DEUXIÈME GROUPE

Polyuries phosphatiques avec altération de l’appareil pulmonaire.

Obs. VI. — Adénites multiples symptomatiques ; phthisie 'pulmonaire ; polyurie phosphatique ; mort ; autopsie.

Marie Bérard, ménagère, âgée de 27 ans. Entrée à l'Hôtel-Dieu, le 15 avril 1875, à la clinique médicale, service deM. le professeur Teissier.

Cette malade n’a jamais été d’une constitution bien robuste. Sa mère a succombé à 47 ans, à l’époque de la ménopause; trois de ses frères ou sœurs sont morts en bas âge ; une de ses sœurs a été enlevée à 13 ans par une affection pulmonaire, mais les deux frères qui lui restent jouissent d’une santé irréprochable. Réglée à 15 ou

16 ans seulement, la menstruation- s’est pourtant toujours accomplie d’une façon satisfaisante jusqu’à il y a 18 mois, moment où elle est devenue grosse.

Pendant son enfance, elle a habité les environs de Villefranche (Rhône), dans une maison peu salubre. Là, elle contracta des adénites cervicales dont plusieurs ont suppuré à l’âge de 14 ans, et dont on trouve encore aujourd’hui les traces.

Jamais elle n’a eu de fièvres intermittentes, jamais de crises hystériformes, du reste elle déclare n’avoir jamais été d’un tempérament nerveux.

Elle atteignit ainsi l’âge de 25 ans. Malgré les antécédents que nous venons de relater, elle avait l’apparence d’une santé suffisante; elle était assez forte, ne toussait pas. Elle se maria.

Elle devint enceinte, il y a 18 mois. La grossesse fut naturelle (parfois un peu d’œdème aux chevilles après quelque course fatigante) ; l’accouchement fut simple ; elle eut un enfant bien constitué qu’elle essaya d’allaiter.

Bien qu’il n’y eût aucune complication du côté de l’appareil utéro-ovarien, elle ne se rétablissait pas, elle digérait mal, avait de l’insomnie; aussi dut-elle, au bout de six semaines, renoncera l’allaitement. Mais les forces s’amoindrissaient de jour en jour; elle maigrissait à vue d’œil, elle se mit bientôt à tousser et il lui arriva de rendre de temps à autre des crachats striés de sang. De plus, une série de glandes se montrait de chaque côté du cou et dans les aisselles ; ces glandes étaient parfois douloureuses.; elles acquirent rapidement un volume considérable.

En même temps, elle fut prise d’une soif inextinguible avec besoins continuels d’uriner. Enfin, à la même époque, elle éprouva des troubles intermittents du côté de l’appareil visuel (brouillards, difficulté à fixer et à voir nettement les objets).

A son entrée , 15 avril 1876, on constate l’état suivant :

Maigreur accentuée, affaiblissement extrême, consomption. Souvent la malade a de la fièvre le soir, mais jamais elle ne transpire ; sa peau est excessivement sèche. On remarque des adénites multiples : le long du cou, elles forment un chapelet très-serré qui s’étend de la clavicule à l’apophyse mastoïde. Les ganglions sousmaxillaires et parotidiens sont notablement tuméfiés. Dans les aisselles, les ganglions ont atteint un énorme volume ; dans l’aisselle droite, il en existe même un qui est plus gros qu’une orange.

On ne trouve rien d’analogue, soit dans les aines, soit dans le creux poplité, soit dans le mésentère.

Le ventre est ballonné, tendu, rénitent, sonore dans toute son étendue.

La soif est extrême, la polyurie très-accusée, 6 litres 1/2 en vingt-quatre heures.

Les urines ont été scrupuleusement examinées.

Deux analyses, faites à quatre jours de distance, ont donné, pour chaque journée, à peu près les résultats suivants :

Première : Très-acides.

Densité 1005

Urée 37 gr. 5

Acide phosphorique 6 65

Acide chlorhydrique .... 6 95

Deuxième : Très-acides.

Densité 1009

Urée 46 gr. 80

Acide phosphorique 6 87

Acide chlorhydrique ....

