DIAGNOSTIC

Nous arrivons à la partie, sans contredit, la plus intéressante de notre sujet, puisqu'il s'ag'it désormais de réunir par la synthèse les sig-nes et les symptômes que nous a fait découvrir un examen méthodique et d'en tirer une conclusion rig-oureuse et juste. Or, c'est là précisément que la difficulté

devient grande, et parfois même insurmontable. Rien n'est plus difficile, a dit Boyer,que le diag-nostic des tumeurs; il eût pu ajouter et des tumeurs abdominales en particulier.

S'il est possible d'établir assez nettement le siég:e de la tumeur, il n'en est pas de même quand il faut se prononcer sur sa nature, et les nombreuses erreurs de diag-nostic qui ont été commises prouvent d'une façon suffisante qu'il faut se garder d'être trop affîrmatif.

Cette réserve que comporte le diagnostic tient, en effet, à ce que la plupart des sig-nes par lesquels se révèle la tumeur sont communs à presque toutes les tumeurs du ventre, et qu'aucun d'eux ne s'accuse avec assez de netteté, dans tel ou tel cas, pour devenir en quelque sorte pathognomonique.

11 ne faudrait pas croire, néanmoins, que le diag-nostic des tumeurs de l'ovaire soit toujours impossible, et qu'on ne puisse pas, dans un très-grand nombre de cas, arriver à un degré suffisant de certitude qui ne laisse subsister aucun doute sur le siég-e et la nature de la maladie.

La lecture de nos observations laisse voir clairement que le siège du kyste n'a jamais été une cause sérieuse d'embarras, mais que sa nature a trompe plus d'une fois l'attente du cbirurg-ien.

Étant donné qu'il s'agit d'une tumeur abdominale, voyons à quels signes nous reconnaîtrons qu'elle a son siège dans l'ovaire, et, dans le cas présent, qu'elle est de nature dermoïde.

Nous pouvons laisser de côté le cas excessive-

ment rare où on aura à se prononcer sur un kys e à son début; car s'il est déjà presque impossible de savoir s'il sié^e sur tel organe plutôt que sur tel autre, la difficulté va croissant, si l'on a à se prononcer sur sa variété. Considérons, au contraire, le cas bien plus commun d'une tumeur développée dans rabdomen, sentie par le palper, la percussion, le toucher, et soumise à l'examen du médecin

On reconnaîtra qu'on a affaire àun kyste ayant son siéffe dans l'ovaire, s'il réunit les caractères suivants : masse unie ou bosselée, à limites plus ou moins faciles à déterminer par la percussion, mate dans toute son étendue, offrant de la sonorité sur ses cÔJés, et surtout en arrière, dans la région lombaire, où cette sonorité acquiert une valeur presque patboiçnomonique; développée dans l'une ou l'autre des fosses iliaques, mobile si elle n'a contracte aucune adhérence avec les organes voisins, peu ou point mobile, suivant le nombre et l'étendue de ses adhérences ; dont la motité ne varie pas dans les diverses positions que l'on fait prendre à la malade, dont les mouvements ne se transmettent pas àl'uterus normal, et qui peut faire une saillie plus ou moins considérable dans les culs-de-sacdu vagin. A ces signes, disons-nous, on pourra affirmer que la tumeur estimplantée sur l'ovaire, ou enest au moins très-voisine, mais qu'en tout cas elle n'a pas eu son point de départ dans la matrice. Nous exposerons plus loin , lorsque nous traiterons du di agnostic diffé rentiel, les caractères particuliers qui nous permettront finalementd'en préciser le siège. L'absence des

hémorrhag-îes, la marche assez prompte delà tumeur devront être pris en grande considération, et aideront à compléter le diag-nostic.

Le palper nous permettra de dire si la tumeur est solide ou liquide, si elle est uniloculaire ou mixte, fluctuante ou de consistance pâteuse, car on sait que les tumeurs kystiques ou cysto-aréolaires appartiennent plus spécialement à l'ovaire, que les fibromes utérins présentent une dureté considérable, et que les tumeurs utéro-cystiques sont peu communes.

Le kyste de l'ovaire est reconnu; nous est-il possible, dans l'état actuel, de nous prononcer sur sa nature dermoïde ou seulement de la soupçonner ?

