Lecorché. De l'amblyopie diabétique. {Gai. hebd

MANIFESTATIONS SYMl'TOMATIQUES DU DIAUÈTE. 241

goût, sont encore plus rares; nous n'avons noté que deux fois les perversions de ces sens (Obs. 39,40).

Dans d'autres cas, c'estla sensibilité tactile qui est atteinte. Les malades de nos observations 78 et 79 ne sentaient qu'imparfaitement les objets qu'elles prenaient à la main. Elles avaient de la peine à saisir les petits objets, une épingle, une plume. En cousant, l'une d'elles laissait échapper son aiguille qu'elle ne sentait plus. Lorsqu'elle ne regardait pas l'objet qu'elle tenait, elle le laissait presque toujours tomber. Chez ces malades, la sensibilité était très émoussée aux membres supérieurs; on constatait à l'aide du compas de VYeber que l'écart était le double de ce qu'il est à l'état sain.

Voici d'ailleurs les chiffres précis que nous avons notés dans l'exploration comparée des deux côtés du corps avec le compas, chiffres qui permettent de se rendre compte du degré de l'anesthésie.

Écart du compas deWeber pour donner lieu à la sensation des deux pointes.

Côté droit. Côté gauche.

Paume de la main 1 centim. 1/2 ceiilim.

Face palmaire des doigts 1 -1/2

Face dorsale de la main 2 — 1 3/4

Côté droit. Côté gauche.

Face palmaire de la main 1 centim. 1 centim.

Face palmaire des doigts 1/2 1/2

Face interne de l'avani-bras 2 — 2 1/2

Face dorsale du pied 2 3

Jambe, quart inférieur 5 — i

Jambe, trois quarts supérieurs 7 — 7

Dans une deuxième exploration, faite quelques semaines plus tard, on obtenait les résultats suivants :

Face dorsale de la main 3 centim. 3 ccnlim.

Face palmaire de la main 1 -j

Face palmaire des doigts 1/2 •1/2

Face dorsale de l'avant-bras 5 — l/.i 5 — 1/4.

Face palmaire de l'avant-bras 3 — 4 —

LECORCIIÉ. — Diabète. , lg

Au lieu d'anesthésie, on peut observer de l'hyperesthésie cutanée. Les malades se plaignent de fourmillements, de picotements, et surtout de démangeaisons. Les démangeaisons sontparfois généralisées, comme dans notre observation li. Mais le plus souvent elles se localisent à certaines parties du corps et de préférence aux organes génitaux. Elles s'exaspèrent par crise, surtout la nuit, sous l'influence de la chaleur des draps. Ce prurit génital peut avoir pour conséquence une véritable excitation génésique des plus pénibles et des plus tenaces. Une de nos malades s'en montrait absolument scandalisée. Disons ici que nous n'avons pas remarqué chez la femme cette anaphrodisie si commune chez les malades de l'autre sexe.

L'hyperesthésie peut être limitée à d'autres régions, à la cuisse, au bras, au sein; signalons chez une de nos malades l'hyperesthésie du cuir chevelu qui s'accompagnait de vertiges. La peau hyperesthésiée en un point peut être anesthésiée en d'autres. Chez la même malade nous avons noté l'hyperesthésie du cuir chevelu et l'anesthésie des doigts; il existait en même temps des arthralgies du membre supérieur gauche.

L'exaspération de la sensibilité peut être en effet plus profonde et occuper les articulations, se traduisant par des sensations de compression, de serrement, d'élancement. Certaines de nos malades se plaignaient d'avoir le.s poignets comme cerclés de fer, les pieds comme serrés dans des étaux. Ces arthralgies, qui portent sur les jointures de l'épaule, du poignet, des pieds, des mains, sur le talon, ont pu faire croire à des complications rhumatismales du diabète (Obs. 22, 25, 30, 39, 53).

