QUATRIÈME GROUPE

Phospliaturies diabétiques à caractères spéciaux variés sans détermination commune précise, et présentant dans leur marche une grande ressemblance avec le diabète sucré.

Obs. XVIII. — Polyurie phosphatique chez un malade de 39 ans, un seul rein fonctionnant , Vautre détruit par une tumeur colloïde qui remplit presque toute la cavité péritonéale ; autopsie.

Jusqu’à il y a cinq ans, le nommé Barrot a eu une excellente santé. Constitution extrêmement robuste, jamais la moindre maladie, jamais de fièvres intermittentes.

Cependant depuis cette époque, il éprouve des troubles bizarres du côté du système digestif: inappétence, pesantcurépigastrique, soif continue (depuis deux ans surtout). Enfin il maigrit d’une façon inquiétante, et, il y a six mois, tout son côté gauche a été frappé de paralysie ; il y a même eu un peu d’embarras de la parole.

Barrot entre à l’Hôtel-Dieu le 15 mai 1875. Salle Saint-Bruno, service de M. Boucaud. Ce dont il se plaint le plus, c’est d’une abolition complète de ses forces bien que les membres paralysés aient en partie recouvré leurs fonctions. Il a une soif persistante, et recherche avec avidité les boissons fraîches. Il urine plus qu’autrefois. Il accuse enfin des troubles notables du côté de la vue.

Nous constatons un léger teint cachectique, et au niveau de la région épigastrique et du flanc gauche, une énorme tumeur dure, étendue, mais superficielle, paraissant multilobulée, peu sensible, si ce n’est à la hauteur du siège occupé par la rate, où la pression détermine un peu de douleur. Rien du côté du foie, ni du côté du cœur.

L’idée qu’on avait affaire â une leucémie splénique devait naturcllements’offriràl’esprit; aussi lesangfut-il immédiatement examiné. Maison ne trouve pas de globules blancs en excès, on constato seulement que les globules rouges sont irréguliers, granuleux et crénelés.

L'exploration des urines apprend que le malade urine plus de 2 litres 1/2 en 24 heures* les urines sont acides* d’une densité de 1015, ne contiennent ni sucre ni albumine ; mais presque 9 gr*

de phosphates terreux par litre. On prescrit une potion arsenicale (XII gtt. liq. Boudin).

Le 19 juin. Le malade présentant moins de polydipsic, on examine de nouveau les urines et on les trouve aqueuses, très-légèrement acides, elles sont recouvertes d’une légère couche huileuse, mais ne contiennent que 5 gr. de phosphates terreux.

Le 5 juillet. Nouvelle exploration. Diarrhée. Le malade est plus altéré. Urines jaunes ambrées, toujours acides. D. = 1,017.

Phosphates terreux 7,50.

On donne XII gtt. teinture éthérée de phosphore.

Le 15. La médication est fort bien tolérée, le malade se sent beaucoup plus fort, il insiste pour continuer.

Urines très-limpides, acides. D. = 1,017. Phosphates terreux 5,75.

Le 22. L’amélioration ne s’est pas maintenue. Le malade est mort dans la nuit sans qu’on ait pu prévoir une fin aussi soudaine.

Autopsie pratiquée 24 heures après la mort.

En ouvrant l’abdomen sur la ligne médiane, on voit saillir immédiatement une masse volumineuse recouverte soit par l’épiloon aminci, mais normal, soit par le' mésentère. L’épiploon rejeté en haut, on aperçoit à la surface de la tumeur des bosselures au milieu desquelles circule l’intestin fixé par de nombreuses adhérences. En haut et sur les côtés, c’est le côlon, en bas quelques portions de l’intestin grêle.

Le mésentère incisé, il est facile de limiter l’étendue de la tumeur. Elle s’étend en haut jusqu’à l’estomac ; en bas, elle descend jusqu’au pubis; elle remplit l’hypochonde gauche, et refoule la rate qu’elle maintient écrasée contre la face inférieure du diaphragme ; à droite, elle ne dépasse la ligne médiane que de quelques centimètres. En arrière enfin, elle va jusqu’à la colonne vertébrale, adhère aux parties ligamenteuses, mais n’intéresse pas le squelette. Sa consistance est très-molle dans certains points où elle ressemble à une bouillie gélatineuse ayant une grande analogie avec le tissu ramolli de la rate au point de vue de la coloration. Dans d’autres points (portions bosselées surtout), la consistance est un peu plus ferme, la coloration est blanchâtre et rappelle un peu la matière cérébrale.

Enfin il y a des parties assez ramollies pour constituer des espèces

de kystes, soit hématiques, soit séreux, dont le contenu s’est vidé pour quelques-uns dans la cavité péritonéale.