Le sang ne contient pas de globules blancs en excès.

On note sur la poitrine une circulation collatérale très-marquée. L’auscultation révèle les signes d’une bronchite généralisée avec induration du sommet droit.

L’expectoration est muqueuse, puriforme.

Du 15 avril au 7 mai, jour où la malade a succombé, les symptômes de consomption sont allés s’accentuant chaque jour davantage : les hémoptysies ont reparu, une diarrhée intense s’est déclarée, enfin on a vu se développer au niveau de plusieurs articulations une rougeur érysipélateuse, avec gonflement de l’articulation, qui occasionnait à la malade de vives souffrances.

On a pu constater aussi du muguet les deux derniers jours de son existence.

En face d’un état aussi grave, on a dû se borner à une thérapeutique purement symptomatique ; les toniques et les calmants ont été simultanément employés, soit pour soutenir les forces de la malade, soit pour atténuer, dans les limites du possible, ses douleurs permanentes.

L autopsie a été pratiquée vingt-quatre heures après la mort ; elle a révélé les lésions suivantes :

Ganglions énormément hypertrophiés clans les deux aisselles, surtout à droite; les ganglions bronchiques sont aussi fort volumi-

neux; ceux du mésentère ne paraissent pas altérés. L’examen histologique, pratiqué avec soin par notre collègue M. Audibert, n’a decele aucune trace de dégénérescence. Les poumons présentent des signes de dilatations bronchiques plus marquées à droite qu'à gauche et aux sommets qu’à la base. Le sommet droit, bien que n offrant ni masse caséeuse ni granulations apparentes à l’œil nu, est le siégé d alterations spéciales dont le microscope permet de ’ reconnaître et d’affirmer la nature tuberculeuse. Le tissu pulmonaire a été analysé chimiquement, il contenait 0 gr. 487 d’acide phosphorique pour cent. Les reins, un peu gros, décolorés et mous son e siégé d’une néphrite conjonctivale évidente. Celle-ci présente cela de particulier, c’est qu’elle semble avoir débuté par le sommet des pyramides. Là, en effet, la prolifération conjonctive est fort accusée, elle devient de moins en moins frappante à mesure que I on s eleve vers la substance corticale. A ce niveau, elle fait complètement defaut; dans la subsiance corticale, on n’observe que de gros vaisseaux fort dilatés.

Pas de cylindres épithéliaux. Rien dans les glomérules.

Enfin, on constate un foyer purulent dans l’articulation du coude du cote gauche. ’

Les trois observations qui suivent ont ensemble une grande analogie. Ce sont trois faits de phthisie pulmonaire déjà fort avancée, avec des symptômes nettement caractérisés de polyurie phosphatique, soif vive, polyurie excrétion marquée de fortes proportions de phosphates! Kien de bien remarquable d’ailleurs à citer dans l’évolution des symptômes, si ce n’est une marche rapide

OBS. VII. Ramollissement du poumon droit ; induration du sommet gauche • polydipsie ; polyurie ; phosphaturie.

Joseph L..., cocher de fiacre, âgé de 24 ans. Le malade entre à

l’Hôtel-Dieu, le 5, juillet 1876, salle Saint-Augustin, service de M. le Dr Bondet.

Il raconte qu’il a déjà fait au commencement d’avril dernier, un séjour dans les hôpitaux, pour une affection aiguë avec fièvre trèsintense, point de côté, toux et expectoration.

Il quitta les salles, mais il ne se rétablit pas complètement, et vingt-cinq jours après sa sortie, il dut de nouveau solliciter son admission. Il fut reçu salle Saint-Charles, et à cette époque, il prétend qu’il était tourmenté par une vive soif, depuis ce temps, il affirme qu’il a toujours conservé de la polydipsie. Mais ce n’était là qu’un symptôme auquel il ajoutait peu d’importance, il se plaignait surtout d’avoir de la peine à respirer, de touser et de cracher beaucoup.

