À. — DIAGNOSTIC DE L’ARYTHMIE COMPLETE DE TAUX ORDINAIRE

Cette arythmie banale, courante, peut être confondue :

ÏJ. — AVEC LES EXTRASYSTOLES.

Celles-ci peuvent revêtir différents aspects :

.a) Quand elles sont isolées, se présentant avec leurs manifestations caractéristiques de contractions antici-

pées, suivies de pauses compensatrices; quand, en dehors de leur production, le rythme fondamental est conservé avec des pulsations égales en force et en durée; quand, de plus, l’auscultation de la jugulaire permet de saisir facilement le rythme de galop, le diagnostic ne se pose pas.

b) Quand elles sont « en salves » il n’en est pas de même. Quand ces salves surviennent de façon capricieuse, sans ordre, et laissent à peine le temps de reconnaître des lambeaux de rythme tant soit peu régulier, le diagnostic différentiel peut être très délicat. Il faut alors par l’examen minutieux du cœur, surtout par les comparaisons maintes fois répétées entre l’auscultation cardiaque et la palpation du pouls, en s’aidant au besoin de l’oscillomètre, donner à chaque groupe d’arythmie ses caractères propres et faire jaillir de cette différenciation le diagnostic. On se basera :

1. Sur la fréquence des battements; sauf quelques exceptions, comme cela se voit au cours de la maladie de Basedow, l’arythmie extrasystolique garde une fréquence relativement faible. Nous n'avons relevé qu’un exemple de tachyarythmie extrasystolique (obs. n° 66), chez les malades que nous avons suivis dans le service de M. LAUBRY. :

2. Sur la différence de « pulsus deficiens >» dans les deux variétés d’arythmie. Dans l’arythmie complète, il y a ur plus grand nombre de pulsations qui ne parviennent pas à la périphérie et l’influence de l'effort, sauf daris

quelques cas, exagère ce déficit. Au contraire, la suractivité cardiaque imprimée à l’extrasystolie tend, la plupart du temps, à la faire disparaître.

Cette règle est sujette à exception, surtout lorsqu’intervient, dans l’arythmie complète, un traitement tonicardiaque, en particulier la digitale.

3. Sur le caractère des repos compensateurs. Dans l’extrasystolie, les salves irrégulières sont presque toujours suivies d’un repos compensateur, couronné par une pulsation forte. Dans l’arythmie complète, il n’y a aucun rapport entre l'énergie des pulsations et la longueur de la pause qui les précède. De plus, il est rare d'y rencontrer des périodes vraiment régulières, le fond du rythme gardant une parfaite instabilité.

4. Sur l’apparente régularité d'apparition des altérutions rythmiques qui est à peu près la règle dans l’extrasystolie, où l’on voit survenir les salves de façon périodique sans que ceci, répétons-le, s'applique à tous les cas. Au contraire, l’arythmie complète n’a aucune loi. Cependant, ce caractère devient très incertain dans les arythmies extrasystoliques désordonnées, par exemple dans les extrasystoles auriculaires qui n’ont pas de repos compensateur ; si elles surviennent en série, la confusion avec l’arythmie complète est à peu près fatale (LAUBRY et ROUTIER).

5. Sur l'existence de troubles fonctionnels. La plupart du temps, au début de leur apparition surtout, les extrasystoles donnent lieu à des signes subjectifs pénibies, qui s'opposent ainsi aux phénomènes assez vagues et silencieux, en général, de l'arythmie complète.

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6. Il est un signe enfin, qui montre à quel degré d’attention et de perspicacité est poursuivi dans le service de M. LAUBRY, la discrimination purement clinique des arythmies. Ce signe que, dans les cas difficiles, nous avons vu couronné de succès, est dû à M. WALSER, qui a bien voulu, pour nous, l’exposer, le commenter en détails

« Il consiste à rechercher, avec soin, dans dérèglement du rythme s’il existe des pauses qui ne soient pas précédées d'une contraction anticipée. Si de telles pauses peuvent être mises en évidence, le diagnostic d’arythmie complète est pratiquement certain. Leur recherche présente quelques difficultés. Elle nécessite que l’observateur enregistre en quelque sorte dans son Cerveau des lambeaux de rythme cardiaque, afin d’être toujours prêt, lorsqu'une pause survient, à connaître des caractères de la contraction précédente. Il faut un certain entraînement, une certaine patience aussi, car ces pauses peuvent se faire attendre, ou bien la rapidité de la tachyarythmie peut rendre leur apparition moins démonstrative. Quoiqu'il en soit, on peut aussi différencier aisément une aïythmie complète d’une extrasystolie aussi complexe qu’on voudra bien l’imaginer. Les causes d'erreur sont peu importantes et se montrent exceptionnellement.

« Une arythmie sinusale présente toujours une périodicité relative, différente du rythme déréglé de l’arythmie complète. Quand elle obéit aux mouvements respiratoires, son diagnostic s'impose. Quand elle en est indépendante, elle survient dans des conditions étiologiques spéciales, chez des sujets jeunes, neurotoniques,

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à prédominance vagale, au cœur généralement indemne, toutes conditions bien différentes de celles qui favorisent l’éclosion d’une arythmie complète.

« Les pauses sinusales s'observent au cours d’un rythme régulier ou presque régulier. Aussi, sans avoir une valeur absolue, la rencontre, au cours d’un rythme supposé d’arythmie complète, de pauses non précédées d’une contraction anticipée présente-t-elle un grand intérêt pratique et permet-elle un diagnostic rarement infirmé par l’électrocardiographie. »

Nous nous rendons compte, toutefois, combien ces différences dans les cas difficiles sont pleines de nuances. Elles le sont d'autant plus que souvent l’arythmie complète — nous en verrons plus tard la signification — se parsème d’extrasystoles, qu’ainsi il y a dans son décours des pauses compensatrices réelles qui peuvent prêter à confusion. Bien plus, sous l'influence de la thérapeutique digitalique, qui ralentit le rythme, on peut assister à une éclosion d’extrasystoles régulières. Dans deux cas, M. LAUBRY a vu un bigéminisme authentique prendre la place d’une arythmie complète dûment diagnostiquée. En pareille occurence, si l’on n’assiste pas à l’évolution, l’erreur est inévitable et ce n’est que l’électrocardiogramme qui révèle la nature du bigéménisme, et le fait apparaître comme une complication de lParythmie complète.

Ces réserves et ces difficultés ne doivent cependant pas faire apparaître comme vains les efforts sur lesquels nous avons cru devoir insister.