Un autre trouble de la sensibilité générale qui nous a particulièrement frappé et qui est presque caractéristique du diabète, c'est une sensation de fatigue et de courbature

qui se localise surtout aux cuisses.àl'union du tiers inférieur et des deux tiers supérieurs. Cette sensation de courbature a ceci de particulier qu'elle est constante, plus prononcée, peut-être, le matin au lever qu'au coucher. Elle paraît très distincte de la sensation de courbature due à la fatigue, et qui cesse avec le repos. La courbature diabétique ne disparaît point avec le repos; elle peut même être assez marquée pour troubler le sommeil; elle ne s'aggrave nullement par l'exercice qui semble, au contraire, la dissiper. Elle traduit assez bien les oscillations que présente la glycosurie, s'aggravant lorsque l'élimination du sucre augmente, s'atténuant, au contraire, lorsqu'elle diminue. Le bromure en diminue parfois l'intensité; mais comme ce médicament agit en même temps sur la glycosurie, il est probable que c'est en faisant baisser la glycosurie qu'il a prise sur la courbature.

La céphalalgie a été fréquemment observée chez nos malades sous les formes les plus diverses. Tantôtles malades accusent une sensation de pesanteur au niveau de la région postérieure ou antérieure de la tête, il leur semble qu'elles ont comme du plomb sur les yeux(Obs. 5). Tantôt il s'agit de véritable migraine s'accompagnant de vomissements (Obs. 39), cédant avec la diminution de la glycosurie (Obs. 31 , 38). Parfois cette migraine revêt le caractère de la migraine ophtalmique (Obs. 82, 61); dans d'autres cas, il n'y a qu'une simple pesanteur de tête (Obs. 33). Enfin une des formes les plus communes de la céphalalgie diabétique est la céphalalgie occipitale avec douleur locaUséeà la nuque (Obs. 45, 56, 59, 72).

Mais c'est le plus souvent sous forme de névralgies que se traduisent les troubles de la sensibilité générale.

Ces névralgies diabétiques ont été étudiées par différents auteurs, Loeb*, Buzzard, Schmitz, Tischemacher, Berger,

1. Loeb, Deutsche Arch. f. klin. Meil., 1880. — Buzzard, The Lancel 188'» p. 302. — Schmitz, Deutsche med. Wochens., 1882. — Tischeiiiaclier, Deutsche

■2** DU DIABÈTE SUCnÉ CHIiZ U FEMME.

Drasche, VVorms; elles affectent le sciatique, le crural, les nerfs intercostaux, frontal, occipital, cervico-occipital; elles n'ont que peu de rapports avec l'intensité delà glycosurie.

Ce qui les caractérise, suivant Berger, c'est :

1° Leur spontanéité ;

2° Leur localisation à quelques branches terminales du sciatique, le sural et le plantaire;

3° Leur tendance à la bilatéralité;

4° Leur violence, la longue durée des paroxysmes rappelant tout à fait les névralgies dues à des lésions de la moelle ;

5" L'apparition rapide de troubles vaso-moteurs dans la zone des nerfs affectés ;

6° Leur résistance à tout traitement ordinaire, leur amélioration par le traitement anti-diabétique.

Cinq fois nous avons constaté l'existence de la sciatique (Obs. 9, 11,38, 39, 61). Elle accompagne, précède ou suit l'apparition d'autres névralgies, telles que des névralgies dentaires (Obs. 9), des névralgies intercostales (Obs. 11), la gastralgie (Obs. 38), la migraine (Obs. 38, 39).

C'est le plus souvent à gauche qu'elle s'est manifestée chez les malades que nous avons observées. Nous n'avons constaté qu'une fois (Obs. 35) la sciatique double, symétrique, indiquée parWorms et Drasche.

Chez cette dernière malade, la sciatique reparut à plusieures reprises et chaque fois son retour coïncida avec une recrudescence delà glycosurie.

