IV. — DE L'ÉTAT DU COEUR DANS LE DIABÈTE

Malgré le nombre déjà considérable des complications qu'on a décrites dans le cours du diabète, on peut, sans risquer de se tromper, affirmer qu'elles sont loin d'avoir été toutes décrites. Une complication qui nous paraît être des plus fréquentes, puisque dans l'espace d'un temps assez court nous avons pu l'observer quatorze fois, c'est l'endocardite chronique. On avait bien, il est vrai, mentionné déjà des altérations portant sur les artérioles. C'est ainsi du moins par l'altération des petites artères qu'on avait cherché à expliquer les hémorragies rétiniennes si fréquentes chez les diabétiques. C'est à des lésions artérielles qu'on avait également attribué les gangrènes sèches, dont ils sont souvent atteints. Mais à ces lésions seules se rapportaient les données fournies par les différents auteurs.

Les observations que nous avons été à môme de faire nous paraissent démontrer sans contesleque l'endocardite constitue parfois une des complications graves du diabète, et que cette

endocardite précipite la marche de la maladie, en favorisant le développement d'accidents tout à lait étrangers au diabète.

C'est le plus souvent au niveau de l'orifice mitral que se développe cette endocardite chronique, bien que l'orifice aortique ne soit pas toujours à l'abri de rinllammation, ainsi que l'atteste une de nos observations (Obs. 70). Les artères elles-mêmes paraissent, dans certains cas, participer à cette inflammation (même observation et Obs. 77).

C'est donc sur le cœur et sur le système artériel tout entier que paraît s'exercer l'influence nocive du diabète.

L'endocardite se rencontre surtout dans la forme subaiguë ou chronique. Ce qui semble démontrer tout d'abord que l'influence du diabète a besoin de se faire longtemps sentir avant de provoquer cette inflammation, soit dit sans en préjuger la cause inlime.

Nous l'avons plus souvent observée chez la femme, dix fois sur cent quatorze malades (Obs. 21, 34-, 73, 67, (38, G9, 70, 71, 75, 76).

L'âge des sujets est variable, vingt-sept, cinquante etrun, cinquante-cinq, soixante, soixante et un, soixante-cinq et soixante-dix-huit ans.

Les malades n'avaient présenté, à aucune époque de leur existence, de manifestation de nature rhumatismale et chez beaucoup d'entre elles nous pûmes assister au développement de l'endocardite.

Le diabète existait le plus souvent déjà depuis longtemps lorsqu'on constatait l'existence de l'endocardite. Elle n'apparut que la troisième année, la cinquième chez les malades des observations 69, 70; la septième chez notre malade de l'observation 67. Chez une seule de ces malades, elle se produisit au bout de cinq mois (Obs. 70).

On ne saurait chez ces malades douter de la nature de leur afl"cction. Il s'agissait bien réellement du diabète et non point

d'une simple glycosurie. Nous avons pu les suivre pour la plupart avant qu'apparût l'endocardite et chez elles le diabète n'était pas douteux. Du reste, chez la plupart, les symptômes rationnels de cette maladie avaient tout d'abord attiré l'attention. 11 y avait eu de la soif, un appétit exagéré ou de l'amaigrissement. Presque toutes nous ont accusé une perte notable de leur embonpoint. Une particularité qu'on peut rencontrer chez beaucoup et qui est commune dans le diabète à forme clironique, c'est une intermittence des plus nettes dans l'intensité de ces symptômes. Plusieurs de ces malades en effet ont vu, avant l'apparition de l'endocardite, baisser de temps à autre le chiffre du sucre spontanément ou sous l'influence d'un régime approprié. Le diabète même paraît avoir cessé complètement chez les malades des observations 67, 71, et ce n'est qu'au moment de l'une des récidives que se serait manifestée l'endocardite.

Le diabète qui se complique d'endocardite chronique ne présente pas toujours le même degré d'intensité.