Le pancréas n’a pas été retrouvé, il a probablement été englobédans le néoplasme. Pour le rein gauche, le fait n’est pas douteux, car on a pu reconnaître dans la tumeur les débris de son paren chyme dégénéré.

Rein droit. — Hypertrophié, substance corticale un peu décolorée.

Cœur. — Le ventricule droit est tapissé, dans toute son étendue, d’une espèce de bouillie, lie de vin, entremêlée de caillots. Le ventricule gauche est fortement hypertrophié, mais il n’y a pas d’altération valvulaire.

Poumons. — Très-emphysémateux.

Foie. — Normal.

Rate. • — Ratatinée.

Cerveau. — Les artères de la base sont saines.

Il y a au niveau du noyau caudé du corps strié adroite, un foyer hémorrhagique ancien de la grosseur d’une noisette ; quelques gouttes de liquide au centre.

On constate en dernier lieu que le testicule droit, qui est volumineux, a été envahi par une dégénérescence analogue à celle que nous avons observée dans le mésentère, mais moins avancée, eu égard au ramollissement.

Les trois observations suivantes sont extraites de noire premier mémoire. Elles ont trait à des cas de cataracte double, à un âge où ces altérations du cristallin ne peuvent guère être imputées à des troubles séniles, et se rapportent à des femmes qui ont présenté des symptômes de phosphaturie diabétique très- marqués. Nous rapportons ces faits à peu près tels que nous les avons déjà publiés :

ORS. XIX. — Polyurie phosphatique ; cataracte double; operation; fonte

rapide de la cornée.

Madeleine P..., âgée de 55 ans, entre à l’Hôtel-Dieu avec une cataracte double, il y a plus de dix ans qu’elle n’y voit pas ; elle a Tcissicr. 4

un tempérament nerveux ; sa menstruation est irrégulière, pendant trois ans même, elle a fait complètement défaut.

Son caractère est irritable; les larmes lui viennent facilement aux yeux ; elle est de plus affectée de céphalalgies opiniâtres, de soif évidente avec sécheresse de la bouche et de polyurie ; entre midi et 6 heures, la malade urine au moins 5 ou 6 fois et ne peut passer une nuit entière sans être forcée de se lever.

Les épiphyses de ses os longs, explorées attentivement, ne nous présentent aucune douleur à la pression. Scs urines fortement acides troublent considérablement par la chaleur, et redeviennent limpides sous l’influence d’une goutte d’acide nitrique. Par l’ammoniaque, elles donnent un précipité abondant qui n’a pas été apprécié numériquement. mais qui comparé à des précipités connus, dépasse certainement 6 gr. par litre.

Cette malade est opérée par M. le Dr Gayet, c’est dire que l’opération a été pratiquée dans les meilleures conditions. Malgré cela, sans que rien ait pu motiver de semblables accidents, dès le second jour, la conjonctive s’est injectée, la cornée s’est infiltrée, la plaie a suppuré; si bien que quelques jours après, malgré une thérapeutique dos plus énergiques, la fonte de la cornée était complète.

Qbs. XX. — Polyurie phosphatique ; cataracte double; opération ; fonte de

l'œil.

Claudine P..., 52 ans, ménagère. Salle Sainte-Marguerite. n° 11. service de M. Gayet. Conjonctivites fréquentes dans son enfance, et pendantses grossesses.

A perdu la vue de l’œil droit depuis un an. Depuis trois mois l’œil gauche se prend.

On constate à droite une pupille resserrée mais contractile; le cristallin a un aspect moiré, il présente de nombreux rayons (11 ou 12 segments), à gauche l’opacification n’est pas complète.

Enfin la malade accuse de fréquents besoins d’uriner, de la sécheresse de la bouche avec nécessité de se désaltérer souvent.

Les urines d’une densité = à 1,018 comptent 6 gr. de phosphates calciques par litre.

M. Gayet pratique l’extraction du cristallin par le procédé classique, le 22 avril 1875. L'opération ne présente aucune difficulté,

sauf qu’on a été obligé d’introduire la curette pour enlever quelques débris cristaUiniens. Le cristallin était à couches corticales molles avec noyau central dur.

Jusqu’au 25 avril, les suites de l’opération n’ont rien offert de spécial; mais à dater de ce jour, sans que rien ait pu le faire prévoir, des phénomènes inflammatoires se sont développés et le 28 avril, la cornée était en pleine suppuration.

ObS. XXI. — Polyurie phosp ha tique ; cataracte double; opération ; accidents inflammatoires ; cicatrisation de la plaie ; décollement rétinien.

Virginie-Th. A..., âgée de 40 ans, affectée de cataracte double, entre à l’Hôtel-Dieu le 22 avril 1875, salle Sainte-Marguerite (service de M. Gayet).

