CHAPITRE V

SYMPTOMATOLOaiE.

Les tumeurs de l'abdomen offrent ceci de particuher, qu'elles présentent un ensemble de symptômes et de sig-nes communs, dont l'interprétation rigoureuse constitue, dans certains cas, la plus g-rande difficulté du diag:nostic, et peut même te une cause d erreur pour le praticien le plus éclaire.

Le début des kystes dermoïdes passe le plus ordinairement inaperçu, et quelques-uns conserven

même pendant la vie un volume assez médiocre pour être complètement méconnus, ou n'être trouvés qu'à l'autopsie ; un certain nombre g-rossissent très lentement,et ne s'annoncentqu'àun âge déjà avancé, d'autres enQn s'accroissent avec une rapidité remarquable, et leur présence ne tarde pas à s'accuser par des sig-nes d'une certaine valeur et qui attirent bientôt l'attention de la malade et du médecin auquel celle-ci vient demander conseil.

Il est inutile de faire remarquer que ces sig-nes varieront, selon que la tumeur sièg-era dans le g-rand ou le petit bassin.

Néanmoins, dans ces deux cas, les premiers symptômes qui s'observent sont : la douleur et les troubles delà menstruation. Ces douleurs du début, qui ne peuvent être attribuées à la compression des plexus sacrés ou lombaires, vu le peu de volume de la tumeur, sont dues, croyons-nous, à une lég-ère irritation de la séreuse péritonéale ; elles se localisent au point atteint, ou bien elles s'irradient vers les aines, les flancs, et sont tantôt sourdes et continues, ou tantôt lancinantes et paroxystiques. Le sommeil peut être gravement troublé ; mais il est plus fréquent d'observer des rémissions dans l'intensité de ces douleurs, de les voir même disparaître peu à peu pendant un certain temps, ou dans quelques cas complètement, g^râce à la tolérance de la séreuse péritonéale.

Plus tard quand la tumeur a acquis un g'rand développement, il survieiit de la g'êne, des tiraillements, des pesanteurs dans la rég-ion iliaque ou

du côté du périnée, soit spontanément, soit par la pression. Ces premiers sig-nes, qui ont souvent peu de valeur, acquièrent parfois une sig-nificalion très-importante, s'il s'agit de déterminer le côté de l'abdomen où la tumeur s'est primitivement développée.

Les douleurs qu'on observe alors n'ont plus le même caractère que précédemment; elles sont continuelles, contusives, et s'accompagnent de redoublements d'une intensité inouïe; cest qualors nous avons affaire à une véritable névralgie due à la compression des plexus, et devant laquelle échouera tout traitement rationnel.

Dans un petit non.bre de cas, ces symptômes douloureux seront révélés par la pression, ou produits par certains mouvements.

Dès cette époque, on observe des troubles de la menstruation qui cesse le plus ordinaireiTient, utlecle une marche irré^ulière, ou bien encore reste normale, ainsi qu'il en a été rapporte des exemples. S'il s'ag-it d'une tumeur de l ovaire, iamais il ne surviendra d'hémorragies, ainsi que cela a lieu dans les tumeurs qui ont leur sié^e dans

l'utérus. , , ,

Celle fonclion, qui sera la première troublée, n a pas une valeur bien sig-nificative par rapport a la marche et à la progression plus ou moins rapide de la tumeur ; et Kœberlé l'a vue se rétablir et durer chez une femme qui avait subi l'ovariotomie. Ajoutons que c'est là une des raisons ournies a l'appui de la théorie qui conteste l'existence d un

rapport direct entre la menstruation et l'ovulation.

Si le kyste reste dans l'excavation, on ne sent pas la tumeur abdominale à la palpation, et la percussion n'indique nulle part de la matité; mais le toucfier vag-inal fait reconnaître une masse molle, pâteuse, peu fluctuante, g-ênant plus ou moins la miction et la défécation, indépendante de l'utérus qui pourra néanmoins être déplacé.

Dans la g-énéralité des cas, le kyste s'élève audessus du détroit supérieur, s'accroît vers la cavité abdominale, et donne lieu à une réunion de sig-nes et de symptômes que nous allons successivement analyser, et dont il importe de connaître la valeur séméiolog-ique.

