III. — MANIFESTATIONS PULMONAIRES

Le poumon est un des organes le plus fréquemment lésés chez les diabétiques. Dickinson, sur 27 autopsies, ne l'a trouvé sain que deux fois*. Il répartit ainsi les altérations observées dans les autres cas :

Hypcrémie

Infiltration séreuse. .

Hépatisation rouge. .

Hépatisation grise. .

Masses caséeuses. . .

Tubercules miliaires Cavernes

On voit que parmi ces lésions c'est la tuberculose qui fournit le plus fort appoint. Comme nous le dirons tout à l'heure, la tuberculose diabétique ne diffère en rien de la tuberculose ordinaire, et la statistique de Dickinson, à défaut d'autres faits, suffirait pour contredire l'assertion de Leyden,

1. Dickinson. Diseases of the kidney. Part. I. Diabètes, p. 236. Lond. 1875.

qui lait de l'absence des lubercules miliaires l'une descaractéiisliques de la phtisie diabétique ^

Dreschleld admet cinq variétés de lésions pulmonaires dans le diabète : 1° la pneumonie croupalc; 2° la bronchol)neumonie aiguë ; 3° la broncho-pneumonie caséeusc avec bacilles; 4" une forme de pneumonie chronique sans bacilles; 5" la gangrène du poumon".

Ces résultats sont basés sur l'étude du diabète en général. Les manifestations pulmonaires nous ont paru moins fréquentes chez la femme que chez l'homme. Sur nos malades, nous n'avons rencontré ni gangrène, ni bronchopneumonie aiguë; nous n'avons observé qu'un seul cas de pneumonie franche; la tuberculose pulmonaire elle-même est certainement moins commune que chez les diabétiques appartenant au sexe masculin; nous l'avons notée seulement dans huit observations. Ce que nous avons observé le plus souvent chez nos malades, 25 fois sur 144, c'est une variété de bronchite tenace, à répétition, que sa marche, sa terminaison, l'absence bien constatée de bacilles dans l'expectoration, ne permettent pas de rattacher à la tuberculose. Nous dirons successivement quelques mots de ces diverses manifestations.

A. Bronchite diabétique. — D'après notre statistique, l'inflammation bronchique dans le diabète chez la femme est presque aussi fréquente que l'eczéma cutané, lequel, comme nous l'avons dit, se rencontre dans près du quart des cas.

Comme l'eczéma, elle constitue parfois un des symptômes de début du diabète. Si l'on ne tenait compte que de certains faits, et surtout si l'on ne donnait pas à ces faits leur véritable

1. Leydcn. Demerkungeii uberd. diabelistclie Lungenphtisie. Zeitschef. Klin. mcd. 18.-2, p. 21)8.

2. Dreschfelfl. On tlie palhologij of tlie lungs; complications in diabètes.— Med. chron. 1«84, p. 5.

interprétation, on serait presque en droit de regarder la bronchite comme un des symptômes prodromiques du diabète. Il est des malades en effet, comme celles de nos observations 32, /i7, 62, qui disent qu'avant d'être diabétiques elles étaient atteintes de bronchites fréquentes et parfois persistantes, bronchites qui ont cessé avec l'apparition du diabète et qui depuis lors n'ont plus reparu. D'après quelques-unes même l'apparition du diabète aurait amené la guérison de symptômes bronchitiques qui résistaient à toute médication (Obs. 66).

Nous ne saurions accepter une telle manière de voir et nous ne pensons pas que le diabète soit le résultat d'une transformation de la bronchite. Nous croyons que ces bronchites étaient le fait d'un diabète encore latent et que, si elles disparaissent, le diabète déclaré ou plutôl reconnu, c'est qu'on soumet les malades à un traitement qui, tout en modifiant la maladie dominante, agit en même temps sur l'affection locale des bronches, simple épiphénomène sur lequel le traitement anti-diabétique seul pouvait avoir prise.

