III. — TRAITEMENT H Y DUO- MINÉRAL

Les eaux minérales dont nos diabétiques ont fait usage sont : en France, les eaux de Vichy, de Vais, de Royat, de la Bourboule, de Fougues, de Gontrexeville, de Vitlel, de Capvern, de Courbonne-les-Bains, de Néris, de Forges; à l'étranger, de Carlsbad , de Marienbad, en Autriche; de Neunahr, de Bilin, d'Ems, de Ilombourg en Allemagne; de Saint-Moritz en Suisse; de Spa en Belgique. En nous basant sur les résultats que nous avons été à même de constater, nous pouvons dire que, données à propos, elles peuvent être utilement conseillées.

Les eaux susceptibles d'être utilisées dans le traitement du diabète peuvent, en raison de leur mode d'action sur l'économie, être divisées en deux groupes très distincts. Dans le premier groupe se trouvent les eaux enrayant le travail de dissociation organique. Elles sont les unes à base de soude, les autres à base de chaux. Ce sont les bicarbonatées sodiques fortes de Vichy, de Vais; les bicarbonatées sodiques faibles de Royat et de la Bourboule, de Neunahr, de Bilin, d'Ems, de Wildungen, les sulfatées sodiques magnésiennes de Carlsbad, de Marienbad.

Les bicarbonatées ou sulfatées calcaires sont celles de Pougucs, de Contrexeville, de Viltel.

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Le deuxième groupe comprend les eaux qui activent ou augmentent le travail de dissociation. Elles sont chlorurées sodiques ou ferrugineuses. Ce sont les eaux de Hombourg, de Kissingen, de Forges, de Spa, de Saint-Moritz, de Franzensbad.

La réputation des eaux alcalines dans le traitement du diabète n'est plus à faire. Leur valeur médicale a été consacrée par les travaux de tous les médecins qui se sont occupés du diabète.

Les effets thérapeutiques de ces eaux rappellent en tous points ceux que nous regardons comme caractéristiques des médicaments antidiabétiques complets.

Lorsqu'on les prescrit avec discernement dans les cas qui réclament leur intervention; lorsque cette intervention est en tout point légitimée par l'intensité et l'âge du diabète, par la vigueur de l'individu, par l'état de ses différents organes, on voit rapidement se produire, sous leur influence, une diminution et même une disparition de la glycosurie, une diminution de la polyurie, en même temps qu'on constate un arrêt de l'amaigrissement, parfois un retour à un état d'embonpoint relatif et enfin un retrait du foie. Ce retrait du foie, en rapport avec l'amélioration des différents symptômes du diabète, est d'autant plus prononcé que l'amélioration est plus tranchée. On peut, pour ainsi dire, dans la généralité des cas, mesurer l'action de la cure thermale au retrait plus ou moins rapide du foie, qui finit par ne plus dépasser le rebord des fausses côtes, alors qu'avant l'usage des eaux, la matité hépatique se sentait à trois ou quatre travers de doigt au-dessous.

Les résultats que donne l'usage des eaux alcalines sont plus ou moins complets et plus ou moins durables.

Tous les médecins ont constaté, et bon nombre de nos malades en fournissent des exemples, que fréquemment, à la

suite d'une saison faite à l'une de ces eaux, toute trace de sucre a disparu, qu'il n'existe plus de polyurie, alors qu'avant la cure thermale l'urine contenait parfois 50, 60, 80 grammes de sucre par litre et que la quantité d'urine rendue variait do trois à cinq ou six litres par jour.

