V. — ALBUMINURIE ET NÉPHRITES DIABÉTIQUES

On constate fréquemment de l'albumine dans les urines des diabétiques. Von Duscb estime la fréquence de l'albuminurie à plus du quart des cas de diabète, et Boucbard à près de la moitié. Pour arriver à une semblable évaluation, il faut tenir compte de tous les faits où l'albumine peut être décelée dans l'urine, qu'on emploie les réactifs ordinaires, chaleur et acide nitrique, ou les procédés les plus délicats, que l'albumine s'observe d'une manière continue ou d'une façon intermittente et passagère, qu'elle existe en fortes proportions ou à l'état de traces à peine perceptibles. L'importance de l'albuminurie diabétique dans ces différents cas n'est sûrement pas la même au point de vue pronostique, et la constatation de traces infinitésimales d'albumine, à l'aide du réactif de Tanret par exemple, n'entraînera pas les mêmes craintes que la présence de 1 à 2 grammes d'albumine rendue évidente en premier examen par la chaleur. Il n'en est pas moins vrai que nous raisonnons ainsi sans aucune donnée absolue et que, en fait, nous ne pouvons pas affirmer qu'un diabétique, qui rend d'abord seulement des traces d'albumine, ne deviendra pas à la longue un albuminurique véritable, un brightique, menacé de tous les accidents qu'entraîne une lésion profonde des reins.

Toutefois, la fréquence de l'albuminurie légère chez les diabétiques, sans autre complication attribuable à proprement parler à une maladie de Bright, est telle Que depuis longtemps on a cherché à établir des différences pathogcniques

MANIFESTATIONS SYMPTOMATIQUES UO DIAlîËTE. 231

entre cette albuminurie légère et l'albuminurie grave accompagnée d'œdème ou d'anasarque. Celle-ci étant liée à une allération rénale, on a rapporté celle-là à des causes diverses indépendantes de toute lésion inflammatoire locale. L'expérience de Claude Bernard montrant que la piqûre du quatrième ventricule produit, suivant le point lésé, tantôt la glycosurie, tantôt l'albuminurie, a créé une première hypothèse. Onasupposéque l'albuminurie diabétique était due à la môme cause qui provoque le diabète, à une irritation bulbaire. D'après Ccneke, ce serait l'augmentation de la pression vasculairedans les vaisseaux du rein qui détermineraitle passage de l'albumine dans l'urine. Mais il est aujourd'hui démontré par les expériences de Runeberg, d'Overbeck, etc., que la fdtration de l'albumine n'est pas en rapport avecun excès de pression, mais, au contraire, avec une diminution de la tension, jointe à un ralentissement du courant sanguin. Pour Pavy, l'albuminurie diabétique reconnaîtrait un défaut d'assimilation des substances albuminoïdes ingérées en excès. Bouchard admet de même qu'elle est la conséquence d'une désassimilation viciée et que Ja matière protéique qui passe dans l'urine n'est pas chimiquement l'albumine du sang. Mais nos connaissances sur les diverses variétés d'albumine éliminée par le rein sont encore trop obscures pour servir de base à une classification, et pour le cas particulier, la réaction indiquée par Bouchard, le défaut de rétraction delà matière albumincuse sous l'influence de la chaleur, ne constitue pas un caractère différentiel dont la constatation ait la valeur que lui avait primitivement supposée son auteur.

Que l'albumine soit excrétée en faible ou en forte proportion, nos réactifs ne nous permettent que de constater ce caractère physique; chimiquement dans les deux cas, la constitution doit être tenue pour la môme. Et pour nous, la cause qui donne naissance à l'albuminurie nous paraît iden-

lique dans les deux circonstances. Nous continuerons à croire, comme nous l'avonsloujours professé, que l'albumine ne saurait filtrer par le rein sans une altération préalable des épithéliums. Que cette fîltrationse fasse uniquementpar le glomérule, ou à la fois par le glomérule et par les tubuli contorti, peu importe; la lésion épithéliale de ces parties constituantes de l'organe est le fait fondamental et nécessaire. Cette lésion peut être passagère ou permanente, et il est vraisemblable de l'attribuer ici à l'irritation produite par le passage d'un sang chargé de glucose; mais, passagère ou permanente, l'albuminurie ne faitque traduire cliniquement l'existence de la modification anatomique.