La bronchite se montre d'ordinaire sans cause appréciable; elle débute souvent par une toux sèche, quinteuse, très fatigante. Dans quatre cas, nous avons noté des accès de toux spasmodique, survenant par quintes extrêmement pénibles; ces quatre malades étaient atteintes d'une pharyngite granuleuse des plus tenaces. Ce n'est qu'au bout d'un temps parfois très long que la toux sèche fait place à une toux plus humide. Cette toux sèche, qui souvent coexiste avec des granulations pharyngées, paraît tenir à l'extension de l'inflammation du pharynx, à la trachée et aux bronches. La trachéite peut rester localisée d'ailleurs et ne pas être suivie de bronchite ; la toux sèche disparaît alors progressivement au bout de quelque temps.

La bronchite une fois déclarée présente des caractères

qui ne diffèrent que bien peu de la îjronchile vulgaire. Elle esl d'ordinaire généralisée et affecte dans certains cas une grande intensité (Obs. 43, lô); on peut alors constater dans la poitrine l'existence de râles plus ou moins abondants.

L'expectoration nous a toutefois paru moins considérable que dans la bronchite commune. La malade ne rend ordinairement que de rares crachats. Exceptionnellement, nous avons rencontré une expectoration analogue à celle de la bronciiite commune et, dans ces cas, nous avons toujours été porté à soupçonner l'existence d'une bronchite symptomatique de tubercules. Exceptionnellement aussi, nous avons vu les crachats donner avec la liqueur de Fehling la réaction caractéristique du sucre.

La bronchite diabétique n'est pas toujours généralisée. On ne constate parfois que d'un seul côté la présence de râles muqueux et sibilants. Parfois (Obs. 34) elle est encore moins étendue et se localise à une partie d'un des poumons, au sommet, par exemple (Obs. 78). Ces bronchites unilatérales ont une certaine valeur diagnostique. Elles peuvent faire soupçonner l'existence d'un état général qui leur imprime ce caractère anormal. C'est ce qui est arrivé pour la malade de notre observation 34. Étonné de la persistance de la bronchite, de sa forme spéciale, le médecin eut l'idée d'examiner les urines et constata l'existence du sucre.

Chez la malade de notre observation 78, la bronchite se localisa au sommet du poumon droit, où nous pûmes constater pendant quatre ans l'existence de râles muqueux plus ou moins abondants. Les râles étaient parfois si peu nombreux qu'ils donnaient tout à fait la sensation de craquements humides. Aussi, pendant longtemps, le diagnostic de tuberculose pulmonaire resta-t-il en suspens dans notre esprit. Mais la longue durée de la bronchite était déjà un argument contre un pareil diagnostic. D'autre part, pendant

LECORCIIÉ. — Dialjùtc. At

les quatre années que la malade fut soumise à notre observation, jamais les phénomènes locaux ne prirent la moindre extension, et l'état général ne parut nullement induencé par Taffection pulmonaire. Enfin, à maintes reprises, les crachats, qui étaient peu abondants d'ailleurs, furent examinés au microscope et jamais ils ne présentèrent trace de bacilles. La malade succomba au bout de quatre ans à des accidents étrangers aux poumons, sans que nous ayons pu constater aucune modification stéthoscopique dans l'état de son sommet. Existait-il dans ce cas un [certain degré de dilatation bronchique et de sclérose péri-bronchique? Il est difficile de se prononcer en l'absence de l'autopsie ; mais nous devons faire remarquer que la percussion ne donnait, au niveau du fôyer des râles muqueux, ni matité, ni submatité, et que ces raies existaient sans modification appréciable ni dans le rythme ni dans l'intensité du murmure respiratoire.

Au degré près, ce fait peut être comparé à une des observations de Dreschfeld. Chez le malade de Dreschfeld, les signes physiques étaient beaucoup plus accusés que dans notre cas; les râles avaient le timbre caverneux et on constatait tous les symptômes de la phtisie; mais jamais Dreschfeld, ne put découvrir de bacille dans les crachats. A l'autopsie, on trouva une grosse caverne dans le lobe supérieur du poumon droit ; cette caverne était limitée par du tissu conjonctif et par du tissu pulmonaire sclérosé; au sommet gauche existait aussi un noyau d'induration circonscrite. Le reste des poumons était sain, les plèvres épaissies; nulle part on ne trouvait de tubercules. L'examen microscopique montra seulement les lésions de la transformation fibroïde du poumon, de la cirrhose pulmonaire; en aucun point il n'existait de bacilles.