L'amélioration n'est point, il est vrai, toujours persistante, et les cas de guérison absolue, il faut bien l'avouer, sont rares. Au bout d'un temps plus ou moins long, on voit reparaître tous les symptômes du diabète, le plus souvent, il est vrai, atténués. 11 est d'habitude nécessaire, pour obtenir des résultats plus complets, de faire l'année suivante une cure nouvelle, soit la même station, soit à une autre station quand l'état du malade le réclame. Car il faut bien se pénétrer de cette idée que, tout en restant diabétique, le malade peut, l'année suivante, neplus être apte à bénélicier de la même eau. Les forces de résistance peuvent avoir changé; il peut être survenu des complications qui réclament un choix différent. C'est au médecin qu'il appartient de se prononcer sur l'opportunité qu'il y a de se rendre à une autre station.

En continuant aveuglément l'usage de la même eau, on s'expose à n'en pas retirer le même bénéfice que la première fois; c'est-à-dire que la glycosurie n'est qu'atténuée; que d'autres fois elle augmente, ou, ce qui est plus grave encore, on voit surgir des complications souvent sérieuses. Il nous est arrivé maintes fois de constater, chez des malades qui n'avaient pas cru devoir s'entourer de ces précautions, l'existence de localisations cérébrales ou pulmonaires, qui ne reconnaissaient pas d'autre cause que l'usage intempestif d'eaux minérales.

De toutes les complications que peut provoquer le traitement hydro-minéral lorsqu'on l'emploie d'une façon intempestive, lorsqu'on conseille des eaux trop fortes, qui ne sont

point en rapport avec la résistance vitale de l'individu, la plus redoutable, celle qui se montre le plus rapidement, c'est l'ancmie. Ces eaux n'agissent en effet contre le diabète qu'à la manière des médicaments alcalins. Comme ces sels, elles ont pour propriété de diminuer la puissance de dissociation des cellules hépatiques qui président à la transformation des matières féculentes en glycogène. Si l'action des eaux devient trop énergique, si les eaux sont trop fortes, elles ne se borneront pas à agir sur les cellules hépatiques; elles agiront bientôt sur les cellules organiques qui commandent à la dissociation des substances ternaires et quaternaires, elles ralentiront le travail de nutrition de l'économie toute entière, et fatalement, elles provoqueront dans un avenir plus ou moins rapproché l'apparition de l'anémie; loin de s'opposer à l'amaigrissement, elles en favoriseront le développement, et par suite hâteront l'apparition des complications. Si, en effet, au début du diabète, l'économie peut supporter sans inconvénient et même avec avantage l'action restrictive que les alcalins opposent à la puissance de dissociation des cellules organiques, quand ces dissociations sont exagérées^ ainsi que l'atteste le chiffre élevé de l'urée, il n'en est plus de même à une époque avancée du diabète, alors que par le fait seul de l'action prolongée de la maladie et des pertes qu'elle entraîne, cette puissance de dissociation a baissé, et que le chiffre de l'urée est tombé parfois au-dessous de la normale. C'est alors que devient dangereuse l'action restrictive des alcalins, qui ne peut qu'augmenter l'atonie des cellules organiques. De là tous les dangers dont nous venons déparier: l'augmentation possible delà glycosurie, l'anémie et toutes ses complications.

Nous avons été à même d'observer tout récemment (août 1-885) deux faits qui viennent à l'appui de ceux que déjà nous avons signalés dans le cours de ce travail et qui

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serviront à l'aire ressortir la valeur de noire assertion relative au mode d'action des alcalins.

Dans l'un de ces fi\its, il s'agit d'une Icmme de quarante ans, atteinte d'un diabète ancien, mais peu intense. Le chiffre du sucre n'a jamais dépassé 30 grammes par litre avec 3000 ce. d'urine par vingt-quatre heures. Malgré le peu d'intensité de son diabète, cette malade est profondément débilitée et très amaigrie. Soignée chez elle, elle avait vu le sucre tomber à 19 grammes par litre. Elle se décida à se rendre à Vichy; mais sous l'influence de ces eaux, la glycosurie augmenta, le chiffre du sucre s'éleva à 35, 40 grammes par litre.