Le jeune âg-e de la malade, le siège de la tumeur, l'absence de fluctuation bien nette, et la sensation molle et comme suifeuse suggéreront peut-être à un praticien exercé l'idée qu'il s'agit là d'un kyste pileux, mais ne lui permettront que d'exprimer une opinion probable, tenant grand compte de l'extrême rareté des produits morbides dans la jeunesse.

Le seul moyen que nous ayons d'éclairer notre diagnostic, de lui donner toute la précision désirable, est de ponctionner le kyste, et de s'assurer de l'état du contenu qui sortira par la canule du trocart, et qui pourra contenir, si le kyste est dermoïde, des poils, de la graisse ou des cellules épithéliales.

Bien que beaucoup d'ovariotomistes blâment ce procédé, dont le moindre inconvénient est de donner lieu, selon eux, à des adhérences avec les or-

g'anes environnants, à l'inflammation et même à la suppuration du kyste, nous pensons, alors que la distension du kyste est considérable et cause des troubles respiratoires, dig-estifs ou circulatoires mquiétants, nous pensons que le chirurg-ien ne doit pas négliger de pratiquer la ponction du kyste, puisqu'il soulage sa malade, et que Fexamen^du contenu lui apprendra ce qu'il avait tant intérêt à connaître. Pour ne parler que de la jeune enfant qui fait le sujet de notre première observation, estce que la ponction n'a pas révélé la nature bénigne de la tumeur que l'on croyait être carcinomateuse? Mais c'est seulement dans ces cas de. sullocation imminente, où lorsque le diagnostic doit être posé d'une façon décisive qu'on sera autorisé, une fois au plus, à ponctionner le kyste; car Kœberlé a parfaitement établi que la mortalité de l'oyariolomie augmentait avec le nombre des ponctions, et que l'intérêt de la malade commandait d'y recourir le moins possible.

Cependant s'il nous était permis de donner notre avis sur cette question, nous dirions qu'il ne nous paraît guère possible qu'une simple ponction, faite avec un trocart de faible calibre, puisse donner lieu à autre chose qu'une péritonite adhésive localisée, et que le chirurgien doit toujours la pratiquer une fois, puisqu'il peut y trouver, dans quelques cas, un des éléments les plus importants de son diagnostic ^kystes dermoïdes, et duhgament lar^-e).

Spencer Wells, dans son Traité des maladies des ovaires, cite 3 cas où il lui fut possible de porter

un diagnostic qui se trouva vérifié à l'opération. La consistance très-dure de la tumeur, comme osseuse, le jeune âg-e des malades, le firent pencher vers un kyste dermoïde; mais ce sont là, il faut bien l'avouer, des cas extrêmement heureux, et le plus fréquemment, l'épaisseur des parois du ventre, la situation plus ou moins profonde des parties résistantes priveront le médecin de ce moyen de diag-nostie.

Dans le cas enfin où l'abondance de l'ascite serait une gêne sérieuse pour l'exploration de la tumeur, on trouverait là une dernière indication delà paracentèse.

Nous ne ferons que mentionner le procède, mis en avant par certains opérateurs, des incisions exploratrices, lequel e?t aujourd'hui complètement abandonné. Us voulaient de la sorte s'assurer de l'existence des adhérences, de leur étendue et de la nature du kyste ; mais ce procédé, par trop brutal, a été bien vite frappé de discrédit, et il est pour le moins aussi dangereux que l'opération qui nous rend hésitant. MM.^ingberlé et Péan se sont élevés avec beaucoup de force contre un pareil moyen d'arriver à la certitude. Du reste, ne voyons -nous pas, chaque jour, des malades guérir, dont la tumeur kystique adhérait intimement aux organes voisins. Il est même un fait qui a plusieurs fois attiré notre attention, et que nous trouvons signale dans la clinique de notre maître, M. Pean (1), a

(1) Péan. Clinique chirurgicale, 1876, p. 687.

savoir : queles g'uérisons sont plus fréquentes lorsque les kystes ont contracté des adhérences avec les org-anes environnants, que lorsqu'ils sont entièremeni libres au milieu de la cavité abdominale. Peut-être, dans ce cas, le péritoine est-il moins sujet à s'enflammer, et peut-être aussi les adhérences sont-elles une barrière sérieuse à l'inflammation. Bien que l'exphcation de ce fait nous échappe , celui-ci n'en conserve pas moins son importance, et nous avons cru devoir le signaler à l'attention du lecteur.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL.