Il ne faut donc pas toujours se hâter de conclure à la tuberculose quand on constate une bronchite tenace chez ||| un diabétique, même quand les signes physiques prédominent

MANIFESTATIONS SYMl'TOMATIQUES DU DIABÈTE. 211

OU se localisent vers les parties supérieures d'un des poumons. La longue durée des symptômes bronchiques, leur résistance à toute médication, leurs récidives fréquentes, tels sont les principaux caractères que nous avons reconnus à la bronchite diabétique chez un grand nombre de nos malades.

Cetle bronchite coïncide souvent ou alterne avec diverses autres manifestations, avec de la pleurésie (Obs. iO, 15, 62), avec des anthrax (Obs. 1, 2, 47, 53, 60, 73, 7(S); avec de l'eczéma (Obs. 13, 24, 25, 33, 47, 53); avec une lésion cardiaque (Obs. 34, 73, 80); avec des coliques hépatiques (Obs. 60). Dans la généralité des cas, la bronchite se montre à une époque peu avancée du diabète, parfois même, ainsi que nous l'avons dit, elle paraît en précéder l'apparition. Une fois qu'elle s'estmonlrée, elle reparaît fréquemment, les malades disent qu'elles ont beaucoup de facilité à s'enrhumer. Elle peut aussi se développer à des périodes déjà avancées. Nous l'avons observée chez des malades dont le diabète remontait à trois ans (Obs. 13), à dix ans (Obs. 2, 25), à quinze ans (Obs. 1).

Lorsque la bronchite se développe, on peut être assuré que le diabète présente un certain caractère d'intensité. Sur nos vingt-cinq malades atteintes de broncliite, trois seulement n'éliminaient journellement que 40 <à 75 grammes de sucre (Obs. 80, 1, 62); chez toutes les autres, la glycosurie atteignait iOO à 200 grammes; chez quelques-unes même, elle dépassait 300 grammes (Obs. 33, 47, 73, 78).

B. — Pneumonie. — On a voulu attribuer à la pneumonie des diabétiques un certain nombre de caractères distinctifs, tirés soit de sa symptomatologie même, soit de son évolution, soit de son mode de terminaison. On a dit que les signes étaient moins nets, moins francs; que la marche était moins cyclique, la température moins élevée que dans la pneumonie ordinaire, que l'inflammation aboutissait fréquemment à la

caséification ou à la gangrène. Ici, comme dans les rapports du diabète avec le traumatisme chirurgical, il convient de distinguer. La pneumonie, maladie accidentelle survenant chez un diabétique, est toujours, au point de vue anatomopathologique, une dans sa lésion essentielle, c'est la pneumonie lobaire fibrineuse. Mais les phénomènes subjectifs ou objectifs qu'elle provoque dans l'organisme varient suivant que cet organisme est plus ou moins inlluencé parle diabète. S'il s'agit d'un diabète peu intense, s'accusant par une glycosurie légère, avec conservation relative des forces et un état général satisfaisant, la pneumonie évoluera à peu de chose près comme chez un individu sain. Ni le frisson, ni le point de côté, ni la température élevée, ni la défervescence brusque ne manqueront, et la terminaison se fera par une résolution franche et rapide, comme dans la pneumonie ordinaire. Si la maladie frappe au contraire un diabétique rendant de fortes proportions de sucre, ou un diabétique épuisé par une longue évolution glycosurique, arrivé à cette période avancée où toute résistance a fléchi, où la défectuosité de la nutrition se caractérise par l'abaissement minimum du chiffre de l'urée excrétée, la pneumonie pourra prendre des allures anormales et acquérir une gravité toute spéciale. C'est en pareil cas qu'on observe ces pneumonies à marche rapide, qui tuent en vingt-quatre ou quarante-huit heures, et que Bouchardat a signalées sous le nom de pneumonies foudroyantes. C'est en pareil cas aussi, par une évolution toute différente, que l'on constate ces pneumonies insidieuses, à symptômes effacés, mais non moins redoutables : le frisson est à peine marqué ; les phénomènes réactionnels font défaut ; la température s'élève à peine de quelques dixièmes de degré, et la mort survient dans le collapsus. Mais ces formes insidieuses n'ont rien de propre au diabète; elles appartiennent à tous les états cachectiques, elles rentrent dans la classe de

MANIFESTATIONS SYMI'TOMATIQUES DU DIAIiÈTE. 213

ces pneumonies qu'on a nommées pneumonies de starvation, et qu'on observe chez les inanitiés, à la période ultime du cancer, chez les hémophiliques, etc.