Sa faiblesse devint plus prononcée. Elle se hâta de quitter Yichy, et quand nous la vîmes, nous constatâmes que la quantité d'urée était insignifiante, que le chiffre était au-dessous de la normale, que sa respiration était gênée. Cette malade exhalait une forte odeur d'acétone, l'urine en renfermait des traces et tout pouvait faire craindre le développement de l'acétonémie aiguë.

Notre autre malade est une femme de soixante et un ans, dont le diabète remonte à plusieurs années. Il y a trois ans,^ elle se rendit à Vichy avec 60 grammes de sucre par litre. A son départ de Vichy, l'urine n'en contenait plus trace. Au bout de quelques mois, réapparition du sucre, occasionnée peut-être par des chagrins, retour à Vichy. L'urine contenait encore 60 grammes de sucre. Elle subitun traitement analogue à celui de l'année précédente; mais le sucre ne disparut pas complètement; elle quitta Vichy (1884) avec 40 grammes de sucre par litre. Cette année (1885), elle se disposait à retourner à Vichy, nous l'en détourucàmes, bien que l'urine contînt encore d'assez grandes quantités de sucre; mais la densité de l'urine était faible, le chiffre de l'urée n'était que de 7 grammes par litre avec 3 litres d'urine par

vingl-quatrc heures. Tout dénotait chez elle une profonde anémie. Elle était pâle, amaigrie, se fatiguant au moindre mouvement. Elle présentait des symptômes évidents d'anémie cérébrale (vertiges, étourdissements...). Nous l'avons dissuadée de sa cure d'eau, convaincu que les eaux de Vichy n'auraient pu qu'aggraver sa glycosurie, comme dans le cas précédent, et provoquer l'apparition d'accidents cachectiques ou de complications dont elle est menacée.

C'est seulement lorsque l'indication des eaux minérales alcalines est nettement formulée qu'on peut espérer la guérison d'un diabète par l'usage de ce traitement; mais on ne doit pas oublier que, pour obtenir cet heureux résultat, il faut se résigner à faire au moins deux ou trois cures successives, soit à la même station, soit à des stations similaires. Il faut bien se persuader d'autre part que les eaux minérales, lors même qu'elles ne conduisent pas à la guérison complète, amènent toujours, dans le cours de la maladie, un moment de répit plus ou moins accentué qui permet au diabétique de récupérer ses forces et par conséquent le met à même de résister avec plus d'avantage à des accidents toujours menaçants. N'auraient-elles enfin que l'avantage de débarrasser momentanément d'une façon plus ou moins complète le sang du sucre qu'il contient, qu'elles n'en seraient pas moins précieuses à conseiller, puisqu'elles préviennent ainsi ou plutôt retardent l'apparition de complications fâcheuses.

Toutefois les eaux alcalines qui toujours, lorsqu'elles sont judicieusement choisies, modifient heureusement le diabète, qui parfois le guérissent, ne sauraient en aucun cas en prévenir l'apparition. Bon nombre de nos observations sont à cet égard tout à fait significatives, puisque le diabète s'est manifesté chez quelques-unes de nos malades qui s'étaient rendues peu de temps avant à des stations thermales pour y subir un traitement alcalin que réclamaient des manifes-

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talions relevant de la diatlièse goiitleusc dont^lles étaient alleinles.

Bien qu'on doive tenir grand compte, pour le choix d'une eauminérale, de l'intensité de la glycosurie, ce n'est certainement pas le symptôme qui prime la situation et qui puisse fournir au clinicien la principale des indications thérapeutiques à remplir. Il est des cas de diabète caractérisés par une perte énorme de sucre et qui se trouveraient très mal d'un traitement par les eaux minérales fortes, telles que les eaux de Vichy, de Vais ou de Carlsbad. Il en est d'autres, au contraire, qui, bien que d'une intensité moins grande, seront avantageusement traités par ces mêmes eaux. Ce qu'il faut surtout consulter lorsqu'il s'agit du choix d'une eau minérale, c'est l'intensité de l'azoturie. L'azoturie pour nous est toujours en rapport avec la force du malade atteint de diabète. Aussi ne doit-on pas hésiter à prescrire les eaux alcalines fortes, lorsque le malade rend de grandes proportions d'urée, quelque soil durestele chiffre du sucre contenu dans les urines, il va de soi que l'indication sera encore plus nette quand l'azoturie s'accompagnera d'une glycosurie intense. Si donc on a affaire à un diabète caractérisé par une perte considérable de sucre et d'urée, on ordonnera Vichy, Vais ou Carlsbad; on fera de même si le diabète est léger, mais compliqué d'une azoturie excessive.