Aujourd’hui il revient pour les mêmes malaises, auxquels il faut ajouter la polyurie, mais depuis sa dernière sortie, il a considérablement maigri. On constate : un ramollissement de toute la moitiée supérieure du poumon droit (matité, vibrations thoraciques exagérées, respiration amphorique, gargouillement), et de l'induration du sommet gauche (bruit d’expiration soufflant et prolongé).

L’analyse des urines donne :

Pour la quantité de liquide émis en 24 heures. 3 litres.

— de l’acide phosphorique. ... 6 gr.

— de l’urée 25,80.

Ce malade n’a pu être suivi, il a demandé son exeat quatre jours après son entrée.

Obs. VIII. — Phthisie pulmonaire avec symptômes de polydipsie et de polyurie

phosphatique.

Jean Subron (18 ans), ajusteur-mécanicien, entre salle Sainte- Élisabeth, service de M. le professeur Rambaud, le 29 février 1876.

Jusqu’à il y a quatre mois, ce jeune homme s’est toujours bien porté ; mais depuis ce temps, il éprouve des points de côté, et une dyspnée parfois assez intense pour l’empêcher complètement de travailler. Il a eu 2 ou 3 hémoptysies fort légères ; mais il affirme qu’aucun de ses parents n’a succombé à une affection des voies respiratoires.

Aujourd’hui, il tousse presque constamment, et rend une grande quantité de crachats muqueux et finement aérés. Il a la bouche

dans un état permanent de sécheresse et éprouve fréquemment le qesoin de se désaltérer.

L’auscultation révèle un peu d’obscurité de la respiration au sommet droit; elle est rude et entremêlée parfois de râles muqueux au sommet gauche et en arrière. En avant, on ne note rien de spécial.

Le malade rend au moins 2 litres d’urines en 24 heures, quantité élevée, en raison de l’état fébrile. Elles sont acides, fd’une densité égale à 1,016, et contiennent 4 gr. 50 d’acide phosphorique.

Le 29 mars. Les signes stéthoscopiques se sont affirmés de plus en plus, les râles au sommet gauche et en arrière sont assez abondants.

Le 4 avril. On constate des craquements fixes sous la clavi cule gauche avec un peu de bronchophonie.

Le 4 mai. On entend de gros râles humides au même niveau. Le sommet droit commence à se prendre.

A partir de cette époque, la maladie a continué sa marche progressive. Le malade a présenté bientôt des signes de cachexie avancée et de fièvre hectique, il a pris de la diarrhée, et il mourait à la fin de juin dans un état de maigreur squelettique. L’autopsie n’a pu être pratiquée.

Obs. IX. — Phthisie tuberculeuse'; douleurs épiphysaires généralisées ;

phosphaturie .

Jean M..., maçon, 44 ans, entré salle Saint-Bruno, service de M. le Dp Boucaud, le 10 juin 1875. Trois frères sont morts de la poitrine.

Le malade pe,u soucieux de sa santé n’a pas eu l'attention éveillée sur les symptômes qui ont marqué le début de sa maladie. Il ne se dit souffrant que depuis huit mois.

On constate un état cachectique des plus avancés, des sueurs profuses, une fièvre ardente et des signes de ramollissement des deux poumons très-étendus, avec vastes excavations.

La soif est très-vive ; néanmoins la quantité des urines éliminées en 24 h. ne dépasse pas 1,800 cc. I). 1,020. Phosphates terreux, 9 gr. par litre.

Bien que les symptômes de polyurie ne paraissent pas ici bien accentués, nous n’hésitons pas à considérer ce chiffre de 1,800 cc.,

comme assez élevé; car chez ce malade, l’état fébrile était intense ; et la fièvre, comme on le sait, entraîne généralement avec elle une diminution dans l’excrétion urinaire.

Ce malade présentai! sur le trajet des os longs principalement, des points excessivement douloureux. Ces douleurs parfois spontanées étaient réveillées aussi par la moindre pression. C’est au niveau des clavicules et des tibias qu’elles étaient le plus intenses. C’est à ce dernier titre surtout que ce fait nous a paru présenter quelque intérêt. La coïncidence de ces altérations du squelette avec la phosphaturie est à remarquer.