Il est un point cependant qu'il importe de signaler et qui est spécial à la pneumonie diabétique, c'est le développement de l'intoxication acélonique dans le cours et par le l'ait de l'inflammation pulmonaire. Dans certains cas, et ici encore il s'agit le plus souvent de diabétiques surmenés ou épuisés, la pneumonie se complique des phénomènes del'acétonémie. L'odeur caractéristique de l'haleine est perçue en même temps que la réaction de l'acétone apparaît dans l'urine. La dyspnée prend une intensité extrême, des symptômes cérébraux éclatent, et le malade succombe autant par le fait de l'empoisonnement surajouté que par l'extension de la lésion pulmonaire.

Quant à la terminaison de la pneumonie franche par caséification, nous ne saurions l'admettre. La question est aujourd'hui vidée pour la pneumonie fibrineuse ordinaire, elle doit l'être de même pour la pneumonie diabétique. Si des symptômes de phtisie pulmonaire succèdent à une affection qu'on avait qualifiée pneumonie fibrineuse, c'est que l'interprétation première était erronée et fautive et que la tuberculose avait revêtu d'emblée une forme pneumonique et une allure aiguë. La constatation du bacille tuberculeux dans les crachats ne permet pas le doute.

La terminaison par gangrène est plus discutable. On peut faire valoir à l'appui la tendance générale des inflammations diabétiques au sphacèle. Il est possible que cette loi, dont la justesse se vérifie si souvent dans les diverses phlegmasies qui affectent la surface cutanée, soit vraie de même pour les inflammations pulmonaires. Mais il est possible aussi que la prétendue pneumonie terminée par gangrène ne soit qu'une gangrène aiguë d'emblée envahissant d'un

214 DU UIABÈTli SUCRÉ CHEZ LA FEMME.

coup loiit un lobe pulmonaire, de manière à simuler pendant les premiers jours une pneumonie lobaire. 11 est difficile de se prononcer entre les deux [interprétations. Nous ne nions toutefois pas la possibilité de la gangrène comme terminaison de la pneumonie diabétique; mais nous avouons n'en avoir jamais observé d'exemple chez nos malades.

C. Tuberculose pulmonaire. — La découverte de Koch a singulièrement simplifié la question de la phtisie diabétique. Il y a quelques années, on discutait encore pour savoir si cette phtisie était ou non de nature tuberculeuse. Les uns niaient l'existence de la tuberculose avec granulations dans le diabète; les autres admettaient seulement une forme de pneumonie caséeuse disséminée propre à la glycosurie; d'autres pensaient que les cavernes constatées à l'autopsie étaient dues à une pneumonie chronique simple à tendance ulcéreuse. L'observation a fait justice de la première assertion, en montrant que les granulations tuberculeuses s'observaient non seulement dans les poumons du diabétique, mai& encore dans le larynx, dans l'intestin, dans le péritoine, etc. ; et l'histologie n'avait pas attendu la découverte du parasite spécifique pour établir l'identité de la pneumonie caséeuse et de la pneumonie tuberculeuse.

Aujourd'hui toute discussion de ce genre serait oiseuse. Le problème se limite à ces deux points : 1" Le bacille tuberculeux avec sa réaction colorante spéciale se rencontret-il dans les tissus et dans les produits d'expectoration des sujets diabétiques atteints de phtisie? 2» Sa présence estelle constante chez tout diabétique offrant les symptômes d'une affection chronique des bronches ou des poumons? En d'autres termes, à côté de l'inflammation proprement tuberculeuse du poumon, caractérisée par le bacille de Koch, n'existe- t-il pas dans le diabète des lésions broncho-pulmonaires chroniques de nature purement inflammatoire?

