II. —— FORMES PAROXYSTIQUES

Tous les paroxysmes de palpitations peuvent être confondus avec des crises de tachyarythmie et ce n’est ni le début ni la fin de la crise, ni les signes fonctionnels qui permettront le diagnostic, mais l'examen du cœur.

a) La tachycärdie paroxystique sera éliminée de par le rythme fœtal qui la caractérise.

b) Pour les crises d’extrasystoles, la difficulté sera plus grande. Cependant, ces accès sont plus passagers et laissent dans leur intervalle des lambeaux de rythme régulier.

c) Un mot doit être réservé aux crises de flutter,. avec la même réserve, à savoir que ces crises sont les parentes trop proches de la tachyarythmie pour qu’on insiste sur leur diagnostic clinique. Ce sont là des constalations fines réservées à l’électrocardiographie.

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

Dans les chapitres précédents, l'identification clinique de l’arythmie complète, tout en donnant d’utiles renseignements, doit céder bien souvent la place aux méthodes graphiques. Malgré l'attention, la prudence qu’elle exige de la part du médecin, malgré l’analyse souvent subtile qu’elle parvient à faire du symptôme arythmique, il faut convenir que la clinique se trouve quelquefois en défaut. Mais si dans ce domaine elle perd beaucoup de ses droits, elle les retrouve au contraire au complet dans le diagnostic étiologique, elle règne Ià en souveraine maîtresse. On aura beau multiplier les moyens d'investigation graphique, pénétrer grâce à eux dans l'intimité de la physiologie pathologique des arythmies, en grouper des variétés rares et particulières, c'est à la clinique seule qu’il appartient d’en dire la cause. C’est non seulement par l’analyse de la forme d’arythmie, car chaque trouble du rythme peut varier avec l’une des causes en question, maïs encore et surtout à la faveur d’une enquête portant : sur les signes concomitants fonctionnels, physiques, généraux, qu’on pourra dire, d’une part, qu’elle est l’origine du trouble arythmique, et d’autre part quelle en sera l’évolution et quelle en est la signification véritable.

Appliquant ces données à l’arythmie complète, et la

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considérant, ainsi que nous le disons au début, comme une maladie de l'oreillette, nous interrogerons successivement chacune des parties constituantes de cette cavité cardiaque, à savoir : l’endocarde, le myocarde et le péricarde, sachant d’ailleurs que jamais l’une n’est exclusivement frappée, mais voulant procéder méthodiquement.

Ce n'est qu'après avoir éliminé toutes les affections locales capables d'entraîner les troubles auriculaires que nous nous rejetterons, en les discutant avec réserve, sur l'intervention du système neuro-végétatif extracardiaque. Mais auparavant, il est bon d'aborder cette révision avec quelques idées que nous avons entendu émettre de façon répétée dans le service de notre maître, M. LAUBRY.

1° Il faut toujours regarder l’arythmie complète comme résultat d’une altération anatomique de l'oreillette et ne penser aux troubles fonctionnels, que d'une façon prudente et incidente.

2° Parmi les affections capables de donner lieu à l’arythmie complète, deux sont particulièrement fréquentes : le rétrécissement mitral qui, on le sait, pour MM. LAUBRY et ROUTIER est considéré comme une endocardite auriculaire évolutive, et l’artério-sclérose sous toutes ses formes.

8° On n'oubliera pas, en portant le diagnostic de l’arythmie complète, l'expérience fondamentale de KRo-

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NECKER, qui réalise la fibrillation auriculaire par la ligature soit de la coronaire, soit de l’une de ses branches.

4° Il n’est pas d’endroit défini dans l'oreillette, dont l’arythmie complète soit l'expression lésionnelle, comme le font remarquer LAUBRY et ROUTIER. Les localisations, soit dans les parties supérieures du faisceau, soit au voisinage du nœud de KEITH et FLACK, soit à l’embouchure des veines caves, ne s'appuient sur aucune preuve réelle; la plupart du temps ces lésions existent

: s ( dans les cœurs asystoliques sans arythmie.

Ceci dit, de l’endocarde au péricarde, procédons, en insistant sur les caractères qui leur sont propres, à notre révision méthodique annoncée, des affections frappant l'oreillette.

A. — AFFECTIONS DE L'ENDOCARDE

ÏJ. — ENDOCARDITES INFECTIEUSES AIGUES.

Sous ce nom il faut comprendre, avant tout, celles qui sont dues au rhumatisme articulaire aigu. L’arythmie complète y est rare lors de la première poussée d’endocardite, laquelle se localise habituellement sur les valvules. Toutefois, on la signale sous forme d’accident transitoire, telle l’arythmie complète publiée par LAU- BRY et DOUMER. Dans ce câs, en dehors de la brièveté d'évolution de la maladie, le trouble du rythme n’est qu'un épiphénomène dont l’état général, l'affection en cause, en particulier le rhumatisme, signent l’étiologie.