La gastralgie ne nous a pas semblé moins fréquente. Nous l'avons rencontrée six fois (Obs. 11, Ti, 38, 52, 54, 55). Comme la sciatique, elle annonce parfois la recrudescence de la glycosurie et cesse lorsque celle-ci diminue ou disparaît (Obs. 38). Comme elle aussi, elle accompagne, précède ou suit

med. U'oc/ie>!«., 1883. —Berger, Breslauer drUl. Zeitsch. , 188-2. — Drasche, Wien. med. Wocliens., 1882. — Worms, Bull. acad. méd., 1882.

d'autres névralgies, telles que les névralgies intercostales (Obs. M), la névralgie faciale (Obs.55). Elle provoque souvent des vomissements (Obs. 27, 39).

Parmi les autres névralgies qu'il nous a été donné d'observer chez la femme diabétique, nous citerons encore la névralgie faciale (Obs. 55, 70), des névralgies dentaires (Obs. 9), oculaires (Obs. 82), des coliques utérines (Obs. 34), la névralgie de l'ovaire (Obs. 38).

Ces troubles si variés de la sensibilité coexistent fréquemment chez le même sujet. Il n'est pas rare d'observer chez la môme malade, à des intervalles plus ou moins rapprochés, de la sciatique, des névralgies intercostales, de la gastralgie (Obs. 11); ailleurs, de la migraine, des douleurs articulaires des mains, des coliques néphrétiques (Obs. 23); ailleurs encore de la migraine, une sciatique, de la gastralgie, des crises de névralgie de l'ovaire (Obs. 38). Ce qui démontre bien que la cause de ces hyperesthésies de siège si différent est de même nature, c'est qu'on les voit souvent alterner ensemble, c'est qu'on les voit se modifier, diminuer d'intensité et disparaître lorsqu'on est arrive, à l'aide d'une médication appropriée, à faire baisser le sucre éliminé par les urines. Elles résistent le plus souvent à toute autre médication.

2° Troubles moteurs. — La motilité paraît moins souvent atteinte, chez les diabétiques, que la sensibilité. Lasègue et Charcot ont signalé cependant un certain nombre de cas de diabète où se sont produits des troubles paralytiques qui ne paraissaient pas liés à des lésions profondes du système nerveux. Ces paralysies ont pour caractère d'être passagères, incomplètes et limitées; elles occupent le plus souvent un membre ou un groupe de muscles, parfois même un muscle isolé; en général elles sont associées à divers troubles sensitifs, anesthésie ou hyperesthésic. Nous devons dire qu'au-

cune de nos malades ne nous a présenté de phénomènes de ce genre. Ce que nous avons observé assez souvent, c'est une sorte d'atonie musculaire, surtout sensible vers les extrémités inférieures, et qui rend la marche difficile, sinon impossible. Cette parésie, qui semble liée à la présence dans le sang d'une quantité excessive de sucre, augmente par la marche et cède à la médication alcaline. Chez notre malade de l'observation 47, ce sentiment de faiblesse paraissait limité à l'un des côtés. Chez une autre (Obs. 97), il y avait parésie du bras gauche ; mais nous sommes porté à croire que dans ce cas il existait un commencement de ramollissement cérébral.

Jl n'est pas rare d'observer aux stations thermales des malades qui, à leur arrivée, ne pouvaient se tenir sur leurs jambes, ou dont la force baissait rapidement, par suite de mouvements exagérés, et qui au bout d'un temps même restreint, alors que la glycosurie avait baissé, pouvaient se livrer à l'exercice de la promenade. Dans ces cas, on ne peut attribuer l'amélioration à la reconstitution de l'individu, puisque souvent l'embonpoint n'avait pas reparu. Il resterait à se demander si c'est en agissant sur le muscle ou sur le système nerveux que le sucre arrive à produire ces effets de parésie, mais nous avouons qu'il est encore actuellement impossible de se prononcer sur cette question.