Un phénomène d'une g-rande valeur parce qu'il attire plus tôt l'attention, et qui suit d'assez près ceux que nous venons de mentionner, est le développement du ventre, lequel nous est révélé par un certain nombre de signes appréciables à la vue et au toucher.

Cette augmentation de volume du ventre n'est pas toujours remarquée par la malade; tout au plus l'attribue-t-elle, au début, à un certain degré d'embonpoint, et il est arrivé plusieurs fois qu'elle a été reconnue parle médecin appelé à donner ses soins pour une autre affection.

Rarement les kystes dermoïdes sont masqués par une ascite concomitante, ainsi que cela s'observe assez souvent pour les kystes séreux; aussi la méprise est-elle rarement causée par cette affection,

dont nous ferons connaître ultérieurement les sig-nes différentiels.

Tout d'abord, si la femme est jeune, et qu'il survienne sans cause appréciable, pour elle du moins, une suppression des règles, elle sera tout naturellement portée à attribuer à une grossesse commençante l'exagération de volume de son ventre; à peine invoquera -t-elle une obésité précoce. Ce n'est que plustard, quand le ventre aura acquis des dimensions anormales, et que la terme de la grossesse sera dépassé, que la femme inquiète de son état viendra se soumettre à l'examen du médecm. Mais ce dernier, avant de se prononcer sur la nature de l'affection, devra passer en revue les signes physiques fournis par la vue, le palper, le toucher et les troubles fonctionnels qui en sont la conséquence.

1° Signes fournis par l'inspection.

En examinant avec soin la forme du ventre, on reconnaîtra bien vite qu'elle n'estplus symétrique: que l'abdomen est irrégulièrement développé et que cette augmentation porte de préférence sur l'un de ses côtés. La peau est distendue, luisante, présente un nombre quelquefois considérable d'éraïUures et de vergetures. La dilatation apparente des veines souscutanées superficielles permet en outre d apprécier l'état de gêne de la circulation intra-abdominale Mais il faut bien savoir qu'on ne retire de- cet examen, fait en quelque sorte à distance que des renseignements peu précis, provisoires, et qui de-

vront être corroborés par un examen plus attentif et plus sérieux fait à laide du palper et du toucher, lesquels pourront nous donner des notions à peu près certaines sur lesiég-e, la consistance, et, exceptionnellement, sur la nature de la tumeur abdominale.

L'inspection n'apprendra que fort peu de chose, si la tumeur s'accompag-ne d'une ascite assez considérable pour venir distendre uniformément les parois du ventre, et masquer ainsi par son aspect symétrique la présence du kyste sous-jacent.

Enfin , on appréciera l'état des membres inférieurs qui serontœdématiés, ou, au contraire, sensiblement amaigris, et dont l'amaig-rissement contrastera avec les proportions du ventre.

2° Signes fournis par la palpation.

Les sig-nes fournis par le palper ont une bien autre importance, puisqu'ils nous renseig-nent sur l'existence de la tumeur, sur sa forme, ses limites, sa fixité, sa mobilité, sa consistance et, dans une certaine^;: mesure, sur la nature de son contenu.

Le palper nous apprendra tout d'abord si la masse kystique s'accompagne ou non d' ascite, qui est toujours une complication sérieuse, car le hquide ascitique est fourni par le sang-, et c'est là une cause permanente de débilitation.

Nous savons déjà que c'est une complication rare des kystes dermoïdes, puisque sur 16 cas nous ne l'avons notée que 3 fois.

Si le ventre est uniformément distendu par une

épaisse couche d'ascite, c'est en pratiquani le palper par une pression brusque, qu'on reconnaîtra, à un certain deg'ré de résistance sous la main, l'existence possible de la tumeur.

La palpation nous procure aussi de précieux renseignements sur le nombre, le siég-e et la forme des tumeurs ; surtout si les parois ne sont pas trop épaisses, et si elles ne sont pas dans un état de distension excessif.

Dans certains cas rares d'ascite considérable, on se verra dans l'oblig-ation de pratiquer une ponction qui seule peut lever tous les doutes, en permettant de mieux saisir les rapports de la tumeur, d'apprécier son volume et de la suivre assez 'profondément derrière les pubis où elle est habituel-

ment placée.

