plus de trois cents dents, il y avait des incisives, des canines, des grosses et petites molaires, etdesdentsquinepouvaientêtrerangéesdansaucune

catégorie. A l'aide du microscope, il est facile de reconnaître que ces dents reçoivent un filet nerveux par l'extrémité inférieure de leur racine (Mahot,

obs. XXVU).

On a encore signalé dans ces tumeurs des produits plus complexes. Virchow y a découvert des fibres musculaires striées ; Rokitansky des cellules nerveuses, et Gay. Yirchow et Friederich des traces de subtance médullaire grise. Nous ne nous arrêterons pas sur ces faits dontl'interprétation plausible

nous échappe.

Les kystes dermoïdes, comme le plus grand nombre des tumeurs de l'ovaire, contractent assez rapidement des adhérences avec les organes voisins. ]l est cependant peu fréquent, au début, de rencontrer ces kystes adhérents ; ce n'est que plus tard, lorsque la tumeur a acquis un certain développement que l'on voit s'établir ces adhérences, tantôt assez friables pour être déchirées à la moindre irac-

(1) Billerotli. Pathol. chù-urg. 1868, p. 693.

tion, tantôt Fibreuses, comme cornées, résistantes et se détachant alors en feuillets. La vascularité de ces néomembranes est aussi très-variée.

Les adhérences de la masse kystique diffèrent, selon que celle-ci se sera développée dans l'excavation, ou qu'elle aura franchi le détroit supérieur, C'est ainsi qu'on a retrouvé des adhérences avec le rectum, la vessie, qui pourront être l'un et l'autre comprimés, avec l'utérus qui sera, selon le cas, abaissé, fléchi en avant ou sur l'un de ses côtés, ou bien complètement entraîné en haut, de telle sorte que les culs-de-sac vag-inaux se seront effacés, et qu'on sentira avec peine le col utérin placé comme au fond d'un entonnoir.

Si la tumeur a eu primitivement son siég-e dans la cavité du grand bassin, ou si elle y est venue de bonne heure, suivant qu'elle se sera formée dans l'ovaire droit, elle effectuera plus spécialement des rapports avec le cœuum ou le côlon ascendant; si c'est au contraire l'ovaire g-auche qui est atteint, les adhérences s'établiront plus facilement avec l'S iliaque du côlon. On verra la trompe du même côté hypertrophiée, adhérente à la face externe du kyste et quelquefois confondue avec elle.

Par son volume considérable, le kyste viendra refouler et presser la paroi abdominale, et il en résultera une lég-ère inflammation qui donnera naissance à des adhérences avec le péritoine pariétal. En raison de sa mobilité extême, l'intestin g-rêle échappera le plus ordinairement à celte fâcheuse complication.

Cousin.

La face antérieure et supérieure de ces kystes à été souvent trouvée adhérente à l'épiploon, et plusieurs fois on s'est vu dans l'obligation Ue pratiquer l'excision en masse d'une partiede la toile épiploïque.

Quand la tumeur s'ouvre dans l'un des org-anes delacavité abdominale, ilest le plus souventpossible de reconnaître l'ouverture qui a permis au liquide de s'échapper au dehors,

Enfin la poche est susceptible de s'enflammer, de se g-ang-réner sur l'un ou plusieurs de ses points, et dans un temps plus ou moins court apparaîtront les symptômes d'une rupture en quelque sorte spontanée et les accidents consécutifs de cette redoutable complication.