Il est des malades, il est vrai, chez lesquels la quantité de sucre était assez considérable. La malade de notre observation 77 en perdait en moyenne 180 à 200 grammes par jour. Mais chez la généralité des autres malades, la quantité de sucre était beaucoup moins considérable. Chez la plupart, cette quantité n'avait pas dépassé 50 à 100 grammes par jour, et lorsqu'apparut l'endocardite, le chiffre avait le plus souvent notablement baissé. C'est donc moins A l'intensité du diabète qu'à sa longue persistance que semble due cette complication.

C'est sans doute ce qui explique que nous ne l'ayons pas rencontrée chez les jeunes sujets que nous avons eu l'occasion d'observer, la forme subaiguë ou chronique du diabète étant une rareté à une époque peu avancée de l'existence.

Pas plus que la glycosurie, lapolyurie chez ces diabétiques

222 DU DIABÈTE SUCKlï CHEZ LA FEMME.

n'avait été bien considérable. Chez deux de nos malades, la quanlité d'urine émise (Obs. 69, 76) dans les vinot-quatre heures était d'environ cinq litres. Chez les autres, elle ne dépassa pas trois à quatre litres. Elle fut d'ordinaire de deux à trois litres. Une de ces malades, il est vrai, avait au début de son diabète rendu jusqu'à dix à douze litres d'urine par vingt-quatre heures (Obs. 76); mais lorsque se manifesta l'endocardite, la quantité d'urine rendue ne dépassait guère deux litres et demi.

L'endocardite paraît donc avoir sur la polyurie du diabète une action marquée. Elle semble en diminuer l'intensité, en abaissant la force de tonicité du cœur.

Chez aucune de ces malades il n'y eut d'albumine dans l'urine. On ne saurait donc attribuer aucune influence au rein sur le développement de la lésion cardiaque.

Les complications concomitantes ou antérieures à l'apparition de l'endocardite furent nombreuses et variées chez nos malades. Ces complications sont celles du diabète. Nous ne parlerons pas actuellement de celles qui se développèrent sous l'influence de l'endocardite et dont nous nous occuperons plus loin. Plusieurs malades avaient perdu leurs dents par suite d'une périostite alvéolo-dentaire, ou avaient de l'amblyopie (Obs. 69, 9); d'autres avaient eu des poussées fréquentes de bronchite (Obs. 67, 68, 75, 76, 77). La malade de notre observation 77 avait eu un anthrax qui avait aidé au diagnostic de son diabète, et qui plus tard s'était compliqué d'un eczéma persistant des grandes lèvres. Il en était également survenu chez la malade de l'observation 76.

Chez deux autres, il existait de la tuberculose pulmonaire (Obs. 67, 68), et la malade de notre observation 70 qui, à l'époque de l'apparition de son diabète, avait été prise d'hémoptysie, avait vu se développer ultérieurement un kyste del'ovaire qui nécessita son entrée à la maison Dubois.

MANIFESTATIONS SYMPTOMATIQL'ES DU DIABÈTE. 2i23

On avait en outre observé de l'eczéma des seins et des parties génitales chez la malade de l'observation 77 ; des névralgies sciatique et dentaire chez la même malade; des ulcères profonds des mollets et des pieds chez la malade de l'observation G8.

Le traitement du diabète avait été des plus variés chez la plupart, et nul chez d'autres (Obs. 69). Le plus souvent il avait été rationnel et avait consisté, d'une façon passagère ou permanente, dans l'usage du gluten, dans la suppression des féculents (Obs. C7, 68, 70, 7i, 76); mais chez aucune il n'avait été d'une grande sévérité. Deux de ces malades étaient allées faire des cures, l'une à Vichy (Obs. 77) et l'autre à Garlsbad (Obs. 70).

C'est tantôt par la gêne cardiaque et tantôt sans trouble précurseur que s'annonce l'endocardite.