Maintenant les modifications épithéliales ne méritentelles le nom de néphrite que lorsque la lésion persiste? Le nom de néphrite légère, superficielle, ne convient-il pas aussi justement aux modifications analogues, mais moins profondes, de l'épithélium glomérulaire ? Nous ne voyons aucune raison de séparer par des dénominations différentes des processus semblables. Qu'on discute, comme on l'a fait, la nature inflammatoire ou dégénéra tive du mal de Bright, soit; mais ce n'est pas ici le lieu de renouveler cette discussion. Et puisque nous tenons pour démontré que le mal de Bright, avec albuminurie persistante, est une inflammation parenchymateuse profonde, nous pouvons logiquement conserver aux formes légères, avec albuminurie transitoire, le nom de néphrite superficielle.

Ces lésions rénales dansle diabète avaient déjà été signalées depuis longtemps par Thénard et Dupuytren. Griesinger indique 1 6 cas de néphrite sur la totalité des malades diabétiques dont il donne la statistique, soit environ pour la femme 4 cas pour 50. Sur les 9 cas relevés par Seegen chez 140 diabétiques, il s'en trouve 6 chez l'homme et 3 seulement chez la femme. La proportion donnée par Hertzka est

de 3 cas de néphrite pour vingt femmes diabétiques. Cantani n'a cité aucune observation chez la femme.

Sur nos 114 observations nous avons rencontré treize fois delà néphrite parenchymateuse. Mais il est nécessaire d'établir une distinction entre ces faits au point de vue de l'importance et de la gravité de la lésion rénale. Dans 7 cas, il ne s'agissait que de néphrite légère, se traduisant par de l'albuminurie intermittente ou peu considérable. Dans 6 cas seulement (Obs. U, 21, 37,39,57, 58), la néphrite était profonde et l'albuminurie abondante et permanente. D'après ce que nous avons vu, la fréquence de la néphrite parenchymateuse dans le diabète, au moins chez la femme, est donc beaucoup moins grande que ne porteraient à le croire les assertions des auteurs cités plus haut.

Armanni etEbstein ont décrit chez les diabétiques une altération histologique spéciale des reins, caractérisée par une dégénérescence hyaline de l'épithélium des canalicules. Cette dégénérescence est limitée à une région restreinte de l'organe, la zone dite limitante du rein, et porte sur les deux branches, montante et descendante, de l'anse de Henle. Ehrlich a signalé dans cette même zone l'infiltration des cellules par la matière glycogène.

Strauss vient de rappeler récemment l'attention sur ces altérations!. Pour lui, l'altération hyaline et l'infiltration glycogénique constituent une même lésion; la différence des dénominations s'explique par l'emploi des réactifs. Sur les reins de six diabétiques, il a constaté 2 fois la lésion d'Armanni et d'Ehrlich. Ehrlich l'avait observé 13 fois sur 14. Ce qui est certain, c'est que cette altération ne se rencontre pas en dehors du diabète ; jamais Strauss ne l'a retrouvée dans les reins de sujets non diabétiques. Elle serait donc caractéristique du diabète.

Strauss. Lésions des reins chez les diabétiques. Soc. biolog., 4 août 1885.

Mais, jusqu'à présent, la lésion de la zone limilanle reste un phénomène d'ordre purement anatomo-pathologique. Ses rajjports avec l'albuminurie ne sont pas indiqués par les différents auteurs dont nous venons de parler et restent encore à établir.