Nous avons vu, à propos de l'anatomie pathologique, que la tumeur siég-e parfois dans l'excavation pelvienne, auquel cas elle ne sera pas appréciable à la palpation, ou bien dans le g-rand bassin, et nous possédons déjà plusieurs moyens de la reconnaître. On la sent dans l'une ou l'autre des fosses iliaques, et on la voit remonter plus ou moins haut vers rhypochondre correspondant.

Les tumeurs dermoïdes de l'ovaire, avons-nous dit, tant que leur volume reste médiocre, conservent la forme arrondie et ovoïde; mais si elles s'accompag-nent de kystes secondaires, et c'est là un fait assez fréquent, elles offriront des modifications de forme les plus variées. La main nous apprendra dès lors si cette masse kystique est regu-

lière, bosselée, déprimée, et si elle se compose de plusieurs log-es.

Les kystes dermoïdes ont un volume qui varie depuis un œuf de pig-eon à celui d'une tête d'adulte ; il peut même s'étendre au delà. C'est lorsqu'il s'agit d'un kyste volumineux que se produisent, de préférence, les adhérences avec les parties voisines, adhérences qui ne sont peut-être pas sans importance sur les dimensions de la tumeur, qui passe inaperçue tant qu'elle n'a pas atteint environ le volume du poing-.

Au début, lorsqu'elle est petite, elle est toujours mobile et se déplace aisément ; la malade peut la faire g-lisser, la saisir dans sa main. Ce n'est que plus tard qu'elle perd peu à peu sa mobilité, soit à cause de son volume, soit à cause des adhérences qui la fixent etlarendent immobile. Par contre, cette mobilité a toujours été nulle, si le pédicule est très-court, ou s'il fait défaut.

Quand la masse kystique est libre de toute adhérence, la pression de la main, en g-énéral, la fait se déplacer dans un sens ou dans l'autre, et ce déplacement est d'autant plus appréciable que le pédicule est plus long* ; mais la tumeur, bien que n'étant pas adhérente, peut paraître immobile si elle a envoyé des prolongements dans l'excavation, lesquels fixeront la tumeur comme un coin entre le pubis et le sacrum, et feront croire à des adhérences qui n'existent pas en réalité.

Cependant la peaujouit encore d'un certain deg-ré de mobilité, et nous pensons qu'on réussira à 1b

faire g-lisser à la surface de la tumeur si toutefois le ventre n'est pas trop tendu. S'il y a doute sur la possibilité des adhérences, il ne subsistera alors que pour les parties profondes.

Le bruit de frottement, indiqué par plusieurs auteurs, pour la constatation des adhérences de la face antérieure du kyste avec le péritoine pariétal, est loin d'avoir la valeur qui lui avait été tout d'abord attribuée; il a été cherché vainement dans des cas où l'opération a démontré l'existence de larg-es et nombreuses adhérences.

Au contraire, M. Polaillon (obs. IX) qui avait nettement perçu lej bruit de neige caractéristique, a trouvé à l'opération la paroi du kyste libre d'adhérences avec le péritoine.

Il est inutile d'ajouter que nous ne possédons aucun sig-ne capable de nous renseigner sur les adhérences qui pourraient s'être établies entre la tumeur et le mésentère, le gros et le petit intestin si ce n'est le cas pour ce dernier où il est venu se placer en avant de la tumeur, et où il est reconnu à la percussion... Il serait cependant fort avantageux pour le chirurgien d'être fixé à l'avance sur l'étendue plus ou moins grande des adhérences, qui viennent dans une certaine mesure ajouter au pronostic déjà si grave de l'opération.

La consistance de la tumeur sur laquelle nous nous sommes étendu longuement, lorsque nous avons parlé de la nature de son contenu, n est pas la même, selon que le kyste est umloculaire ou multiloculaire.

Si le kiste n'est formé que d'une seule poche, remplie par de la matière sébacée plus ou moins liquide, on a une tumeur molle, pâteuse, comme suifeuse. On ne trouvera plus celte fluctation si nette de kyste séreux uniloculaire ; cependant même dans le cas d'un kyste dermoïde formé par une seule log-e, il n'est pas toujours donné de percevoir cette sensation de mollesse et d'empâtement que nous indiquons, car la tumeur peut renfermer une certaine quantité de liquide et présenter les sig-nes d'une fluctuation appréciable.

De plus, nous rencontrerons une autre cause d'erreur dans l'état de la paroi du kyste qui peut être assez résistante pour paraître solide, alors qu'elle est remplie par un liquide séreux ou demiliquide.