La cataracte à droite date de six ans, celle de gauche de trois ans. Antécédents nuis quant à ce qui regarde l’hérédité. La malade a été réglée à 17 ans : la mentruation a été longue à s’établir d’une façon régulière. Névralgies violentes à cette époque, amaigrissement considérable. Tempérament nerveux, grande émotivité. Douleurs rhumatoïdes. Prurit vulvaire. Polyurie. Bouche très-sèche. Les urines examinées au point de vue du sucre et de l’albumine ne révèlent rien, en revanche on y trouve un précipité de 5 gr. de phosphates calcique par litre, coïncidant avec une densité de 1,015.

La malade est opérée le 2 mai. Le surlendemain de l’opération se développent des accidents inflammatoires assez intenses pour faire craindre la perte de l’œil; cependant, ils finissent par s’amender et la plaie se cicatrise.

Mais la malade n’ayant pas recouvré l’usage de la vue, on la soumet à l’examen ophthalmoscopique qui permet de reconnaître un vaste décollement rétinien.

Voici un fait des plus curieux, que nous devons à l’obligeance de M. le Dr Marrotte, membre de l’Académie de médecine, qui en a noté avec une scrupuleuse exactitude les traits principaux. Malheureusement la malade a été observée à une époque où l’étude de l’excrétion urinaire ne se pratiquait pas avec toute la rigueur qu’on

y a apportée depuis. Bien que quelques renseignements au sujet delà quantité des urines émises soient absents, nous publions ce fait avec empressement ; car nous ne sachons pas qu’il y ait dans la science un cas de même nature ; il peut être considéré comme une sorte de diabète phosphatique sudoral.

Ons. XXII. — Scrofidose grave ; abcès froids généralisés dans les premières années de la vie ; pendant dix-sept ans, expulsion par la peau, et sous forme detoplvus d'une énorme quantité phosphate de chaux; diarrhée dysentériforme ; mort.

«....Le père de cette jeune fille est mort à 63 ans d’un cancer de l’S iliaque du côlon. Sa mère a succombé à l’âge de 30 ans à des accidents que la famille n’a pu préciser, survenus à la suite d’une fausse cpuclie. Cette dame portait sur les parties latérales du cou, et au devant du sternum, des cicatrices gaufrées qu’elle expliquait par une brûlure, mais que des parents m’ont affirmé être les reliquats d'ulcérations scrofuleuses. D’ailleurs le père de cette dame portait des cicatrices semblables, et au même endroit; sa mère était morte de la poitrine. Elle exhalait une odeur fétide qui existait chez la jeune malade et chez sa sœur, repoussante surtout lorsqu’on entrait dans leur chambre.

« Jusqu'à 18 mois, Mlle L... avait toutes les apparences d’une belle enfant, mais à chairs lymphatiques. Vers la fin de sa deuxième année, elle fut prise d’une rougeole. Dans la crainte que la sœur aînée ne gâgnat la maladie, elle fut séquestrée et confiée à sa nourrice, qui occupée d’intiûgues amoureuses lanégligea; l’éruption disparut rapidement et prématurément, et à dater de cette époque la santé de l’enfant fut troublée ; elle perdit l’appétit, les forces, la gaîté, et ne reprit un peu qu’après quelques mois, mais sans redevenir grasse et potelée comme auparavent. On s’aperçut bientôt qu’en la prenant sous les aisselles pour la soulever ou la faire jouer la peau de ces régions s’excoriait facilement et donnait lieu à une sécrétion visqueuse persistante.

« De2à4ans, elle eut de nombreux abcès froids, ayant pour siège, principal les aisselles, mais occupant successivement toutes les parties du corps.

« C’estquelque tempsaprès la cessation des abcès, que les parents s’aperçurent de petites tumeurs dures, paraissant occuper, les unes l’épaisseur même du derme, les autres, le tissu cellulaire sous-cutané. Les aisselles en furent le premier siège ; puis il s’en développa aux plis du coude, aux jarrets, autour des hanches. Plus tard il en vint dans toutes les régions, mais elles y furent en général disséminées, tandis qu’elles étaient groupées dans les plis articulaires ; il en résulta que la peau de ces régions s’épaissit, que les mouvements devinrent douloureux, moins étendus et furent presque nuis, lorsque survinrent des abcès et des cicatrices. La gêne était telle aux articulations huméro-cubitales, qu’il s’y fit des semi-ankyloses et des atrophies musculaires, sur lesquelles je ne m’étendrai pas davantage, puisqu’elles sont une conséquence indirecte de la maladie constitutionnelle.