L'inflammation rénale peut s'observer à tout âge, même chez l'enfant comme le montre une des observations de Redon, dans laquelle, chez une petite fille de un an, diabétique, on trouva à l'autopsie, les reins doublés de volume, d'une couleur blanc grisâtre avec taches plus foncées, d'une consistance ferme et résistante au toucher, présentant en outre des points de suppuration dans leur substance corticale. Mais de pareils faits sont rares et le plus souvent il s'agit de diabétiques adultes. Les malades de Seegen avaient de quarante à cinquante-huit ans, et les nôtres de quarantecinq à soixante-sept ans.

Bien que la néphrite parenchymateuse constitue pour les diabétiques une complication sérieuse, nous ne saurions lui attribuer dans tous les cas la même importance. Nous l'avons vue si souvent paraître et disparaître sans aggraver la marche du diabète, persister même pendant longtemps sans prendre une grande intensité, que la présence de l'albuminurie dans l'urine, même en quantité notable, ne saurait nous alarmer outre mesure. Toutefois nous ne pouvons partager l'opinion des auteurs qui faisaient de l'albuminurie un signe de guérison. Il est certain que ces auteurs se basaient uniquement pour émettre cette assertion sur la diminution de la glycosurie et la disparition delà polyurie, qui sont en effet les conséquences, dans certains cas, du développement de la néphrite parenchymateuse. Or, c'est précisément dans ces cas que la complication rénale acquiert une gravité exceptionnelle, et, loin d'être un signe de guérison, l'apparition de l'albuminurie dans de pareilles conditions, c'est-à-dire

avec disparition du sucre et de la polyurie, est, au contraire, un indice du plus fâcheux augure.

La néphrite parenchymateuse n'affecte pas en effet dansions les cas la même allure. Tantôt elle est peu prononcée et ne domine jamais la scène pathologique; tantôt elle paraît occuper la scène tout entière et fait, pour ainsi dire, taire le diabète. Elle en obscurcit presque tous les symptômes. (Obs. 28, 58). Elle est tantôt intermittente, comme dans nos observations 22, 80, et tantôt, d'emblée, continue (Obs. 28, 58, 59). Parfois, d'abord intermittente au début du diabète, elle devient permanente à une époque plus avancée, surtout à sa période terminale.

Quelle que soit l'évolution de la néphrite, lorsqu'elle est peu intense, elle n'imprime à l'urine que des modifications en apparence peu importantes et dont la principale, sinon, la seule caractéristique est la présence de l'albumine. En effet la densité n'est pas celle qu'on rencontre d'ordinaire dans l'urine des malades atteints de néphrite parenchymateuse essentielle. Elle est relativement élevée : 1020, 1025. Le chiffre de l'urée est loin de tomber aussi bas que dans les cas de néphrite essentielle. Il était encore de 10 à 17 grammes par litre chez la malade de notre observation 58, de 8 grammes par litre chezla malade de notre observation 28. L'urine n'en est pas moins nettement albumincuse, c'est-à-dire qu'elle se coagule sous l'influence de la chaleur, de l'acide nitrique, car nous n'entendons pas parler de cesurines qui ne présentent de traces de coagulation que sous l'influence de certains réactifs spéciaux.

Lorsque la néphrite est intense, l'urine contient de gi-andes proportionsd'albuminc,38%7/i.(Obs.28)5"'-,80,8'-'%G0,etmôme 9''^30(0bs. 58) et l'on comprend très bien qu'en présence de ces cas, Frerichs ait admis que le diabète pouvait se terminer par la néphrite parenchymateuse. On voit alors diminuer la

densité de l'urine, baisser le chiffre du sucre qui peut même disparaître, baisser le chiffre de l'urée, cesser la polyurie.

Les caractères de l'urine diabétique ont disparu pour faire place à ceux de l'urine albuminurique. Elle renferme des débris épithéliaux, des cylindres de nature diverse, ainsi que nous l'avons maintes fois constaté. Les analyses faites sur l'une de nos malades (Obs. 58) donneront une idée saisis santé de cette transformation.

1878, janvier.

— 5 nov, .

— 23 nov. .

— 27 nov. .

— 14 déc. .