Disonsenfin que cette appréciation delà résistance particulière du kyste dermoïde nous est surtout sug-g-érée par la nature du contenu, et qu'il faudrait la main bien exercée d'un habile clinicien pour différencier ainsi un kyste dermoïde d'un autre kyste de l'ovaire.

Le palper ne feraqu'aug-menter notre incertitude, si le kyste est multiloculaire, et s'il contient à la fois des parties kystiques et des parties solides ou aréolaires.

Spencer Wells a sig-nalé la dureté et la résistance des parties sohdes qui entraient dans la formation du kyste qu'il a pu apprécier dans trois cas différents. Nous ne connaissons à vrai dire aucun sig-ne qui nous permette de reconnaître, ou même

de soupçonner que nous avons affaire à un kyste dermoïde, si ce n'est peut-êlre l'âg-e peu avancé de la malade et le volume déjà considérable de la tumeur.

En dernier lieu lapalpation fournira le moyen de s'assurer de son deg-ré de sensibilité. Dans quelques cas la pression ne cause pas la moindre douleur, ou bien celle-ci est limitée en un point quelconque de la tumenr, et très-rarement étendue à sa totalité.

3° Signes fournis par la percussion.

La percussion fournit aussi son contingent de sig-nes importants dans l'examen d'une tumeur ovarique, mais elle ne met à noire disposition aucun m.oyen d'affirmer qu'il s'ag"it ou non d'un kyste dénature dermoïde; comme dans toutes les autres tuineurs de l'ovaire, elle nous aide à reconnaître la présence de l'ascile, le volume du kyste et sa situation par rapport aux anses intestinales.

L'intestin étant ordinairement refoulé sur la tumeur et en arrière jusque dans la région lombaire, la constatation de la sonorité dans ces deux points et surtout dans ce dernier où elle acquiert ainsi une valeur presque pathog-nomonique, en tant qu d s'ag-ira d'un kyste de l'ovaire, permettra d'éloig-ner l'idée d'une ascite qui donne constamment de la matité dans ces mêmes points.

La percussion nous apprendra si une anse mtestinale n'adhère pas à la face antérieure de la paroi

du ksyte, et mettra ainsi l'opérateur en g-arde contre cette sérieuse complication. .

La tumeur est mate dans toute son étendue, et la percussion permet d'en préciser les limites. Le bruit de choc que l'on obtient en percutant brusquement une tumeur à contenu liquide avec l'extrémité des doig-ts, l'autre main placée sur un point opposé de la paroi, fait défaut, ou n'est que faiblement perçu s'il existe une certaine quantité de liquide au sein de la masse que l'on percute.

Mais l'absence de ce bruit ne nous permettra pas encore de nous prononcer sur la variété de la tumeur, que nous cherchons à préciser.

4° Signes fournis par le toucher.

Le palper, aidé de la percussion ne nous fournira jamais des notions incomplètes sur les rapports du kyste avec les org-anes qui remplissent l'excavation, et cependant il importe au plus haut degré au chirurgien d'être fixé sur ce point, et c'est au toucher qu'il s'adressera pour éclaircir sinon pour dissiper ses doutes.

L'introduction du doigt dans le vagin laisse reconnaître si l'utérus occupe sa position normale, s'il est mobile, complètement indépendant de la tumeur ou encore s'il a subi quelques variations de volume.

Si la tumeur est petite, peu volumineuse, il est aisé de comprendre que les rapports de la matrice ne seront pas sensiblement niodifiés. Tout au plus

pourrait-on trouver une lég-ère antéversion ou une lég-ère flexion dans un sens ou clans l'autre, si la tumeur siég-eait entièrement dans l'excavalion.

Ledoig-t sent alors que l'un des culs-de-sac est occupé par une tumeur de résistance variable, et difficile à atteindre quelquefois. Mais ce n'est là que l'exception; rarement le médecin est appelé à se prononcer sur l'existence d'une semblable tumeur qui reste presque toujours ig-norée, hormis le cas où elle occasionne des douleurs assez fortes et assez persistantes pour faire naître l'inquiétude dans l'esprit de la malade. Nous devons donc envisag-er le cas beaucoup plus fréquent où la tumeur est facilement appréciable par la vue, le palper et

le loucher.