Cette gêne cardiaque se traduit par un sentiment d'oppression, par des palpitations qui forcent parfois la malade à s'arrêter. Au bout d'un temps plus ou moins long, on constate de l'œdème des extrémités inférieures. Ce n'est parfois qu'à ce moment qu'on est amené à constater les signes locaux de l'endocardite chronique. Chez toutes nos malades, nous l'avons vue se localiser au niveau de l'orifice mitral. Chez toules, elle se traduisait par un bruit de souffle s'entendant au premier temps et ayant son maximum à la pointe. Une seule fois, nous l'avons vue s'accompagner d'un second bruit de souffle siégeant au premier temps et à la base, s'étendant sur le trajet de l'aorte (Obs. 70). Le siège du bruit dans cette observation ne laisse aucun doute sur l'altération dont l'aorte était le siège. L'endartérite s'accompagnait ici de douleurs thoraciques intolérables. Cette malade n'est pas du reste la seule parmi celles qui sont l'objet de nos observations, chez laquelle le système artériel semble avoir été touché. La malade de notre obser-

224 DU DIABÈTE SUCliÉ CHEZ LA FEMME.

valion 77 avait également les artères manifestement atiiéromateuses. Ces faits, bien qu'encore peu nombreux, semblent démontrer que le diabète, à un moment donné, peut porter atteinte non seulement au cœur, mais encore au système artériel. On avait du reste déjà soupçonné des lésions de cette nature lorsqu'on rapportait à l'endocardite les gangrènes et les hémorragies qui se manifèstent parfois chez les diabétiques.

L'endocardite ne nous semble pas toujours se traduire, surtout au début, par le bruit de souffle dont nous venons de parler. Il est des cas, et les malades de nos observations 77, 9, 72, 35, 80 en font foi, où l'on constate des intermittences et des irrégularités du pouls, alors qu'il n'existe pas encore de bruit de souffle cardiaque, bien que l'œdème des extrémités et l'irrégularité du pouls ne laissent aucun doute sur l'existence d'une lésion du cœur.

L'endocardite peut même rester longtemps à l'état fruste, ainsi que l'attestent ces observations, puisque nous avons pu suivre ces malades depuis un an et demi (Obs. 9, 77) sans constater l'existence d'un bruit de souffle cardiaque.

Chez tous nos malades, l'endocardite déclarée, nous avons noté de l'œdème des extrémités, d'abord des extrémités inférieures. Ce n'est qu'au bout d'un temps plus ou moins long, après des alternatives d'apparition et de disparition, que nous l'avons vu se généraliser et gagner les extrémités supérieures. Il atteignit parfois des proportions telles qu'on fut dans l'obligation de le combattre par des piqûres souvent répétées, sans que nous ayons été à même de voiries piqûres se compliquer de gangrène. Dans une de nos observations (Obs. 68), cet œdème provoqua l'apparition de phlyctènes, puis d'ulcères profonds sur les jambes, ulcères qui persistèrent plusieurs mois jusqu'à la mort de la malade.

L'œdème de provenance cardiaque n'est pas le seul qu'on

MANIFESTATIONS SYMPTOMATIQUES DU DIABÈTE. 22r.

rencontre dans le cours du diabète; il en est d'autres variétés, il ne faut pas l'oublier, qui tiennent soit à la cirrhosje atropliique du foie que nous avons décrite, soit à la néphrite consécutive. L'œdème, dans certains cas enfin, ne reconnaît pas d'autre cause que l'état cachectique des malades atteints de cette affection.

Dans plusieurs de nos observations, l'œdème se compliqua d'ascile. Cette ascite atteignit même de telles proportions dans l'observation 68, qu'il fallut avoir recours à la ponction.

Une particularité qui nous frappa chez les malades atteintes d'œdème prononcé, c'est que cet œdème envahit d'une façon des plus nettes le derme, dont il amena un très considérable épaississement.

En même temps que se manifestait l'œdème sous-cutané, nous pûmes constater chez nos malades de l'œdème des poumons (Obs. 67, 68, 71), du catarrhe gastro-intestinal (Obs. 78).

Mais la complication qui nous a paru digne du plus grand intérêt et qui se produisit chez deux de nos malades atteintes d'endocardite (Obs. 68, 76), c'est l'hépatite. Cette hépatite fut caractérisée chez ces malades par une teinte subictérique, par une douleur plus ou moins vive au niveau de la région du foie, par de la fièvre et par une modification notable de l'urine. L'urine, à ce moment, devint rare, colorée, chargée de sels ; elle prit en somme tous les caractères d'une urine cardiaque renfermant du pigment biliaire. Le pouls s'accéléra et l'on put constater l'existence manifeste d'un état fébrile. Avec les symptômes d'hépatite, baissa la glycosurie, qui disparut même complètement chez la malade de notre observation 76, dont l'analyse de l'urine ne dénotait plus que des traces de sucre.