Nous n'avons pas la prétention d'établir le diag-nostic différentiel de toutes les tumeurs du grand et du petit bassin, qui à un moment donné pourraient être confondues avec celles qui font le sujet de notre travail; nous parlerons seulement des plus importantes, de celles qu'on observe le plus communément, et qui ont avec les kystes de l'ovaire un assez grand nombre de points de ressemblance. Nous omettrons à dessein toutes les affections éloig-nées, celles qu'avec un peu d'attention il sera aisé de différencier. C'est ainsi que nous aurons à faire la distinction entre l'hématocèle, i'ascite, la péritonite enkystée, la g-rossesse extra- utérine, les kystes du ligament larg-e, les tumeurs fibreuses, les tumeurs du mésentère, de la rate et des reins. Cousin. '2

Bématocèle.- L'hématocèle péri-utérine se disling-ue par la soudaineté de son début ; elle survient g-énéralementlors de l'époque cataméniale. La malade éprouve tout à coup une douleur si atroce bientôt suivie de symptômes de péritonite, qu'il n'y a pas un instant lieu de douter qu'il ne s' agisse là d'une affection tout à fait inflammatoire et trèsaiffuë.

D'autre part, la chaleur du va^in, 1 état particulièrement humide de la muqueuse, la présence d'une tumeur molle et fluctuante, douloureuse, siéffeanl dans le oul-de-sac postérieur et exerçant sur le rectum une pression assez forte pour amener de la constipation, l'immobilité de l'utérus, qui a conservé tous ses caractères normaux, établiront dès l'instant une différence assez tranchée entre le kvste de l'ovaire et cette affection où l'on ne trouve qu'un seul signe commun, qui est la tumeur laquelle au palper abdominal offre des signes tel ement spéciaux, qu'il n'y a pas place pour le doute.

^srite - Dans l'ascite la distension du ventre est générale et symétrique; on ne sent pas de tumeur l la palpation ; la sonorité est perçue en haut vers r pigaXe. tandis qu'il existe de la matité dans les partfes déclives et tout à fait en arrière le long de Tp rcilombaire. Cette matité se déplace avec es diverses positions que l'on fait prendre a lama lad ^ La fluctuation est infiniment plus superficielle sa

onsistance est plus molle, le flot mai« en s'élargissant. et l'œil perçoit facilement

les ondulations de la paroi abdominale. En outre, on constate presque toujours les causes déterminantes de l'épanchement ascitique, très-exceptionnellement idiopathique : péritonite chronique, maladies du foie, altérations des reins, affection cardiaque, etc.

Dans les tumeurs ovariques on sent sous la main une masse unie ou bosselée, mate dans toute son étendue ; on trouve au contraire de la sonorité sur les côtés, et surtout en arrière vers la rég-ion lombaire, où el!e acquiert presque une valeur diagnostique pathognomonique. A cause de l'épaisseur de la paroi lombaire, cette bande de sonorité est parfois assez difficile à saisir ; mais en percutant avec soin, on saura encore la reconnaître. De plus, dans quelque situation qu'on place la malade, les limites de la surface de matité ne se modifient pas sensiblement. Dans l'ascite, la tumeur croît prog-ressivement et insidieusement de bas en haut; le ventre s'étale en bissac. Dans les tumeurs de l'ovaire, il a toujours existé un moment où la malade a pu saisir la tumeur dans la main, la reconnaître g-lobuleuse, mobile, et la faire rouler sous ses doigts; plus tard la tumeur sera plus ou moins rég-ulièrement globuleuse, mais son. sommet sera toujours sur la lig-ne médiane, et le ventre non en bissac. La fluctuation est très-obscure dans-' les kystes dermoïdes qui ne contiennent que très-peu de liquide, et ont une consistance molle et pâteuse.

N'oublions pas que certains kystes dermoïdes ou ovariques s'accompagnent d'une ascite assez

considérable pour masquer superfic.ellemeni la tumeur. Dans ce cas, en déprimant brusquement la paroi, les doigts étant portés à plat, le liquide ascitique fuit, et on a la sensation d'une masse arrondie et circonscrite, située plus profondément.

Péritonite enkystée.- Elle débute quelquefois primitivement ou d'emblée, d'une manière subaigue; le ventre est presque aussi sensible que dans la péritonite aiguè; elle s'accompagne de vomissements, parfois de diarrhée. Alors l'erreur n est

g-uère possible.