Dans tous les cas, au contraire, où l'azoturie est peu marquée, quelle que soit l'intensité de la glycosurie, il faudra se garder d'y avoir recours et se contenter de prescrire les bicarbonatées sodiques faibles, comme celles de Royat, de la Bourboule, d'Ems, ou de préférence les eaux bicarbonatées calcaires et les sulfatées calcaires. Conseiller dans ces conditions l'usage des eaux de Vichy, de Vais ou de Carlsbad serai| s'exposer à dépasser la mesure et à voir se produire différentes complications, et en particulier l'anémie.

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Or, l'azoturie n'existe guère avec un certain degré d'intensité qu'au début du diabète et chez les individus encore jeunes; on peut donc poser en principe que les diabètes de date récente, se montrant chez des individus jeunes, sont les seuls qui relèvent de ces eaux; que le diabète ancien, ou se montrant chez des sujets déjà avancés en âge, ne doit être traité que par les eaux bicarbonatées sodiques faibles ou par les eaux bicarbonatées ou sulfatées calcaires.

Cettedislinction capitale établie, il resterait àpréciser celles de ces eaux qui conviennent plus spécialement dans un cas que dans l'autre. Pour remplir cette indication, il faut s'aider des particularités que peut dans ces cas présenter le diabète. Ainsi le diabétique en état de supporter l'action des eaux sodiques fortes sera de préférence envoyé à Garlsbad, s'il présente des troubles dyspeptiques liés à un catarrhe gastrointestinal. Vichy et Vais seront au contraire préférables si ces troubles font défaut. S'agit-il au contraire de diabétiques qui ne sont justiciables que des eaux sodiques faibles ou des eaux calcaires, on conseillera la Bourboule et Ems lorsqu'il existe des symptômes bronchiques; Vittel et Gontrexeville lorsque le diabète est de nature goutteuse; Fougues lorsque le malade se plaint de troubles digestifs.

11 est enfin des cas de diabète pour le traitement desquels les eaux minérales alcalines, fortes ou faibles, sodiques ou calcaires, sont tout à fait contre-indiquées. Nous voulons parler des cas où il existe une anémie des plus manifestes, où l'amaigrissement est considérable; de ces cas où il existe une complication grave, thoracique, cérébrale ou cardiaque, de la gangrène. S'abstenir dans ces cas de prescrire l'usage des eaux minérales, quelle que soit l'intensité de la glycosurie, c'est observer la règle que nous avons posée plus haut ; car dans tous ces cas l'azoturie n'existe plus ou est à peine marquée.

Si les eaux minérales alcalines doivent èLrc ;ordonnécs à tout individu dont l'azoliirie cstprononccc, dontlaglycosurie présente avec l'ingestion des aliments des rapports plus ou moins intimes, c'est-à-dire à tout diabétique dont l'urine n'est le matin que peu ou pas chargée de sucre, on devra les proscrire d'une façon complète ou à peu près complète lorsqu'on ne constate plus qu'une azoturie assez faible, lorsque la glycosurie est permanente, ne présentant plus de maximum en rapport avec l'alimentation, lorsque l'urine du matin est à peu près aussi chargée de sucre que celle qui suit le repas, lorsque la sévérité du régime ne modifie que faiblement l'intensité de la glycosurie, lorsque l'urine du jour acquiert une densité presque égale ou supérieure à celle de la nuit.