Cette modification dans l'intensité du diabète, sa dispari-

LF.CORCHÉ. — Diabète. 15

tion même par le fait d'une liépaliLe, nous semblent venir à l'appui de l'opinion de ceux qui placent dans le foie le siège du diabète, car, si la fièvre peut faire baisser et même disparaître le sucre de l'urine, cette fièvre n'était point ici assez considérable pour amener un pareil résultat. Nous l'avons vue bien plus intense, liée à la lésion d'un autre organe, tel que le poumon, et ne point avoir sur la glycosurie une pareille influence. Nous pensons qu'il est plus rationnel d'expliquer cette modification de la glycosurie par l'altération que subit le foie atteint d'inflammation. L'organe producteur du sucre étant lésé, rien de plus naturel que d'en voir baisser la sécrétion.

Les observations que nous avons réunies sont peut-être trop peu nombreuses pour se risquer à formuler de cette complication diabétique un pronostic exact. Tout ce qu'on peut dire, c'est que l'endocardite chronique chez les diabétiques constitue un véritable danger; c'est qu'elle semble abréger la durée de la maladie.

C'est par le fait de l'extension et de la généralisation de l'œdème que survient la mort parfois; deux fois elle a été le fait de l'hépatite (Obs. 68, 76). Chez la malade de notre observation 75 la mort fut due à une pneumonie. La malade de l'observation 67 mourut subitement dans la rue, avec hémoptysie considérable. Peut-être y eut-il une rupture vasculaire des vaisseaux pulmonaires. Quant à la malade de l'observation 69, elle s'éteignit brusquement, comme il arrive à certains diabétiques, sans cause appréciable. Les ponctions, faites pour vider le kyste ovarique qu'elle portait, ont peut-être provoqué cette terminaison rapide.

Bien que l'apparition de l'endocardite chronique ait souvent coïncidé avec une notable diminution de la glycosurie, on peut sans crainte de se tromper affirmer que son influence sur le diabète est à peu près nulle. Ainsi chez notre

malade del'observalion??, chez laquelle nous avons constaté l'existence de l'endocardite depuis au moins dix mois, le chiffre du sucre éliminé chaque jour reste très élevé, oscillant entre 100 à '200 grammes. Ce n'est que lorsque l'œdème se généralise, lorsqu'il envahit le poumon ou lorsque survient de l'hépatite qu'on voit baisser la glycosurie (Obs. 76). C'est alors, mais seulement alors, que le sucre peut disparaître de l'urine.

En présence de ces faits, nous nous sommes tout d'abord demandé si nous avions réellement affaire à de l'endocardite chronique. Les diabétiques, on le sait, sont toujours, au bout d'un certain temps, plus ou moins anémiques. Aussi pouvait-on penser à attribuer le bruit de souffle, malgré son siège au niveau de la pointe du cœur, à un souffle de provenance anémique. Mais ce souffle ne se prolongeait pas vers la base du cœur, ne se retrouvait pas sur le trajet des vaisseaux du cou, et d'autre part on voyait survenir, au bout d'un temps parfois très court, des manifestations qui venaient lever toute hésitation: nous voulons parler de l'œdème des extrémités ou du poumon, œdème qui dans certains cas atteignit des proportions considérables. Une lésion située an niveau de l'orifice mitral pouvait seule donner l'explication de cet œdème.

On ne pouvait pas davantage, et pour la même cause, s'arrêter à l'idée possible qu'il existât chez ces malades une simple atonie du cœur avec dilatation ventriculaire, conséquence d'une dégénérescence musculaire. La contraction cardiaque en outre était chez ces malades trop énergique pour accepter cette manière de voir. Ces contractions étaient telles chez quelques-unes qu'elles provoquaient de pénibles palpitations.

