II. — MANIFESTATIONS CUTANÉES

Nous avons déjà signalé les troubles secrétoires que l'on constate du côté de la peau dans le diabète, la sécheresse cutanée ou la tendance aux sueurs; nous n'y reviendrons pas. Nous avons à décrire ici les troubles inflammatoires plus ou moins profonds qui sont si fréquents au tégument externe des diabétiques ; nous les diviserons en trois groupes : les éruptions diffuses exantliématiques, lichen, eczéma, érythème, etc.; les lésions plus circonscrites, furoncle, anthrax, phlegmons, enfin les lésions gangréneuses et ulcéreuses.

A. — Exanthèmes diabétiques. — L'eczéma est la plus commune des éruptions observées dans le diabète ; c'est la plus fréquente des diabétides, pour employer l'expression de Fournier. Son siège de prédilection chez la femme est la vulve, et l'eczéma vulvaire mérite à juste titre le nom d'eczéma glycosurique que lui donne Ricord. Nous avons noté l'eczéma vulvaire 28 fois sur nos ii^ cas. Il peut toutefois occuper d'autres régions du corps. Chez huit de nos malades, nous avons vu l'éruption eczémateuse se montrer à la tête (Obs. 50); à la face et aux mains (Obs. 61); au cou (Obs. 72, 76); sur le nez (Obs. 21); aux seins (Obs. 77); aux avant-bras (Obs. 25) ; aux cuisses et aux oreilles (Obs. 35). Mais ce qui prouve bien la tendance de l'eczéma diabétique à se montrer aux parties génitales, c'est que sur ces 8 observations, 6 fois l'éruption dans les différents points que nous avons énumérés coïncidait avec un eczéma vulvaire, deux fois seulement il y avait absence de manifestation de même nature à la vulve.

L'eczéma diabétique est d'ordinaire un symptôme pré-

coce; le diabète peut même passer inaperçu, si l'on n'examine pas les urines, les autres signes de la maladie étant encore trop peu marqués pour attirer l'attention. Son siège à la vulve, la coexistence d'un prurit tenace, sa résistance a toute médication locale doivent suffire pour éveiller l'idée de la glycosurie.

On peut le rencontrer à toute âge, même chez l'enfant. Redon en signale une observation chez unefillette de huit ans. Rossbach l'a observé chez une enfant de douze ans, atteinte de diabète d'origine traumatique.

L'eczéma apparaît dans les cas de diabète où la quanlité de sucre est de 40 à 50 grammes au moins par litre. 11 s'améliore d'ailleurs rapidement sous l'influence des alcalins; mais il reparaît facilement dès que la glycosurie augmente, à la suite d'un écart de régime ou par le fait seul de l'aggravation de la maladie. C'est donc une manifestation utile à connaître, en ce sens que ses exacerbations et ses amendements paraissent en rapport assez étroit avec la marche même du diabète.

Lorsque l'eczéma occupe la face interne des grandes lèvres, il donne lieu à une série de complications dont nous aurons à reparler : furoncles, anthrax, abcès sous-cutanés, s'étendant sous forme d'érythème à la face interne des cuisses et à la peau de l'abdomen, gagnant même la muqueuse vaginale et donnant lieu à un écoulement plus ou moins abondant.

L'eczéma diabétique coexiste fréquemment avec d'autres manifestations. Dans notre observation 61, il coïncidait ou alternait avec de la sciatique, avec des coliques hépatiques, avec de la pharyngite granuleuse. Ailleurs (Obs. 53), on observait simultanément de la bronchite, des anthrax ; dans un autre cas (Obs. 9), des névralgies dentaires, de la sciatique, .de la gangrène des extrémités.

Les autres exanthèmes cutanés sont beaucoup plus rares. Le

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lichen, signalé par Pavy, existait ciiez la malade de notre observation G. 11 était localisé au dos des mains et au cou, et avait résisté au traitement habituel. Le diabète reconnu et une médication rationnelle instituée, l'éruption disparut comme par enchantement, reparaissant par poussées chaque fois que la glycosurie s'accentuait. Le lichen ne semble pas toutefois en rapport avec une glycosurie très intense. Chez notre malade, la quantité de sucre ne dépassait guère 40 à 50 gramme? de sucre par litre, à raison de 2 à 3 litres par jour. Comme la plupart des manifestations cutanées du diabète, le lichen semble d'ailleurs réclamer un état général spécial à l'individu, qui agirait comme cause prédisposante.