« Si nous étudions le volume et la marche des concrétions, nous voyons les unes conserver la grosseur d’un grain de chènevis, mais la plupart celle d’une lentille ou d’un pois chiche. Biles n’étaient pas arrondies, mais anguleuses et inégales.

« Dans les premiers temps, elles augmentèrent lentement de nombre et de volume. C’est vers l’âge de 6 ans environ, que quelquesunes d’entre elles, les plus grosses et les plus superficielles, s’échappèrent par des ouvertures étroites, tantôt par une sorte d’usure de la peau, tantôt à la suite d’un travail ulcératif indolent, circonscrit par un peu de rougeur. Pendant quelques jours, après l’issue de la concrétion, une matière visqueuse sortait de l’ouverture, laissant par l’évaporation un dépôt blanc et pulvérulent, puis elle se fermait laissant un point cicatriciel blanchâtre.

«La malade avait 7 ans lorsqu’elle fut confiée à mes soins, et je l’ai suivi jusqu’à sa mort. Déjà quelques concrétions avait développé un travail inflammatoire circonscrit qui donnait lieu à une collection molle, laquelle ouverte spontanément, ou par un coup de lancette, donnait issue à un magma blanchâtre, dont l’évaporation donnait à son tour une poussière de même couleur. Si quelques-unes de ces ouvertures se fermaient, d’autres restaient longtemps ouvertes, et il en suintait un liquide visqueux qui laissait de la poussière blanche.

« La nature de cette affection qui avait dérouté des maîtres tels Trousseau etBlache, était difficile à déterminer. Toutefois, prenant en considération toutes les circonstances de son histoire je crus

devoir la l’attacher à la scrofule, et je soumis la malade aux préparations iodurées (formule de Lugol), à l’huile de foie de morue ot aux bains de mer.

« Sous l’influence de cette médication, la maladie prit une marche plus active. Autour des concrétions volumineuses se développèrent des accidents inflammatoires, suivis d’abcès et de l’expulsion des concrétions. Un certain nombre de ces abcès étaient profonds, ils venaient des espaces intermusculaires; à plusieurs reprises je dus enfoncer les pinces à 3 ou 4 centimètres pour extraire de grosses concrétions.

« Celles-ci ont été examinées ainsique la poudre blanche et à plusieurs reprises, par mon ami le T)1' Grassi, qui les trouva presque entièrement composées de phosphates de chaux et d’un peu de matire ^ animale.

« Jusqu’à 15 où 16 ans, la maladie a subi des poussées irrégulières qui avaient surtout lieu au printemps et qui étaient habituellement calmées avec des bains de mer. A partir de cet âge, ces poussées devinrent moins marquées, sans cesser cependant jusqu’à la mort, qui eut lieu à l’àge de 21 ans à la suite du siège de Paris, et qui parut déterminée par une diarrhée dysentériformc que rien ne put arrêter.

«Quelques renseignements sont encore nécessaires pour compléter l’observation: la malade a été réglée à 10 ans. D’abord régulière et modérée, la menstruation a subi plus tard des modifications. Elle était moins abondante, moins régulière, lors des poussées à la peau, et elle a en général conservé ces anomalies jusqu’à la fin de la vie. Les attributs de la sexualité, et en particulier les seins, n’ont pas pris un développement proportionnel à la menstruation. La mère de la malade était petite ; mais elle-même était de petite taille et avait conservé quelque chose d’enfantin : à 15 ans, elle paraissait en avoir 12.

« La peau des jambes était le siège d’une icthyose. Au milieu de tout cela, elle était gaie, intelligente mais pusillanime. Elle avait un excellent appétit , et mangeait souvent autant qu’un homme. L’estomac fonctionnait bien et avec activité. Jamais aucun symptôme du côté de la poitrine.

« Elle était myope depuis son enfance et se servait de lunettes. Quoique sa vue fût bonne, elle a éprouvé à plusieurs reprises des

troubles de la vision qui devenait moins distincte ; on aurait dit qu’elle avait pris de la belladone. »

Il est regrettable qu’une analyse exacte de l’excrétion urinaire ne vienne pas compléter une si remarquable observation. 11 eût été fort intéressant de savoir si, comme la peau, les reins donnaient passage à une énorme quantité de phosphate de chaux ; ou bien si l’élimination de cette substance par la peau était simplement supplémentaire d’un défaut d’élimination par le rein ; en l'absence de toute analyse chimique, il ne nous est pas permis de rien affirmer. Cependant nous avons tout lieu de croire à la première supposition , comme le fait du reste M. Marrotte lui-même qui, aux nombreux détails qu’il a bien voulu nous communiquer, ajoute encore ce renseignement, que l'urine laissait, souvent déposer un sédiment blanc -jaunâtre, mêlé de mucus.

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