Obs. X. — Polydipsie et polyurie anciennes; phthisie pulmonaire;

phosphaturie.

Pierre Yiattet, 27 ans, maçon, entre à l’Hôtel-Dieu, salle Saint- Bruno, service de M. Boucaud, au mois de mars 1875.

Il présente au sommet du poumon droit, tous les signes d’un ramollissement assez avancé (souffle, gros râles humides, beaucoup de bronchophonie, etc.). Sa voix est éteinte, son expectoration très-abondante ; il est tort amaigri, tousse d’une façon permanente, il est baigné de sueur pendant la nuit, enfin on peut le considérer comme ayant atteint la période cachectique de la phthisie pulmonaire.

Nous l’interrogeons avec soin, et il nous donne très-nettement les renseignements suivants : son père et sa mère ont succombé à l’âge de 40 ans, tous deux sont morts d’affection pulmonaire. Quant à lui, jusqu’en 1870, c’est-à-dire jusqu’à l’âge de 22 ans, sa santé a toujours été excellcnte.il a fait la campagne, etasupporté vaillamment toutes les privations; il a couché dans la neige et n’a pas contracté la moinde bronchite. Toutefois, sitôt rentré chez lui il a commencé à ressentir une soif persistante. A chaque instant, il était obligé de se désaltérer. Tous ses amis le plaisantaient en lui voyant absorber des quantités d’eau considérables. En même temps il se mit à uriner abondamment.

Quelques semaines après, sa vue s’obscurcit un peu. N ayant

pas fait usage de verres correcteurs, il ne peut dire si elle était devenue plus longue ou plus courte; quoi qu’il en soit, il y avait des jours où la difficulté de distinguer les objets était si grande qu’il éprouva des craintes sérieuses de devenir aveugle ; mais cet état s’étant amélioré spontanément, il ne jugea pas nécessaire de demander les conseils d’un médecin.

Pendant trois ans, les choses demeurèrent stationnaires. Il s’était accoutumé à boire beaucoup ; il urinait en proportions ; il s’était fait à ces malaises, auxquels il avait fini par ne plus prêter grande attention.

Mais en 1873, il se mit à tousser un peu; parfois au milieu de son travail, après un effort, il se sentait tout mouillé de sueur, ses forces s’amoindrissaient ; il lui semblait qu’il maigrissait un peu ; enfin il éprouvait de temps à autre des douleurs rhumatismales assez intenses. Cependant ce n’est guère que depuis huit mois que la maladie s’est affirmée d’une manière positive. Depuis cette époque, la toux est devenue fort pénible ; l’expectoration a revêtu un caractère fâcheux, bien qu’il n’y ait japiais eu d’hémoptysie; les forces ont définitivement disparu, la voix s’est altérée, enfin il est devenu inapte à toute espèce de travail.

En juin 1875, comme nous l’avons déjà dit, il offre les signes évidents d’une phthisie pulmonaire déjà avancée; il y a peut-être un peu moins de polyurie qu’au début de la maladie, mais la soif persiste très-intense ; de temps en temps aussi il lui semble avoir un voile devant les yeux.

Les urines de ce malade ont été examinées. Jamais on n’a pu y rencontrer les moindres traces de sucre ou d’albumine ; mais constamment on les a trouvées assez abondantes (2 à 3 litres), d’une densité assez élevée (1,022 — 1,025), toujours acides et parfaitement limpides, enfin toujours d’une richesse excessive en phosphates terreux, de 14 à 17 gr. pour 24 heures.

On n’a jamais rien pu constater qui puisse rendre compte de cette présence exagérée de phosphates terreux. Cet homme était bien constitué, et son squelette n’a jamais présenté la moindre altération. Au bout d’un mois, le séjour de l’hôpital lui étant devenu insupportable, il a été envoyé sur sa demande dans un hospice de convalescents.