MANIFESTATIONS SYMl'TOMATIQUES DU DIABÈTE. 215

Pour le premier point la question est résolue. Non seulement les lésions macroscopiques et histologiques sont les mêmes dans la phtisie diabcliquc et dans la phtisie tuberculeuse ordinaire, mais encore la cause première est identique dans les deux cas, et l'on trouve le bacille spécifique dans les tissus malades et dans l'expectoration bronchique. A cet é'^ard, les recherches faites par Riegel, Leyden, RuLimeyer, Merkel sont concordantes, et nous-même, dans plusieurs cas de phtisie diabétique, nous avons constaté la présence du bacille de Koch dans les crachats. Il ne saurait donc être question d'une phtisie spéciale aux diabétiques. Lorsque les symptômes et les signes de la consomption pulmonaire apparaissent chez un glycosurique, c'est que le parasite de la tuberculose a pénétré et a pris racine dans ses poumons. Et sans doute y trouve-t-il un terrain éminemment favorable à son développement et à sa multiplication, car la fréquence de la phtisie est telle chez les diabétiques que plus de la moitié meurent tuberculeux; et d'autre part, le caractère le plus saillant de la maladie en pareil cas est la rapidité de son évolution et la large extension des lésions produites.

Cela veut-il dire que tous les diabétiques qui toussent d'une manière persistante sont forcément tuberculeux, et que le bacille de Koch est seul capable de déterminer chez eux des lésions pulmonaires chroniques? Évidemment non; les diabétiques peuvent être atteints de catarrhe bronchique simple, comme nous venons de le voir, de bronchite chronique avec emphysème; ils peuvent avoir des altérations bronchopulmonaires d'origine cardiaque; nous ne faisons même aucune difficulté d'admettre qu'ils peuvent faire de véritables broncho-pneumonies chroniques avec dilatation des bronches et sclérose du poumon. Mais ces faits n'entament en rien le principe de l'unité des deux phtisies diabétique et tuberculeuse. 11 n'y a là qu'une question de diagnostic

diffcrenLiel, qui so présente ici avec les mêmes obscurités que dans la pratique ordinaire.

Rien de plus délicat en effet que le diagnostic de ces affections chroniques non tuberculeuses des poumons chez les diabétiques. D'une part, l'auscultation donne la plupart des signes physiques de la phtisie pulmonaire; de l'autre, l'épuisement et l'amaigrissement résultant des progrès mêmes du diabète simulent en tout pointl'apparcncedela consomption tuberculeuse. La recherche des bacilles de Koch dans les crachats permet de faire la différence. Nous avons pu ainsi, chez deux de nos malades, présentant depuis plusieurs années des symptômes qui avaient fait croire à une tuberculose pulmonaire, reconnaître que ces symptômes ne relevaient nullement de la phtisie proprement dite. L'examen des crachais pratiqué à plusieurs reprises a toujours démontré l'absence de tout bacille tuberculeux. Il ne s'agissait évidemment chez ces diabétiques que de bronchite chronique avec induration scléreuse limitée du tissu péribronchique.

Le diabétique peut donc, comme tout autre individu, être atteint de lésions pulmonaires qui simulent la phtisie. Si l'on veut englober les faits de ce genre sous le nom de phtisie diabétique, on crée une confusion inextricable dont nous ne voyons les avantages que pour les médecins peu soucieux d'un diagnostic précis. La dénomination de phtisie diabétique doit être réservée aux lésions produites chez les diabétiques par le bacille spécifique; cliniquement elles ont pour caractéristique essentielle la constatation du parasite dans les produits d'expectoration bronchique. Quand on est assuré de l'absence du bacille, il faut savoir reconnaître un catarrhe chronique avec ou sans dilatation des bronches, une sclérose du poumon, etc., et ne pas venir arguer de ces faits pour édifier à nouveau au profit particulier de la phlisie

MANIFESTATIONS SVMI'TOMATIQUES DU DIABtTE. 217

.liabéliqiic une dualité que l'histoire de la tuberculose ne ])ermelplus do soutenir au point de vue général.