Le pemphigus n'est guère plus commun. John Cross cite le cas d'une femme de cinquante-six ans, diabétique, qui vit survenir des bulles de pemphigus sur les parties antérieures et internes du pied gauche, sur les orteils et entre les orteils. Les bulles étaient moins nombreuses et plus petites sur le pied droit. Elles s'accompagnèrent d'œdème de voisinage et de douleurs paroxystiques. Elles finirent par se rompre et laissèrent alors à nu une surface rouge et saignante dont la guérison fut lente. Nous n'avons observé qu'un seul cas de pemphigus diabétique (Obs. 78).

Nous en dirons autant du rupia, de l'urticaire, du purpura, du zona, de l'érysipèle. Nous n'avons rencontré qu'un seul cas do chacune de ces manifestations cutanées chez nos diabétiques (Obs. 7, li, 12, 18, U).

B. — Inflammations circonscriles , furoncles, anthrax, phlegmons. — Les relations du lïironcle et de l'anthrax avec le diabète sucré sont bien connues. Le furoncle paraît plus rare que l'anthrax. Scegen ne l'a guère rencontré que chez quatre de ses malades. Nous ne l'avons observé que trois fois (Obs. 2, 9, 25).

Le furoncle peut occuper une région quelconque du corps;

mais son siège habituel est aux cuisses et aux parties génitales. Dans deux cas, c'est à ce niveau que nous l'avons vu se développer. 11 apparaît alors sous forme de petites masses indurées, situées sur la face externe des grandes lèvres et dans les parties qui recouvrent le pubis. Une fois il se montra à la tempe (Obs. 25). Nous trouvons dans Marchai des observations de furoncles, chez la femme, qui s'étaient développés à la face, au menton, au cou, à la nuque, aux aisselles. Ils peuvent apparaître chez la jeune fille diabétique comme chez la femme (Redon). Leur nombre est parfois considérable. Libret en a vu jusqu'à 40, 50, se reproduisant en peu de temps chez la même malade.

Uanlhrax est bien plus fréquent. C'est avec l'eczéma la manifestation cutanée qu'on rencontre le plus souvent chez la femme diabétique; nous l'avons observé 1(3 fois, et chez plusieurs de nos malades il s'est montré à diverses reprises. On sait que la tendance aux récidives a été donnée par Heine comme un des caractères de l'anthrax diabétique. Cette tendance peut persister pendant des mois et même des années. (Frericlis, Seegen).

On ne peut pas dire que l'anthrax ait comme l'eczéma un siège de prédilection. Nous l'avons vu se manifester sur les différentes parties du corps, à la figure, dans le dos (Obs. 8, 60, 2), sur le ventre (Obs. 57), k l'épaule (Obs. 77), aux bras (Obs. 78), au niveau des genoux (Obs. 50, 44-), sur les jambes (Obs. 47), aux grandes lèvres (Obs. 76), Leudet l'a vu apparaître à la nuque chez une femme de soixantequinze ans. Delpech l'a vu chez la même malade se manifester à la lèvre supérieure, au niveau de la commissure labiale et sur le côté droit du menton.

Comme l'eczéma, l'anthrax se montre très fréquemment au début du diabète, et l'on conçoit très bien qu'on ait soulevé cette question de savoir si le diabète était la cause ou la

conséquence de l'anthrax. Il appartient cependant d'ordinaire aux cas de diabète où la glycosurie est intense. Aussi est-on tout surpris, lorsque le diabète avait échappe jusquelà au diagnostic, de constatera l'examen de l'urine d'énormes proportions de sucre. Pour ne citer que quelques exemples, nous dirons que la quantité de sucre éliminée par nos malades était de UO grammes (Obs. 8), de 280 (Obs. A), de 180 (Obs. 60). Il y a généralement polyurie dans ces cas. Dans une seule de nos observations la quantité d'urine éliminée ne dépassait pas 'l 550 et le chiffre du sucre 70 grammes.

Le volume atteint par l'anthrax chez nos malades a été parfois considérable; ainsi dans l'observation 2, il occupait toute la partie latérale gauche du dos, empiétant même un peu sur le côlé droit. Sur le ventre, il prend aussi parfois d'assez grandes proportions. Généralement nous l'avons observé moins étendu sur les membres.

Lorsqu'il se localise aux grandes lèvres, il est au contraire peu considérable et ne s'étend pas aux parties voisines. Quelle qu'ait été son étendue, nous ne l'avons pas vu provoquer chez nos malades d'accidents sérieux, car à peine s'il fait monter d'un degré la température normale; en aucun de nos cas il n'estcompliquéde gangrène, bien qu'une de nos malades ait été atteinte plus tard de gangrène spontanée du pied.