Presque toujours cependant elle s'annonce d une manière obscure ; les douleurs sont sourdes, il survient des coliques, et la malade languit. On observe parfois le grossissement du ventre, dû au meteorisme et bientôt une ascite plus ou moins abondante'. La palpation est un peu douloureuse mais permet d'apprécier le relief des anses intestinales distendues; la main perçoitla sensation d une renitence tout à fait caractéristique, et jamais on ne trouve de matité absolue comme lorsqu il sa^it d'un kyste.

Fibro-mjomes. - Pour le diag^nostic des tumeurs

fibreuses, il faut ^^'^ ^^^t dais ru-

n,eur siège dans l'ovaire, ou bien elle est dans 1

'T:;tu„>eurs fibreuses de l'ovaire sont si rares qu'on peut les négliger; le d-gnostio s etaW ra d'après le siège et la consistance. Celles de 1 ute.us

s'annoncent par un ensemble de sig-nes qui ne permettent g"uère au diag'nostic d'errer long-temps; la connexion intime de l'utérus avec la tumeur, les mélrorrhag-ies répétées, la position élevée du col, sa consistance modifiée presque toujours par des espaces fibreux appréciables au doig-t, le toucher rectal qui permet de s'assurer que le fibrome se continue bien sans solution de continuité avec le corps de l'utérus, au moins par la face postérieure et le fond, permettent, sans parler du siég-e de la tumeur sur la lig-ne médiane, de sa forme g-lobuleuse et rég-ulière, de sa consistance dure quelque peu élastique maisjamais fluctuante d'écarter l'idée d'une affection de l'ovaire.

D'après cet exposé, il semblerait qu'il esl toujours commode de se prononcer entre un kyste et une tumeur fibreuse; or, il est des cas oi!i cela est fort difficile, pour ne pas dire impossible. Cependant l'utérus est, en g-énéral, atteint plus tardivement que l'ovaire, l'évolution des fibromes est ordinairement plus lente et sujette à des alternatives d'aug-mentation et de retrait, elle contraste avec la marche constamment prog-ressive des tumeurs de l'ovaire.

Nous n'insistërons pas sur le diagnostic entre la g-rossesse et la tumeur ovarienne, quoique beaucoup d'erreurs de ce g-eure aient été commises, car si l'on tient compte des sig-nes physiques qui appartiennent en propre à la g-rossesse, et en particulier de l'état du col, et, en cas de doute, des bruits du cœur qu'il faut absolument avoir enten-

dus pour affirmer une g-rossesse , et qu'il sera quelquefois nécessaire de rechercher avec un soin extrême, on évitera de tomber dans l'erreur.

Grossesse extra-utérine. — Cette affection présente d'énormes et parfois d'insurmontables difficultés pour être reconnue. Un point de la plus haute importance est la suppression des règles qui aurait été notée 18 fois dans 18 cas par Ramsbotham, qui en a fait la communication verbale à Rauth. Cet auteur, sur 28 cas de grossesse extra-utérine qu'il a examinés, à observé 7 fois la suppression complète et 17 fois la suppression au début, durant un temps variable de deux à trois mois, mais alors avec hémorrhagie abondante due suivant lui, au décoUementet à l'expulsion de la membrane caduque qui se forme dans la matrice même dans les cas de grossesse extra-utérine. Cependant, M. Caternault (1) a montré dans sa thèse inaugurale, que la chute de la membrane caduque est plus rare que ne le paraît croire hauteur anglais, et que dans bien des cas elle ne tombe pas du tout.

Jusqu'au quatrième ou cinquième mois, la gros sesse extra-utérine sera le plus souvent méconnue; alors la tumeur sera sentie par le vagin, par le rectum et à travers le paroi abdominale; l'introduction du doigt dans le rectum fera sentir parfois les

parties fœtales. j r j,.

Enfin, rarement le fœtus survivra au delà du troisième ou du quatrième mois, et alors il s enkystera, ou bien il s'enflammera et se fera jour

(l)Xateriiault, thèse de Strasbourg, 1866.

par le rectum, par le vag-in, ou s'ouvrira dans la cavité péritonéale.

A l'époque correspondant à l'accouchement on verra se produire, si le kyste ne s'est pas rompu précédemment ou ne s'est pas vidé au dehors par l'une des voies habituelles, des douleurs d'expulsion analog-ues à celles qu'on observe au moment de la délivrance.