Nous avons appris qu’il avait succombé quelques mois après aux progrès de la phthisie pulmonaire, mais on n'a pu nous transmettre

Teissier.

l’état et les caractères de l’urine à cette époque. Nous regrettons beaucoup cette lacune.

Quoi qu’il en soit, nous ne pouvons nous empêcher d’attacher une grande importance à cette observation. Ces symptômes incontestables de diabète, cette polyurie intense avec polydipsie considérable, cet amaigrissement, ces troubles fugaces de l’appareil visuel, qui ont précédé de trois ans les premières manifestations de la lésion pulmonaire sont singuliers, ils ont avec le diabète sucré une ressemblance frappante. A cet égard ils nous semblent mériter une très-sérieuse attention, car on pourrait peut-être dire qu’on était dans ce cas-là en présence d’un diabète sucré latent, ou transformé, comme nous en rapporterons quelques exemples.

Obs. XI. — Symptômes de chloro-anémie ; hémoptysies ; polydipsie ; troubles de la vue ; polyurie phosphatique ; phthisie pulmonaire.

Jeanne M., âgée de 17 ans, entre à l’Hôtel-Dieu, première salle des femmes, le 21 juillet 1875. Voici les renseignements qu’elle nous donne sur sa santé.

Elle appartient à une famille dont plusieurs membres ont succombé par suite d’affections pulmonaires. Jusqu’à il y a deux mois la menstruation s’est toujours effectuée convenablement. Mais à cette époque les règles ont disparu, sans que rien puisse expliquer cette disparition. En même temps sont arrivés de petites hémoptysies : celles-ci étaient plus abondantes à l’époque où aurait dû se montrer le flux cataménial.

Cette jeune fille a un teint très-anémique, de la tendance à la syncope, elle a continuellement mal à la tête, éprouve de fréquentes palpitations, et un sentiment habituel de constriction à la gorge.

Elle a une douleur très-vive suivant le trajet du 7e nerf intercostal gauche.

La malade tousse un peu, mais ne crache pas. Cependant on constate, aux deux sommets et en arrière, une certaine diminution de l’élasticité à la percussion, un peu de rudesse de la respiration qui semble assez obscure ; on n’entend pas de râles.

L’impulsion cardiaque est énergique et les bruits du cœur ont beaucoup d’éclat. Pas de souffles valvulaires cependant.

Enfin la malade se plaint d’avoir plus soif que de coutume. Parfois aussi elle a un appétit exagéré ; mais ce qui la gêne surtout, ce sont de fi'équents besoins d’uriner, qui l’obligent à se leverplusieurs fois la nuit.

Certes, il n’en fallait pas d’avantage pour motiver un examen approfondi des urines, celui-ci fut pratiqué deux jours après l’entrée delà malade (23 juillet): il révèle les faits suivants:

Quantité des urines émises en 24 heures, 5 litres.

Urines acides, faiblement colorées, avec un dépôt muqueux abondant au fond du vase.

Densité élevée, 1,030.

Absence complète du sucre et d’albbumine.

Acide phosphorique 10 gr.

Le dosage de l’urée a été négligé dans cette première analyse.

La malade fut mise a l’usage du lait, des toniques et du phosphate de chaux.

Cette dernière préparation causant du dégoût, elle est remplacée par la teinture éthérée de phosphore. Ce médicament occasionna aussi du dégoût, mais ranima les forces, et bien que de petits cra chats hémoptoïques aient encore été rendus durant le mois d’août, cette jeune fille quittait l’Hôtel-Dieu le 28 du même mois, considérablement améliorée. L’amaigrissement, qui progressait rapidement, avait été enrayé, et la menstruation avait reparu. Les douleurs intercostales ont été combattues par des injections morphinées.

La malade étant sortie pendant notre absence, nous n’avons pu examiner ses urines à ce moment, ni juger par conséquent des modifications apportées dans leur constitution par la médication.