Quelques malades se plaignent de crampes limitées au membre supérieur. Dans un cas nous avons observé des troubles de motilité qu'il nous paraît intéressant de signaler, bien que nous ne soyons pas convaincu de leur nature diabétique. Nous voulons parler des phénomènes que nous avons observés chez une femme de quatre-vingts ans (Obs. 49). Cette femme, qui rendait chaque jour 2 litres d'urine contenant 50 grammes de sucre par litre, fut prise tout à coup de crampes tétaniques des avant-bras et des jambes. Ces

crampes se manifestaient par crises qui se répétaient quinze à vingt fois par jour; chaque crise durait à peine trente secondes. Elles s'accompagnaient de douleurs assez vives. Le moindre mouvement suffisait pour en provoquer le retour. Il n'y avait pas trace de paralysie dans l'intervalle ; l'intelligence était intacte; la sensibilité parfaite. L'apparition de ces crises avait coïncidé avec une augmentation du chiffre du sucre éliminé par les urines. Elles se dissipèrent avec l'abaissement de la glycosurie.

S" Troubles intellecluels. — L'intelligence peut être plus ou moins compromise. Deux fois nous avons observé la crainte de la mort passée à l'état d'idée fixe (Obs. 10, 57). Une de nos malades (Obs. 51) ne pouvait rester seule sans éprouver un violent désir de se jeter par la fenêtre de son appartement ou d'un wagon. Elle en était effrayée et craignait de ne pouvoir résister à cette impulsion. Deux autres (Obs. 43, 78) furent atteintes de délire de persécution avec hallucinations. Chez la malade de notre observation AS, il se manifesta à plusieurs reprises avec des retours de lucidité ; chez la malade de notre observation 78 il précéda de très peu l'issue fatale, et la malade mourut délirante. Bien qu'on puisse toujours chez une diabétique soupçonner dans ces cas l'existence d'une intoxication alcoolique, nous ne croyons pas que l'éthylisme fût enjeu dans les deux cas que nous rapportons; du reste, il n'y avait ici aucun autre symptôme d'alcoolisme.

Un rien agite ces malades, la moindre émotion les bouleverse. Elles ne peuvent supporter un bruit inattendu sans en éprouver une sensation désagréable.

Le vertige s'observe souvent chez les femmes diabétiques (Obs. 11, 20, 24, U, 53, 55, 57, 79). 11 est tantôt objectif comme chez la malade de notre observation 44, et tantôt à la fois objectif et subjectif. Il peut, dans certains cas, en-

traîner la chute de la malade (Obs. 55) ; il ne s'accompagne qu'exceptionnellement de céphalalgie, ce qui le distingue du vertige symptomatique d'une lésion cérébrale en voie d'évolation. Il apparal dans des cas où l'anémie n'est point assez prononcée pour qu'on puisse lui attribuer les accidents vertigineux, et chez des malades qui bien souvent ne présentent pas de troubles gastriques. Tout porte donc à croire qu'il peut exister un vertige de nature diabétique.

Nous avons observé un cas d'aphasie qui dura quinze jours et qui s'accompagna de céphalalgie. Cette aphasie se déclara chez une malade âgée de quarante-huit ans (Obs. 4-9) assez fortement diabétique, rendant'iTOO centimètres cubesd'urine avec 40 grammes de sucre par litre. Tout en relatantce fait, nous nous demandons s'il s'agit bien réellement d'un trouble essentiellement dynamique et de provenance diabétique. Ce qui nous porte à émettre ce doute, c'est que, chez cette malade, survint une hémorragie rétinienne, et que, d'autre part, le diabète de cette femme s'était compliqué d'albuminurie. Elle rendait 2s'",35 d'albumine par litre, lorsque survint l'aphasie; de sorte qu'on est presque aussi bien en droit de faire de cette aphasie le symptôme d'une lésion cérébrale ou rénale qu'une manifestation diabétique.

L'insomnie n'est pas rare. Elle est souvent pour ainsi dire toute mécanique et due au besoin fréquent d'uriner. Mais, dans d'autres cas, elle se produit spontanément et paraît liée à un trouble nerveux (Obs. 72). Il est parfois difficile delà fsiiire disparaître. C'est d'autres fois la somnolence qui fatigue les malades comme dans nos observations 11, 42,72. Cette somnolence persistante, invincible, n'existe parfois que le jour. Elle devient alors une cause d'insomnie, comme chez la malade de notre observation 11. Il existe assez fréquemment des cauchemars.