Aces caractères, on reconnaîtra que la formation du giycogène hépatique est alimentée par les éléments constitutifs de l'économie, graisses, matières azotées, et que l'organisme fait du sucre à ses dépens. Aussi ne devra-t-on pas hésiter à bannir alors du traitement des médicaments aussi actifs que les eaux minérales alcalines, puisque tout en agissant heureusement sur le foie, ces eaux n'en ont pas moins une action funeste sur le reste de l'organisme dont elles ralentissent les échanges moléculaires déjà diminués ; elles favorisent ainsi le développement de cet épuisement qui résulte du travail exagéré et longtemps prolongé du foie, c'est-à-dire de l'hypersécrétion glycogénique.

Comme nous l'avons dit, c'est en les prescrivant à cette période du diabète qu'on les voit provoquer l'apparition de manifestations qui relèvent peut-être plus de la cachexie causée parle diabète que du diabète lui-même.

C'est à ce mode d'action des eaux alcalines, conseillées d'une façon intempestive, qu'il faut attribuer ces complications si diverses, thoraciques, cérébrales, gastro-intestinales

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qu'on voil survenir parfois dans le cours ou h la suite d'iino cure d'eau minérale.

Mais si les eaux alcalines ou calcaires sont conlre-indiquées à la période de cachexie, il en est d'autres qui, à ce moment, sont d'une utilité incontestable. Ce sont les eaux qui ont pour propriété d'augmenter le travail des dissociations, d'activer les échanges organiques, de stimuler toutes les forces vives de l'individu. Ce sont celles que nous avons réunies dans notre deuxième groupe, les chlorurées, les ferrugineuses et même les sulfureuses.

Les eaux chlorurées que nous avons le plus habituellement employées sont celles de Hombourg, de Kissingen, de Bourbonne; les eaux ferrugineuses sont celles de Forges, de Spa, de Saint-Moritz et de Fransenbad. Les eaux sulfureuses que nous avons eu l'occasion de prescrire avec avantage, plutôt contre certaines des manifestations du diabète que contre le diabète lui-même, sont celles des Pyrénées (Eaux-Bonnes, Cauterets), celles d'Enghien.

Lorsque l'état cachectique existe seul, nous conseillons Forges, Spa, Saint-Moritz.

Lorsque, avec cet état cachectique, il y a localisation gastrointestinale, nous prescrivons plus volontiers Kissengen et surtout Hombourg, qui possède des sources chlorurées légèrement ferrugineuses.

Dans certains cas de cachexie diabétique avec appréhension d'accidents pulmonaires, nous avons conseillé avec succès les eaux chlorurées de Baden, de Bourbonne-les-Bains. Dans des conditions analogues, nous avons aussi recours aux eaux sulfureuses des Pyrénées (Eaux-Bonnes, Cauterets). Elles nous ont parfois donné des résultats inespérés. Nous avons même en pareil cas prescrit Enghien avec avantage.

Il n'est pas rare de voir sous l'influence de ces eaux augmenter les forces du malade, diminuer l'intensité de la gly-

cosurie, s'amender les complications. C'est d'ordinaire l'appétit qui s'exagère d'abord, de là une nutrition plus active. Dienlôt le système musculaire participe du bénéfice de ces eaux, les forces du malade reparaissent, la sensation de courbature s'aiïaiblit. C'est au retour de l'action musculaire qu'est due en grande partie la diminution de la glycosurie. Les muscles constituent, ainsi que nous l'avons dit, un des agents les plus énergiques de la combustion du sucre. Lorsque la cachexie se développe, la fibre musculaire n'existe pour ainsi dire plus; son action est à peu près nulle. Qu'elle reprenne de son énergie sous l'influence du traitement hydrominéral, et l'on verra son action sur la combustion du sucre se traduire par une diminution de la glycosurie.