La moyenne de l'urine, qui avait été de 2500«à 3000" avant l'apparition de la néphrite parenchymateuse, était tombée, par le fait de cette maladie, au-dessous de 1000. Comme chez la malade de cette observation, nous voyons également baisser la quantité d'urine chez notre malade de l'observation 28, alors que se montre la néphrite parenchymateuse, et avec elle diminuerla glycosurie; le chiffre dusucre tombe de45grammes à 2 grammes par litre, et la quantité d'urine émise n'est plus que de 1600" au lieu de SOOO-^^

C'est dans ces cas qu'on a bien le droit de dire que le diabète a fait place à l'albuminurie (néphrite parenchymateuse), puisque non seulement on voit se modifier les caractères de l'urine, mais encore se développer les symptômes de la néphrite parenchymateuse et le malade succomber aux complications qui, d'ordinaire, se produisent dans le cours de cette dernière maladie. La malade de notre observation 58

Densité. Sucre. Albumine. Urée. Acide urique.

succomba à des accidents de nature urémique, après avoir présenté un œdème généralisé, de la congestion pulmonaire, etc. La malade de notre observation 28 présenta également tous les symptômes caractéristiques de la néphrite parenchymateuse et succomba aux suites d'une congestion pulmonaire.

Seegen rapporte un lait qui nous paraît pouvoir être rapproché de ces cas. Il s'agit d'une femme âgée de cinquantehuit ans qui fut prise d'un diabète assez intense. Elle éliminait environ 300 grammes de sucre par jour et rendait 6 litres d'urine. Le foie était dur et volumineux. Sous l'influence des eaux de Carlsbad, la quantité du sucre tomba à 80 grammes par jour et celle des urines à 3710'^'=. Mais au mois de janvier suivant, les urines devinrent rares et albumineuses et bientôt l'on vit se manifester des vomissements, une céphalalgie intense avec perte de connaissance, état comateux, et la mort survint le troisième jour. Tout porte à croire qu'on eut affaire dans ce cas à de l'urémie, complication du reste assez rare dans le cours du diabète, mais qui cependant paraît avoir été observée déjà par Campiez, Clark et Colin.

On pourrait être porté à penser que ces deux maladies, diabète et néphrite parenchymateuse, ne sont que l'expression morbide d'un même état diathésique, tel que la goutte, et l'on aurait quelque droit à admettre cette opinion, lorsqu'on voit le diabète s'atténuer avec l'apparition de cette néphrite, lorsqu'on considère que bon nombre de nos malades sont goutteux et accusent chez leurs ascendants ou chez leurs collatéraux des manifestations goutteuses. Mais nous croyons qu'il est plus rationnel de regarder la néphrite parenchymateuse comme la conséquence d'une irritation des tubuli rénaux par la présence du sucre contenu dans l'urine, et nous pensons qu'elle est la conséquence du diabète au même titre que l'eczéma, que l'anthrax, que l'endocardite,

que la pnoumonic. Elle a même plus de raison d'apparaître que l'une quelconque de ces complications, puisqu'elle est la la conséquence, comme toutes ces complications, de l'irritation produite sur les tissus du rein par le sucre contenu dans le sang, et puisqu'elle peut également naître de l'irritation directe des tubuli par le sucre que l'urine charrie en plus ou moins grande abondance.

Nous venons de voirque la néphrite parenchymateuse peut apparaître dans le cours du diabète et que son apparition ne semble pas due à une simple coïncidence. Le diabète peut affecter d'autres rapports avec la néphrite et se montrer dans le cours d'une néphrite interstitielle, ainsi qu'il ressort de notre observation 37.

Il existait chez cette malade une néphrite interstitielle datant de plusieurs mois lorsqu'apparut le sucre.

Urée

Sucre

Densité.

par lilre.

Albumine.

par litre.

Centim. cubes.

Traces.

matin

soir..

Traces.

matin

Traces.

soir..

matin

Traces.

soir. .

matin

soir. .

matin

Traces.

soir. .

déc

matin

Traces.

soir. .

Morte avec des accidents d'acétonémie.