Tumeurs du ligament large. — Donner un diag-nostic différentiel de ces tumeurs serait entreprendre un travail qui dépasserait les limites de notre sujet. Nous nous contenterons d'indiquer leurs principaux caractères distinctifs, tout en faisant remarquer que l'étude complète de ces tumeurs est encore à faire aujourd'hui.

On aura la présomption que la tumeur siég-e dans le lig'ament larg-e, si elle est peu mobile, et si elle semble fixée par sa base, ce qui se comprend par la disposition connue, les rapports et les insertions du lig-ament larg-e. Cette présomption sera encore aug-mentée par ce fait que la tumeur présente plutôt une situation latérale, dans l'un des flancs et l'une dqs fosses iliaques, que médiane par rapport à la lig-ne blanche.

On sait que ces tumeurs ont pour point de départ l'un des canalicules du corps de Rosenmul- 1er tapissé à l'intérieur par un épithélium à cils vibratiles.

Or, en examinant le liquide contenu dans l'un de

ces kystes, M. André y a parfaitement reconnu la présence de cet épithélium à cils vibratiles.

Ne serait-ce pas là un sig-ne précieux de diag-nostic puisque cet épithélium ne paraît pas avoir été signalé dans aucune autre tumeur ayant son siège près du lig-ament larg-e ?

Tumeurs du mésentère. — Ces sortes de productions ont le plus ordinairement un siège plus élevé à l'orig-ine; la tumeur débute, s'installe insidieusement, elle n'est d'abord sentie que d'une manière assez confuse, et elle refoule en avant les anses intestinales. Ce n'est que plus tard, lorsqu'elle a acquis un certain développement qu'elle arrive au contact de la paroi abdominale, refoulant peu à peu les anses intestinales qui sont au devant d'elle ; jamais elle n'a présenté le même deg-ré de mobilité que les kystes ovariques. Devenue plus grosse, elle n'offre que des mouvements trèspeu étendus de latéralité, nuls de haut en bas, ou de bas en haut. On la trouve comme enchâssée au milieu de l'intestin d'où elle émerg-e. Les anses intestinales sont refoulées principalement dans les flancs et les fosses iliaques, et non pas en arrière le long" de la paroi lombaire.

Par le toucher on s'assurera delà complète indépendance de la matrice, les culs-de-sac sont libres, et on ne sent la présence d'aucune tumeur dans la rég-ion des ovaires.

Tumeurs de la rate. — Les tumeurs qui naissent

de cet org-ane débutent très-haut et procèdent de l'hypochondre g-auche, sous lequel elles s'eng-ag-ent, vers la fosse iliaque du côté opposé. Leur accroissement est g-raduel et plus ou moins lent; la rég-ion de la rate est mate à la percussion, et cette matité se poursuit sans discontinuité avec celle de la tumeur au-dessous de laquelle on rencontre de la sonorité, à moins que la tumeur n'aille s'eng-ag-er dans la cavité du bassin, ainsi que cela résulte du premier cas de M. Péan. Le toucher montre en outre que la cavité du petit bassin n'a pas été envahie, et il n'y a g-uère qu'à la période extrême que l'erreur peut se produire.

Par le palper il est habituellement possible de reconnaître en un point de sa surface tout le bord, ou une partie du bord tranchant. Ce dernier sig-ne a la plus g-rande importance; il peut pourtant échapper, eu cas d'inversion par exemple, ou dans l'existence d'un kyste développé sur la face externe.

Mais la marche de la tumeur de haut en bas, sa prog-ression lente vers le bassin, les coramémoratifs, et l'état g-énéral des malades, mettent ordinairement sur la voie du diag-nostic. La sensation du bile de la rate, ainsi que nous l'avons perçue chez une malade du service de M. Péan, serait un signe pathog-nomonique de cet org'ane.

Tumeurs du rein. — Pour ce qui est des tumeurs du rein, l'erreur ne sera pas possible, tant que la tumeur siégera sur les côtés de la colonne lom-

baire, en arrière de l'intestin; il n'y aurait confusion qu'autant que la tumeur aurait acquis un volume considérable, mais bien avant ce moment les troubles qui se produisent du côté de la sécrétion urinaire viendront lever les doutes et l'examen histologique des urines, joint aux sig-nes cliniques seront les meilleures adjuvants d'un diagnostic possible.