Nous avons été particulièrement frappé du caractère relativement bénin de ces anthrax. Il sont peu douloureux, car c'est à peine si les malades se plaignent. La suppuration qu'ils provoquent est certainement moins abondante et moins prolongée que dans les cas d'anthrax ordinaire. Leur durée nous a toujours paru relativement courte, et nous avons été étonné de voir des anthrax, aussi volumineux que celui de notre observation 2 par exemple, se déterger rapidement on quelques jours, alors que nous avions cru à une durée de quinze jours à trois semaines au moins.

L'anlhrax, une fois guéri, a laissé chez nos malades des cicalrices plus ou moins foncées, qu'on pourrail confondre avec des cicatrices de nature syphilitique, mais qui s'en distinguent par l'absence de dépression propre à ces dernières.

Diverses autres manifestations ont d'ordinaire accompagné le développement de l'anthrax chez nos malades, manifestations tantôt cutanées, tantôt muqueuses; c'était de l'eczéma dans les observations 53 et 57, de la bronchite dans les observations % 53, 60.

Tandis que Griesinger relève , sur 225 cas de diabète, 22 cas de phlegmons ou d'abcès, pour 6 cas d'anthrax, nous ne trouvons chez nos 114 femmes diabétiques que deux observations d'abcès sous-cutanés (Obs. 9 et 18). Dans l'observation 9, il s'agissait de petits abcès qui apparurent successivement dans l'espace de trois mois, au niveau des téguments du bas-ventre, des rein>s et des parties génitales. Dans l'observation 18, il n'y eut qu'un abcès développé à la partie supérieure de la cuisse droite.

Ces abcès peuvent d'ailleurs offrir les mêmes caractères que chez l'homme, comme le montrent les cas de phlegmon du pied, de l'abdomen, de la nuque, observés par Marchai, par Duncan, par Demarquay, chez des femmes diabétiques.

On voit parfois se produire une tendance générale à la suppuration, une véritable diathèsc purulente, se traduisant par la formation d'abcès multiples sur divers points du corps. Dans une observation de Richet, on constata ainsi chez une femme di;Ujélique, âgée de soixante-cinq ans, une série de collections purulentes, sous forme de tumeurs molles, pâteuses, sans changement de couleur de la peau, tumeurs qui occupaient les muscles et le tissu sous-périostique; elles siégeaient en différents points, à la malléole externe droite, à la partie supérieure de la cuisse gauche, à la région lombosacrée. La quantité de sucre était de 50 grammes par litre.

Nous signalerons ici noire observation 42, où la siippulalion amena de graves complications. La malade, âgée de soixante-quatre ans, était diabétique depuis quatre ans; elle rendait environ 100 grammes de sucre par jour avec deux litres d'urine, lorsqu'elle fut prise d'une arthrite suppurée de la main droite. Cette arthrite nécessita l'ablation du médius et de l'auriculaire. Consécutivement, il survint un érysipèle phlcgmoncux de l'avant-bras, qu'il fallut inciser au niveau du coude. Malgré la gravité de la- situation, celte double opération n'eut pas de conséquence fâcheuse et donna des résultats relativement satisfaisants.

Parfois les anthrax, très souvent les phlegmons et les abcès apparaissent à une époque avancée du diabète, chez des malades déjà affaiblis et cachectiques. Il n'y a pas toujours élimination exagérée du sucre; la glycosurie paraît même dans certains cas baisser au moment où les complications cutanées se produisent. Il semble qu'il y ait alors rétention du sucre dans le sang, et que le rein ne pouvant suffire à l'excrétion glycosurique, l'exagération de la glycémie amène comme conséquence l'irritation de la peau et la formation delésionsinflammaloires. Mêmedansles casd'ailleurs où la glycosurie est très marquée, l'explication de ces phénomènes cutanés ne nous paraît pas devoir être différente. Si prononcée que soit l'excrétion du sucre, elle n'est pas suffisante pour éliminer l'excès de glycose en circulation dans le sang, elles conditions d'irritation de la surface tégumentaire restent les mêmes. Nous pensons donc que, dans tous les cas, qu'il y ait ou non glycosurie intense, les complica- I lions furonculeuses anthracoïdes ou phlegmoneuses ne reconnaissent qu'une même cause, la saturation du sang par le sucre.