L'utérus pressé par sa partie supérieure s'abaisse et se porte souvent dans l'antétlexion ; le col est alors très-haut, en arrière, près de la cloison rectale.

Les culs-de-sac sont déprimés par le segment inférieur de la tumeur dont le doigt apprécie la dureté, la résistance, la mollesse, et dans une certaine mesure la mobilité. Si la partie inférieure est solide, on sent une masse dure qui ne se laisse pomt déprimer, ou bien une partie molle, pâteuse, et quelquefois fluctuante. 11 peut arriver cependant de ne rien rencontrer d'anormal du côté des org-anes génitaux internes : les culs-de-sac sont entièrement libres, l'utérus est à sa place, et néanmoms il n'existe aucun doute sur l'existence de la tumeur. Ce fait s observe lorsque la tumeur tout entière de-

veloppée dans la cavité abdominale, n'a envoyé aucun pr-olong-ement dans le petit bassin. Mais cette constatation, nég-ativeen quelque sorte, aura toujours permis de constater que l'utérus n'a jamais contracté la moindre adhérence avec la tumeur.

M. Boinet a sig-nalé la déviation latérale du col qui se porte du côté opposé à la tumeur, si des adhérences existent entre celle-ci et le fond de l'org-ane qui finit par basculer. Il a même indiqué une ascension complète de tout l'org-ane utérin dont il est parfois impossible d'atteindre le col.

Mais dans ce cas encore, l'utérus a conservé le même volume, il se déplace latéralement et on ne découvre rien d'anormal soit sur le col, soit sur le corps.

Le palper et le toucher réunis rendent alors de réels services dans l'appréciation des rapports de la tumeur et de la matrice, car il n'est possible d'affirmer l'indépendance de cette dernière qu'en limitant avec le plus g-rand soin ce qui appartient à l'une et à l'autre, qu'en étudiant l'influence réciproque des mouvements qu'on leur communique alternativement, et pour cela il faut de toute nécessité recourir à ces deux moyens de contrôle que nous avons à notre disposition. En tout cas, l'immobilité absolue du col est un sig-ne manifeste de la séparation de l'utérus et de la tumeur ovarique.

L'hystéromètre, dons les cas douteux et difficiles, rend d'importants services, nous fournit des notions exactes sur les dimensions de la cavité utérine, et M . Hug-uier a même érig-é en méthode ce

moyen d'exploration. Mais il faut savoir que cet instrument, alors même que l'utérus est indemne, peut être une cause d'erreur, si l'on s'en rapporte entièrement à la mensuration qu'il indique.

En effet,si le kyste ovariqne s'est développédu côté de l'excavation, ou y a envoyé des prolongements, l'utérus va se trouver refoulé en bas et en avant, en état d'antéversion, auquel viendra se joindre un certain deg-ré de flexion, et l'hystéromètre, après avoir franchi la cavité du col, viendra nécessairement se heurter contre l'une des parois latérales oa postérieure et ne donnera pas la long-ueur exacte

de la cavité utérine.

Nous pensons cependant qu'avec un peu d'attention on peut éviter cette cause d'erreur, surtout si l'on a soin de s'assurer avec le doig-t de la direction de l'org-ane, si l'on fait prendre à la malade une position qui facilitera l'entrée de l'hystéromètre, ou encore si l'on essaie d'introduire celui-ci dans diverses directions.

L'hystéromètre, placé dans le col, rend plus sensibles les mouvements que la tumeur communique à la matrice et qui. par suite de leur peu d'étendue, pourraient passer inaperçus. Le plus faible mouvement ressenti par l'utérus sera immédiatement exag-éré par le manche de l'hystéromètre situé a l'entrée de la vulve.

Il sera bon parfois de pratiquer le toucher rçctal qui fournit quelques éclaircissements sur le caractère de la tumeur et ses rapports avec l'org-ane de la parturition. Mais ses résultats sont lom d'être

aussi clairs que ceux obtenus par le toucher vag-inal, qui nous donne des notions assez précises sur la situation, le volume et le deg-ré de consistance de la tumeur, sur l'état, la position, la mobilité du col et du corps de l'utérus, et sur les rapports de cet org-ane avec le kyste.