Ouantàla symplomalologiede la phtisie diabétique, on a voulu y trouver des diiîérences avec la marche ou les symptômes de la phtisie ordinaire, qui nous paraissent fort discutables. Ces différences, si nous en jugeons par ce que nous avons vu, sont plutôt fondées sur des cas exceptionnels, elles ne ressortent pas de l'ensemble des faits observés. On a dit que les hémoptysies étaient plus rares et même manquaient dans la tuberculose diabétique; que les crachats y étaient moins abondants, les sueurs moins fréquentes, la température moins élevée, enfin que le début était ordinairement insidieux et la marche rapide. Sans doute, toutes ces particularités peuvent se rencontrer chez les diabétiques tuberculeux; mais le contraire est au moins aussi fréquent. Les hémoptysies sont-elles plus rares? Nous l'ignorons ; pour en décider, il faudrait prendre un certain nombre de phtisies diabétiques et de phtisies ordinaires et comparer, car la phtisie ordinaire peut évoluer sans crachement de sang. Mais l'existence même de l'hémoptysie n'est pas niable; elle peut être aussi abondante (Obs. 24 et 57) et aussi répétée (Obs. 66) que chez un sujet non glycosurique, et survenir aussi bien au début que dans le cours ou à la période terminale de la maladie (Obs. 67). Schmitz déclare môme que dans tous les cas de phtisie diabétique observés par lui, et le nombre en est assez important, vingt-six, il ya toujours eu des hémoptysies. Sur nos neuf malades, nous avons observé quatre fois des hémoptysies abondantes, ce qui représente encore une proportion assez élevée. Les crachats sont-ils moins abondants? Nous n'en savons encore rien; l'important c'est que leurs caractères sont les mômes et que l'élément caractéristique, le parasite spécifique, n'y fait pas défaut. Pour ce qui est des sueurs et de la fièvre symptomalique, l'affirmation de Grie-

singer et de Richardson nous paraît erronée. Griesinger va jusqu'à dire que la température dans la phtisie diabétique est abaissée au-dessous de la normale. Pour nous, chaque fois que nous avons noté au thermomètre l'état de la chaleur, nous avons constaté une augmentation; et, dans nos Éludes médicales, nous avons publié une observation où pendant les deux derniers mois de la vie la température a oscillé, matin et soir, entre 39 et 40°. Le début insidieux est vrai, mais toutes les phtisies n'ont-elles pas des débuts insidieux? La marche rapide peut s'observer chez le diabétique comme chez tout autre individu. En tout cas, cette rapidité n'est pas aussi foudroyante que l'avance Richardson, qui assigne à la phtisie diabétique une durée de six à huit semaines. La durée habituelle est de six à huit mois. Et il n'est pas rare de voir chez les diabétiques la tuberculose s'enrayer dans son évolution, s'arrêter pendant un temps plus ou moins long, pour reprendre de nouveau et s'arrêter encore, procéder en un mot par poussées successives, suivant les allures qui lui sont habituelles chez les sujets convenablement traités, jusqu'au jour où se produit la poussée dernière qui aboutit à la mort.

Il n'y a donc pas, en réalité, plus de raison d'accorder une description spéciale aux symptômes qu'aux lésions de la phtisie diabétique. Si son évolution parait plus insidieuse, c'est qu'une de ses conséquences les plus frappantes, celle qui attire tout de suite l'attention chez un individu antérieurement bien portant, le dépérissement rapide, est volontiers rapportée chez le diabétique au diabète même. Et dès lors, le symptôme capital trouvant ainsi une interprétation raisonnable, on attribue à une bronchite simple les phénomènes pulmonaires, premiers indices de la tuberculose, et l'erreur ne cesse que lorsque l'auscultation révèle les signes d'une induration étendue ou d'un commencement d'excavation. Rien d'étonnant par suite que l'affection soit qualifiée d'insidieuse

MANIFESTATIONS SYMPTOMATIQUES DU DIABÈTE. m

el que sa marche paraisse anormalemenl rapide, puisque toute sa première phase, grAce à une erreur de diagnostic, a échappé à l'observateur.

Voici un tableau résumant nos neuCobservations de phtisie diabétique et montrant les rapports de la tuberculose avec l'âge des malades, ladate de leur diabète et laquantité de sucre.

Obser-

Age

Quanlitc

Quantité

vations.

de la malade.

des urines.

Densité.

du sucre.

60 ans.

12 ans.

Q. consid.