Le caractère est souvent modifié; c'est de la tristesse qu'on

remarque chez les malades, de l'irritation (Obs. 19, 20), une sensibilité exagérée.

La fréquence des troubles cérébraux et intellectuels trouve son explication dans les antécédents héréditaires nerveux qu'on relève habituellement chez les diabétiques. La malade de notre observation 17 avait eu un frère épileptique, elle avait été elle même atteinte d'épilepsie dans son enfance. Une autre (Obs. 47) avait deux de ses neveux aliénés, elle avait été elle-même frappée d'aliénation quelques années avant l'apparition de son diabète, et l'on avait été obligé de la mettre dans une maison de santé; il en avait été de même dans l'observation 98. La malade de notre observation 78 avait un frère aliéné.

B. Manifeslatiomt nerveuses indirectes. — Nous rangeons sous ce titre les phénomènes nerveux qui se rattachent à des lésions matérielles évidentes du système central. Ces lésions ne sont pas absolument rares chez les diabétiques. Nous avons déjà indiqué les altérations signalées par Dickinson et les conclusions exagérées et erronnées que cet auteur a cru pouvoir tirer de ses recherches au sujet de la palhogénie du diabète. En dehors de ces faits, il existe des cas assez nombreux de ramollissement et d'hémorragie cérébrale coexistant avec un diabète indiscutable, et d'après les observations de Seegen, de Gilles, de Golden, de Richardson, de Griesinger, il semblerait que le diabète puisse être la conséquence de ces lésions. Une pareille conséquence doit être tenue pour exceptionnelle. Bien que Ollivier ait cqn^ii(|â la fréquence de la glycosurie à la suite des hémorragies cérébrales, cette glycosurie a toujours été passagère. Nous pouvons même dire que cette variété de glycosurie nous a semblé moins commune qu'à Ollivier ; car, bien que nous ayons souvent recherché le sucre dans l'urine des sujets frappés d'hémorragie cérébrale, nous n'avons que rarement

constaté l'existence de la glycosurie dans ces conditions.

Chez la femme comme chez l'homme, les phénomènes cérébraux qui coexistent avec la présence du sucre dans l'urine nous paraissent plutôt un effet qu'une cause du diabète. La plupart des faits cités par Leudet, par Libert doivent être interprétés dans ce sens. Lorsqu'on analyse leurs observations, on arrive facilement à se convaincre que des symptômes d'un diabète indiscutable préexistaient aux manifestations nerveuses. Ainsi, dans le premier fait de Leudet, il s'agit d'une femme de trente-deux ans, qui, avant l'apparition des accidents cérébraux, avait présenté des troubles de la vue accompagnés d'une polydipsie telle qu'elle absorbait de 6 à 8 litres de boisson par jour. Demême, on ne pourrait que difficilement faire du cinquième fait de Libert un cas de diabète symptomatique de lésion cérébrale; la malade, en effet, âgée de cinquante et un ans, avait eu de nombreux furoncles, et l'on avait même constaté la présence du sucre dans ses urines antérieurement à l'éclosion des troubles nerveux.

Les manifestations symptomatiques de lésions matérielles tantôt se développent progressivement, tantôt apparaissent brusquement. Dans le premier cas, elles sont souvent précédées de la plupart des phénomènes que nous avons signalés comme manifestations directes du diabète et qui attestent évidemment la mauvaise nutrition des diverses régions de l'encéphale, changement de caractère, tristesse, irritabilité, insomnie, cauchemars, vertiges, céphalalgie. Aussi est on en (Ji*oit*de redouter quelque accident grave quand on voit persister d'une manière anormale ces différents troubles névropathiques.