C'est donc bien à une endocardite que nous avons eu affaire chez nos diabétiques, et cette endocardite, on n'en

peut douter, est une conséquence du diabète. On ne saurait en effet admettre que dans ces cas il s'agisse d'endocardites primitives dont le diabète ne serait qu'une conséquence. Les cas sont rares des maladies de cœur, dans le cours desquelles on constate dans l'urine la présence du sucre, et dans ces cas c'est de la glycosurie qu'il s'agit et non du diabète véritable. D'autre part, l'endocardite ne s'est montrée chez nos malades qu'un temps plus ou moins long après le début du diabète. On ne serait pas plus autorisé à ne voir ici qu'une simple coïncidence; le chiffre bien que restreint de nos observations est trop considérable pour qu'on puisse admettre une semblable opinion.

Il s'agit donc bien d'une endocardite et cette endocardite nous paraît être sous la dépendance du diabète.

La diathèse rhumatismale ne saurait être incriminée dans ces cas, puisque aucune de nos malades, nous l'avons dit, n'avait été atteinte de rhumatisme.

Le diabète, il est vrai, amène parfois indirectement chez les malades qui en sont atteints des phénomènes de goutte et de gravelle, conséquence fatale du régime par trop azoté auquel on les soumet. Mais aucun de nos malades ne nous avait présenté de phénomènes goutteux, aucune n'avait eu de gravelle et, d'autre part, quand la goutte fait sentir sa funeste influence sur le système vasculaire, ce sont les artères qui sont de préférence touchées ; c'est l'orifice aortique qui est lésé. Or les signes locaux ne nous ont permis qu'une seule fois de placer la lésion cardiaque à l'origine de l'aorte (Obs. 70). La goutte ne saurait donc nous donner l'explication de l'endocardite chronique dont nous nous occupons en ce moment.

Nous ne saurions pas admettre davantage que l'alcoolisme, qu'on peut soupçonner chez tout diabétique par le fait d'ingestion exagérée de boissons, pût dans les cas particuliers

MANIFESTATIONS SYMI'TOMATIQUES DU DIABÈTE. 229

que nous citons légitimer l'idée d'une endocardite de nature alcoolique, attendu que nous pouvons affirmer que chez aucune de ces malades, què nous avons longtemps suivies, il n'y eut d'excès alcooliques et qu'aucune ne présenta des symptômes dus à cette intoxication. Nous sommes donc par la force des choses amené à décrire cette endocardite sous le nom d'endocardite diabétique. C'est-à-dire que nous pensons que c'est le diabète qui, en tant que diabète, est susceptible de donner naissance à cette inflammation.

Le sucre contenu dans le sang des diabétiques agirait comme certains toxiques, et amèneraità la longue un trouble de nutrition qui dans le cœur siégerait de préférence au niveau de l'orifice mitral. C'est à ce trouble de nutrition, sans nul doute de nature inflammatoire, que seraient dus les différents symptômes caractéristiques de l'endocardite diabétique. Cette influence nocive qui paraît avoir besoin, pour se faire sentir, d'une longue durée du diabète, d'une imbibition prolongée des tissus par un sang vicié par la présence du sucre, ne localise assurément pas son action seulement sur les éléments de l'endocarde. Nous avons vu que le diabétique est assez fréquemment atteint de cirrhose atrophique du foie. Bien que nous ayons émis l'opinion que cette cirrhose ne reconnaît peut-être pas d'autre cause que l'alcoolisme, il pourrait bien se faire, on le comprend, qu'elle soit due à la présence du sucre contenu dans le sang de la veine porte. Ce sang par un contact longtemps prolongé pourrait bien amener une irritation d'abord, puis une inflammation du tissu connectif des espaces interacineux.

L'inflammation de l'endocarde ne constitue pas la seule lésion que puisse présenter le cœur. Une fois nous avons rencontré le cœur gros et graisseux (Obs. 19); une autre fois il était seulement hypertrophié. La malade était at-

230 nu DIABÈTE SUCRÉ CHEZ LA FEMME.

leinLe de néphriLc inlerslilicUc (Obs. 37). Enfin cinq fois il n'existait que des troubles fonctionnels sans souffle, c'està-dire des irrégularités et des intermittences (Obs. 35, 9, 72, 77, 80).