A la fin du mois de mars 1876, Jeanne M... revient à l’Hôtel-Dieu elle a traversé assez facilement la saison d’hiver, mais depuis quelque temps elle se remet à maigrir, ses forces l’abandonnent; la menstruation n’a cependant pas fait défaut depuis son premier

séjour à l’hôpital ; mais il y a une semaine, elle a encore rendu des crachats fortement teintés de sang.

Nous l’examinons le 2 avril. Nous retrouvons à peu près les mêmes symptômes qu’ autrefois : signes d’anémie: névralgies intercostales, battements de cœur, souffles vasculaires.

La toux est habituellement sèche. La respiration est toujours rude et soufflante aux deux sommets, mais on constate de plus au sommet droit, dans une partie très-limitée de la fosse sous-épineuse, de petits râles fins très-fixes, qui s’entendent à la fin du bruit inspiratoire et qui lèvent tous les doutes sur la nature de l'affection.

A ce moment, la quantité des urines émises est toujours de 5 litres 1/2. Mais la quantité d’acide phosphorique qu’elles contiennent a un peu diminué. Trois analyses faites pendanttrois jours consécutifs ont donné comme moyenne de l’élimination de l’acide phosphorique le chiffre de 7 gr. 50, par jour.

Le 7 avril, dans l’intention du juger si cette maladie avait des affinités avec le diabète sucré, nous avons administré à notre malade 60 gr. de sucre dans du lait. La constitution des urines n’a pas été modifiée ; leur quantité seulement s’est notablement abaissée.

Urines du 8 avril recueillies pendant 24 heures :

Quantité 3 1. 500

Réaction acide.

Eles ont une odeur fade, contiennent du mucus en abondance. Le microscope n’y fait rien reconnaître de spécial. Avant d’être soumises à l’analyse chimique, elles sont filtrées et décolorées.

Rien avec la liqueur de Fehling ou de Bareswil ; La chaleur y détermine un trouble très-accusé, mais qu’une goutte d’acide acé-

tique dissipe rapidement.

Acide phosphorique ',40

Acide chlorhydrique 8,80

Urée 23

Le 10. Le urines sont recueillies de nouveau tandis que la malade n’est soumise à aucune influence spéciale. Elles sont pâles, d une odeur fade, acides et d’une faible densité. Elles mesurent 3,800 cc.

Acide phosphorique 6,2/

Acide chlorhydrique 8,12

Urée ' 25,65

Le 12. Même opération, mais la malade a absorbé 100 gr. de sucre dans de l’eau de menthe. La quantité des urines tombe à 3,300 cc.; leur densité est de 1,013; elles ne contiennent pas de sucre, mais on trouve :

Acide phosphorique 6 gr. 60

Acide chlorhydrique 12 80

Urée 26 30

Le 15 avril, la malade demande sa sortie pour aller se reposer à la campagne.

La saison d’été a été bonne, les forces sont en partie revenues; la toux est rare; cependant l’amaigrissement persiste.

En septembre 1876, Jeanne M... revient à l’Hôtel-Dieu; elle a eu huit ou dix petites hémoptysies ; elle tousse davantage ; l'amaigrissement s’est prononcé un peu plus; enfin elle éprouve un sentiment de faiblesse inaccoutumé ; soif soujours très-vive ; urines trèsabondantes, 6 litres et demi en vingt-quatre heures.

Densité 1014

Acide phosphorique ... 7 gr. 80

Les lésions pulmonaires marchent avec grande lenteur. On entend cependant très-nettement des craquements au sommet.

Le 22 octobre, Jeanne M... quitte les salles notablement améliorée, grâce à une médication dont l’arsenic a constitué la base.

Cette observation mérite assurément le plus sérieux intérêt, car en dehors des phénomènes remarquables qui se sont succédé chez cette malade, deux faits importants paraissent se dégager de leur étude, le premier, c’est que nous trouvons ici une confirmation éclatante des idées que nous avons émises au sujet du pronostic des chloro-anémies avec excrétion abondante de sels phosphatés, et tendance prononcée à la toux; le seoond, c’est que l’administration du sucre fait tomber notablement les proportions de l’excrétion urinaire. Nous aurons plus tard à tirer parti de ce résultat.