Dans d'autres cas, les symptômes éclatent subitement sous forme d'ictus apoplectique ou d'attaque convulsive, suivis de paralysie intéressant le plus souvent toute une moitié du corps. Ces manifestations, toujours fort graves, peuvent ne

pas mettre immédiatement la vie de la malade en danger. Elles peuvent s'amender graduellement; mais, d'ordinaire elles ne disparaissent qu'incomplètement, se reproduisent facilement et entraînent tôt ou tard une terminaison fatale. Parfois la mort survient à la première attaque, en quatre ou cinq heures. Il n'est pas douteux qu'il ne s'agisse dans ces cas de lésions vasculaires, analogues à celles qui se produisent dans la rétine, donnant lieu à des épanchements sanguins dans les masses nerveuses ou dans les enveloppes de l'encéphale. Seegen signale quatre cas d'hémorragie céréhrale ou méningée, rapidement suivie de coma et de mort. Bien d'autres auteurs, Nicolas, Bouchut, Redon, Rossbach ont rapporté des observations semblables. Pour nous, si nous avons rencontré dans le cours du diabète chez l'homme des cas analogues à ceux de Seegen, c'est-à-dire des cas de pachyméningite ou d'hémorrhagie méningée avec convulsions suivies de coma, nous n'avons observé chez la femme que des cas de ramollissement (Obs. 20, 21, 90, 97) et d'hémorragie cérébrale (Obs. 18, 63).

Chez la première de nos malades atteinte de ramollissement on ne constatait encore que de la perte de la mémoire, des vertiges, une faiblesse extrême des jambes qui lui rendait la marche difficile et presque impossible.

Chez la deuxième, les symptômes étaient plus prononcés; outre les vertiges et la perte de mémoire, il y avait une sensiblerie maladive qui la portait à pleurer sans raison, et une parésie marquée, d'abord du bras gauche, puis de la jambe du même côté.

Chez notre troisième malade, un an environ avant la mort, on constata un trouble des plus marqués de son intellect. Cette femme, d'une intelligence supérieure, avait perdu non seulement la mémoire des noms, mais encore celle des lieux. Elle ne pouvait s'aventurer dans sa petite ville natale. Elle ne

retrouvait plus le chemin pour rentrer à son logis, s'égarait à sa porte; elle ne se retrouvait même plus dans l'intérieur de sa maison. Ainsi allant au cabinet elle ne savait plus rentrer dans sa chambre à coucher. Sa démarche était en outre vacillante. Elle tomba dans un état comateux qui, au bout de vingt-quatre heures, se termina par la mort. Ces malades, bien que n'étant déjà plus jeunes, n'avaient point encore atteint l'âge où se manifeste d'ordinaire le ramollissement. La plus âgée (Obs. 21) n'avait que soixante ans. Aussi, a-t-on quelque droit de considérer dans ce cas le ramollissement comme le lait du diabète. Le diabète dont elles étaient affectées était du reste assez prononcé ; elles ne rendaient pas moins de 120 à i50 grammes en moyenne de sucre par jour. Il n'avait pu être qu'assez médiocrement modifié par le traitement. Dans l'observation 20, la glycosurie avait cependant à peu près disparu sous l'influence des eaux de Contrexéville, mais elle n'avait pas tardé à reparaître avec plus d'intensité.

Quant à nos deux faits d'hémorragie cérébrale, ils se produisirent dans les conditions suivantes. L'une de nos malades (Obs. 18) était diabétique depuis trois à quatre ans quand elle fut frappée brusquement d'une paralysie de tout le côté gauche du corps. La paralysie se dissipa assez rapidement, et la malade, tout en restant diabétique, put vivre encore huit ans avec toute l'intégrité de son intelligence. Cette femme, écrivain distingué, continua à produire avec autant de succès qu'avant son attaque. Elle succomba aux atteintes d'un érysipèle qui l'emporta en quelques jours. Chez notre deuxième malade (Obs. 63), une première attaque fut suivie d'une hémiplégie qui s'amenda et guérit aussi à peu près complètement. Mais elle succomba quatre ans après à une nouvelle hémorragie.