Nous ne ferons que mentionner un moyen d'exploration indiqué par Rauth, et qui est fourni par l'auscultation. Selon cet auteur on percevrait facilement les battements de l'aorte si la tumeur était solide, et au contraire ces battements seraient presque imperceptibles si la masse interposée était li-' quide. Dans aucune des observations de kystes der-* moïdes qu'il nous a été possible de réunir, nous n'avons trouvé notée l'existence de ce souffle, et nous ne pouvons dès lors en étudier la valeur symptomatolog-ique.

Tel est le résumé succinct des divers sig'nes physiques que nous offrent les kystes dermoïdes de l'ovaire et dont l'ensemble constituera la meilleure base de notre diagnostic.

Jetons maintenant un coup d'oeil rapide sur les symptômes g-énéraux qu'eng-endrent ces sortes de tumeurs et qui reconnaissent pour cause la compression purement mécanique du kyste ou son sous la dépendance de l'état général. Ces symptômes étant communs à la plupart des tumeurs de l'abdomen, nous nous contenterons d'en indiquer les caractères les plus saillants.

Cousin.

5" Troubles fonctionnels d'origine mécanique. Nous avons déjà parlé de la douleur qui est le premier symptôme de certains kystes dermoïdes et qui ne reconnaît pas la même cause que celle qu'on observe quand le ventre s'e^t accru d'une manière appréciable.

Ces douleurs du début ressemblent assez bien a celles delà péritonileol.ronique ; elles sont sourdes, peu tranchées, plutôt ag^açantes que vives ; celles de la seconde période ofîrenl le type des douleurs névralgiques ; elles sontintermittenles, lancinantes, arrachent quelquefois des cris à la patienta qui s'agite, s'inquiète, perd le sommeil et ne tarde pas à voir sa santé subir de profondes altérations. La position n'est pas indifférente à la productiou de ces douleurs qui, dans certaines attitudes, peuvent parfois disparaître ou s'aggraver.

Cependant le tableau des souffrances éprouvées n'est pas toujours aussi sombre ; le plus habitu^l ement celles-ci sont modérées ; et l'on voit des malades n'accuser que de légers tiraillements vers les aines.ou un sentiment de pesanteur versle b^-ventre.

L'exagération de volume du kyste peut rendre quelquefois la station verticale impossible et apporter ainsi à la marche une sérieuse entrave. Sans nous arrêter à l'œdème et à l'ascite q-.P--» venir compliquer ces sortes de tumeurs, puisqu elle lont très-rares, nous dirons que la respiration peut triinWment gênée P^^ ns énormes de la masse kystique qui refoule en haut

le diaphrao'me, g-êne ses mouvements et diminue la capacité de la cag-e thoracique; d'où il résulte une dyspnée permanente avec exacerbations, laquelle est bientôt suivie d'une toux nerveuse trèspénible, et plus tard de palpitalions cardiaques dues non-seulement à la gêne mécanique de l'hématose, mais encore à l'état dyscrasique du sang-.

On comprend que, par suite de la compression du rectum entre sacrum et la tumeur, le cours des matières fécales sera entravé et qu'il surviendra une constipation très-tenace, et dans quelques cas une obstruction intestinale.

Les vomissements s'observent alors fréquemment et se produisent après un intervalle de temps plus ou moins long*.

Les prolong-emenls pelviens de la tumeur occasionneront du ténesme vésical, de l'incontinence, ou une rétention d'urine due à la pression de la tumeur surle col. Par suite de la compression possible des uretères, le cours de l'urine sera interrompu, et cet accident, bientôt suivi des désordres si g-raves causés par l'urémie, entraînera rapidement la mort de la patiente.

6" Troubles d'origine dijscrasique.

La santé g-énérale est moins rapidement troublée par l'existence d'un kyste dermoïde dont la marche est plus lente que celle des autres tumeurs kystiques de l'ovaire, lesquelles sont toujours l'indice d'une formation patholog-ique très-g-rave. La g-êne

j , olr^ulalion produit des désordres de toutes ^'LTm^ll'-n<nm^ ses forces diminuent nt et eue arriveenfin au faciès ovanque

"^^rra^Îd^sUles cardiaques, en ™..e Jps,uerabsencedet— rrUa,,^^^^^^^^^^^ grissement fait de rap.des propres le t'infiltrent, et finalement apparaît 1 état «que, avant-coureur d'une mort prochame.