C. Lésions (jangréneuses. — Nous n'avons pas vu chez nos malades la gangrène se produire consécutivement aux

20t DU DIABÈTE SUCRÉ nHEZ LA FEMME.

diverses inflammations que nous venons de signaler. L?t gangrène secondaire semblerait donc plus fréquente chez l'homme. Elle s'observe néanmoins chez la femme; dans une observation de Demarquay, on voit une diabétique de soixante ans présenter, à la suite de l'application d'un vésicatoire, un énorme phlegmon gangréncux de la nuque, phlegmon qui amena la mort en quelques jours avec tous les symptômes de l'adynamie.

La gangrène primitive est plus habituelle; elle peut ne pas dépasser l'épaisseur du 'derme, ou gagner en profondeur une partie plus ou moins étendue d'un membre.

Superficielle, elle se présente avec les caractères de l'asphyxie locale de Raynaud, et débute sous forme de plaques noirâtres plus ou moins larges.

Nous l'avons observée chez une de nos diabétiques à la partie moyenne de la jambe gauche; chez une autre à la face interne et supérieure de la cuisse droite. Le plus souvent, c'est aux extrémités inférieures qu'on rencontre ces plaques gangréneuses. Elles apparaissent comme des taches noirâtres qui, rapidement, se recouvrent d'une phlyctène bientôt remplie d'un liquide séro-sanguinolent. Au-dessous de cette bulle se forme l'eschare, qui peut être plus ou moins profonde, mais qui d'ordinaire n'intéresse que les parties superficielles du derme.

Dans l'observation /i7, il se forma sur le dos des orteils plusieurs plaques superficielles, noirâtres, indolentes; la gangrène ne s'étendit ni aux parties voisines, ni aux parties profondes, mais elle laissa à sa suite des taches grisâtres qui ne disparurentjamais complètement.

Quand la gangrène est profonde, elle commence aussi pai' des plaques noirâtres qui peu à peu gagnent en étendue et en profondeur. Dans un cas de Champouillon, une femme de quarante-sept ans, diabétique, présenta au niveau du pelii

MAN'IFESTATIONS SYMI'TOMATIQUES DU DIABÈTE. 205

orleil droit une lâche livide qui fui suivie de la morlilicalion. de tout l'orteil; l'élimination mit 44jours à se faire. Noire observation 9 est analogue; c'est par une tache noire de la largeur d'une pièce de 50 centimes que se traduisit d'abord la gangrène. L'apparition de celle plaqueà labasedupetitorteil droilful précédée de douleurs vives. La plaque gangréneuse s'accrut rapidement et amena le sphacèle total de l'orteil. Dans une des observations de Marchai, on voit de môme, chez une femme de soixante-six ans, la gangrène sèche de l'orteil précédée de taches gangréneuses avec bulles sanguinolentes.

Le processus gangréneux peut se borner à ces trois phases : apparition des douleurs lancinantes, éruptions de bulles et de plaques, élimination des eschares. Mais parfois il se complique d'infiltration purulente et de phlegmons diffus, comme dans une des observations de Demarquay, où, chez une femme diabétique, la sphacèle du premier et du deuxième orteil amena un phlegmon total du pied.

Nous avons observé un fait semblable chez une de nos malades (Obs 8). Cette dame, diabétique depuis 15 ans, atteinte d'une cataracte double, et qui déjà avait été affectée d'un anthrax à la région dorsale, vit survenir en mai 1881, alors qu'elle rendait environ deux litres d'urine avec 45 grammes de sucre par litre, des plaques au niveau du troisième orteil gauche de la troisième phalange. La gangrène s'étendit en profondeur et entraîna bientôt la perte de cette troisième phalange. Elle gagna ultérieurement le deuxième elle troisième orleil du même pied, puis la plante du pied, et enfin le pied tout entier, produisant çà et là des décollements, s' accompagnant des phlegmons et provoquant des douleurs atroces. La malade succomba au bout de quelques mois avec des symptômes de septicémie.

La gangrène peut enfin, comme dans un cas de Garrod cité

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par Marchai, occuper tout un membre; elle résulte alors de l'oblitération thrombosique d'une des artères ou de l'artère principale de ce membre.

Ces diverses manifestations intlammatoires ou gangréneuses de la peau laissent souvent àleur suite des ulcérations persistantes. De pareils ulcères, même superficiels, donnent lieu, lorsqu'ils finissent par guérir, à des cicatrices pigmentées qui, si elles ne sont pas indélébiles, restent longtemps visibles. Seegen avait déjà été frappé de cette particularité; il la signale à propos d'une femme qui conservait sur le cou les traces d'une série de furoncles qui s'étaient renouvelés pendant trois années.